心包疾病詳解

心包疾病

第1頁心包解剖心包是包裹心臟密閉液囊。內(nèi)層是漿膜為心包臟層，緊密粘附在心臟及冠狀血管表面上。外層是纖維膜為心包壁層，和胸骨、隔及大血管壁外膜層交融成牢靠連接物。腔內(nèi)有少許液體，約為20～30毫升。第2頁心包主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置避免大血管扭曲減少心臟活動時心臟與周圍組織間磨擦協(xié)調(diào)左、右心室功能互相作用維持心室正常順應(yīng)性，保護(hù)心臟不致過度擴(kuò)張減緩或避免鄰近器官感染向心臟擴(kuò)散心室射血產(chǎn)生心包腔內(nèi)負(fù)壓利于心房充盈第3頁心包疾病病因?qū)W分類感染性非特異性腫瘤（以轉(zhuǎn)移癌多見約80%）結(jié)締組織病代謝性疾病全身性疾病心臟損傷后綜合征（本身免疫反應(yīng)）急性心肌梗死后藥品反應(yīng)放射線照射創(chuàng)傷先天性第4頁心包疾病病因感染性病毒感染：埃可病毒、柯薩奇病毒B族、流感病毒、腮腺炎病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒等；細(xì)菌感染:包括結(jié)核真菌感染立克次體、螺旋體感染，如斑疹傷寒、Q熱；寄生蟲侵染，如阿米巴、囊尾蚴、絲蟲等藥品反應(yīng)性普魯卡因酰胺、苯妥因鈉、肼苯噠嗪等所致心包炎，及抗凝劑治療造成出血代謝性疾病心包炎尿毒癥性心包炎、膽固醇性心包炎、粘液性水腫、痛風(fēng)、糖尿病酮癥酸中毒心包炎第5頁心包疾病其他分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性和繼發(fā)性心包疾病據(jù)起病過程分為急性和慢性心包疾病根據(jù)主要病理體現(xiàn)分為纖維蛋白性心包炎、心包填塞和縮窄性心包炎按臨床體現(xiàn)分為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎第6頁急性心包炎

常見病因有非特異性、感染性、結(jié)締組織病、急性心肌梗死創(chuàng)傷性、尿毒癥、腫瘤性等。以非特異性或病毒感染性心包炎較為常見病因第7頁急性心包炎最常見臨床病理體現(xiàn)為纖維蛋白性心包炎，亦可體現(xiàn)為漿液性、漿液血性、血性膿性。炎癥可累及心外膜下淺層心肌和鄰近胸膜。心包與周圍構(gòu)造間可形成纖維蛋白性粘連病理第8頁急性心包炎

臨床特性性體現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電圖上特異ST-T變化。常有發(fā)熱，或與原發(fā)疾病有關(guān)某些體現(xiàn)。以及非特異體現(xiàn)如全身不適、呼吸淺快、咳嗽等。臨床體現(xiàn)第9頁急性心包炎胸痛典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳刀割樣痛或鈍痛，放射到頸部，亦可體現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感并放射到左肩和左上臂。疼痛可隨體位而變化，仰臥時加重，坐位前傾則緩和。約50%急性心包炎病人無胸痛。臨床體現(xiàn)第10頁心包摩擦音

典型心包摩擦音為在胸部表面呈表淺抓刮樣粗糙高頻音，具收縮期、舒張早期和晚期三個成份，收縮期最易聽及，一般在胸骨左緣三、四肋間，或胸骨旁線與鎖骨中線之間于坐位前傾呼氣后屏氣時聽得最清楚，不向他處傳導(dǎo)。臨床體現(xiàn)第11頁急性心包炎心電圖變化繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷心電圖特異性ST-T變化。早期變化為ST段普遍呈弓背向下抬高，T波直立，可連續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；隨后ST段逐漸下降到等電位線上，T波變低平；繼而大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)上T波變?yōu)榈怪?。最后T波可恢復(fù)正常。臨床體現(xiàn)第12頁急性心包炎試驗室檢查：可有非特異性炎癥性反應(yīng)，如白細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞沉降率增高；心外膜下淺層心肌受累時，血清CK-MB可輕、中度升高。胸部X線：如心影增大，提醒心包積液>250ml；也許提供病因診斷線索；超聲心動圖：可探及不一樣程度心包積液。輔助檢查第13頁急性心包炎

根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖變化，可診斷急性心包炎。

胸痛應(yīng)與急性心肌梗死、心絞痛、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、積極脈夾層等鑒別診斷第14頁急性心包炎治療主要針對原發(fā)病因治療。臥床休息，緩和疼痛：可選解熱消炎鎮(zhèn)痛藥如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、嗎啡。嚴(yán)重胸痛不緩和，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，如強(qiáng)松。一旦出現(xiàn)心包填塞應(yīng)及時心包穿刺引流。第15頁心包積液任何原因心包炎癥性反應(yīng)，引發(fā)心包腔內(nèi)液體量增加超出50毫升即出現(xiàn)心包積液。慢性者常見病由于非特異性或病毒性、惡性腫瘤、結(jié)核、尿毒癥、黏液性水腫、結(jié)締組織病和放射等。血性心包積液常見于惡性腫瘤和結(jié)核，也可見于非特異性或病毒性、放射、結(jié)締組織病、尿毒癥、心臟損傷后等。病因第16頁心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或膿性。正常心包腔內(nèi)壓等于胸腔內(nèi)壓，隨呼吸周期變動，吸氣時胸腔內(nèi)壓下降右室充盈壓增加，左室充盈壓減少。心臟壓塞時，吸氣時積極脈收縮壓下降>1.3kPa(10mmHg)，脈搏顯著削弱稱為奇脈病理第17頁心包積液心包積液所致心包填塞取決于積液量、積聚速度、心包順應(yīng)性和體循環(huán)充盈狀態(tài)。當(dāng)心包積液造成心包腔內(nèi)壓力升高、心臟受壓迫，影響心室舒張充盈，足以防礙血液進(jìn)入心室、造成體循環(huán)及肺循環(huán)靜脈壓升高時稱為心包填塞。病理第18頁心包積液少至中等量心包積液，尤其在慢性心包積液時，大多無癥狀。迅速心包積液或大量心包積液時可出現(xiàn)心包填塞。大量心包積液亦可壓迫鄰近構(gòu)造可產(chǎn)生吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、呃逆、聲嘶、惡心、腹脹等癥狀。臨床體現(xiàn)第19頁心包積液心濁音界增大，心尖搏動削弱或消失，心音遙遠(yuǎn)或消失，左肩胛下區(qū)呈濁音伴支氣管呼吸音。大量心包積液時尚可有呼吸加快，心動過速，頸靜脈怒張和奇脈，血壓減少，部分可見肝腫大、腹水和周圍水腫。急性心包積液心界常無顯著增大而心臟搏動不易捫及，心音遙遠(yuǎn)或消失，頸靜脈怒張和奇脈，四肢濕冷，低血壓或休克。臨床體現(xiàn)第20頁心包填塞急性心包填塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，呼吸窘迫迅速。顯著心動過速、心尖搏動削弱或消失，心排血量顯著下降時可產(chǎn)生休克。亞急性或慢性心包填塞：多主訴軟弱和呼吸困難。體征除心率增快、心濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)外，尚出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫體循環(huán)淤血體現(xiàn)，以及動脈收縮壓減少、奇脈。臨床體現(xiàn)第21頁心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T非特異性異常變化。大量積液可見QRS波電交替。胸部X線檢查：心包積液>250ml時，心影增大似燒杯形或球形。透視見心臟搏動削弱或消失?？捎行厮?，以左側(cè)多見。輔助檢查第22頁心包積液超聲心動圖體現(xiàn)不足右心房塌陷和右室舒張期塌陷不足左心房塌陷和左室舒張期塌陷深吸氣時右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，心室間隔左移，跨三尖瓣血流速度異常增加，跨二尖瓣血流速度異常減少下腔靜脈擴(kuò)張，無吸氣性塌陷心臟呈鐘擺樣運(yùn)動輔助檢查第23頁心包積液CT和MRI：可精確判斷心包積液部位和量。確定包裹性心包積液和區(qū)分心包積液與胸腔積液心導(dǎo)管術(shù)：特性性變化有①心腔內(nèi)壓力升高；②心室舒張期充盈減少；③心搏量減少；④心室舒張期壓力增高出現(xiàn)于全舒張期。輔助檢查第24頁心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細(xì)胞，有助于病因診斷，測定腺苷脫氨基酶（ADA）活性≥30u/L，對結(jié)核性心包炎診斷有高度特異性心包鏡檢查：可直接窺視心包，在可疑區(qū)域作活檢，可提升病因診斷精確性。輔助檢查第25頁心包積液診斷超聲心動圖檢查可確定心包積液超聲檢查見右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞診斷心包積液伴呼吸窘迫、心動過速、頸靜脈壓升高、奇脈、血壓正?；蛳陆担瑧?yīng)診斷為心包填塞。第26頁心包積液治療基礎(chǔ)病因治療心包引流擴(kuò)容治療，慎用利尿劑血性心包積液者避免用抗凝劑心包切除術(shù)：化膿性心包積液，以及反復(fù)或連續(xù)性心包積液，無論有沒有心包填塞和縮窄性心包炎，應(yīng)予行心包切除第27頁縮窄性心包炎

結(jié)核病仍然是我國縮窄性心包炎一種主要病因，占40%以上。其他有化膿性感染、心包創(chuàng)傷、腫瘤、心臟手術(shù)等，不明原因者亦占相稱百分比。病因第28頁縮窄性心包炎心包反應(yīng)性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失去伸縮性致心臟充盈受到限制時，即成為縮窄性心包炎。增厚鈣化心包致心臟舒張受限，舒張早期心室容量不大于心包所限容量，加以靜脈壓升高，故舒張早期心室充盈迅速，很快達(dá)成僵硬心包程度，致充盈突然停頓伴壓力陡升，而在舒張中、晚期不能深入擴(kuò)張和充盈，形成心室舒張期壓力曲線“平方根號”征。病理第29頁縮窄性心包炎勞累后呼吸困難重癥者休息時也發(fā)生呼吸困難呈端坐呼吸、咳嗽另有浮腫、腹脹、乏力衰弱、食欲減退早期癥狀常不顯著，即便在后期有顯著循環(huán)功能不全者亦也許僅有輕微癥狀臨床體現(xiàn)第30頁縮窄性心包炎體征頸靜脈怒張伴舒張期迅速塌陷和吸氣時擴(kuò)張更顯著是主要體征，常見體征為體循環(huán)靜脈淤血（肝脾腫大、胸、腹水、周圍水腫），可有心前區(qū)搏動削弱和胸骨左下緣聞及舒張早期心包叩擊音（系心室舒張受限而驟停使心室壁振動產(chǎn)生）。脈搏細(xì)弱、動脈血壓低或脈壓小。臨床體現(xiàn)第31頁縮窄性心包炎血液檢查：可有輕度貧血，血沉正?；蚵约涌?，肝功能可輕度損害與肝大和腹水程度不一致，血漿白蛋白減少。心電圖：非特異性變化，如QRS波呈普遍性低電壓，T波低平或倒置。二尖瓣型P波，心房纖顫（1/3患者）輔助檢查第32頁縮窄性心包炎X線檢查：心影正常或增大，心緣變直上腔靜脈擴(kuò)張心影呈三角形，可見廣泛心包鈣化，透視見心臟波動削弱。CT和MRI：為識別心包增厚和鈣化敏感和可靠辦法。但心包增厚或鈣化不一定有心包縮窄。UFCT能同步提供心包增厚和心室舒張早期異常充盈信息輔助檢查第33頁縮窄性心包炎超聲心動圖：心包增厚達(dá)3mm以上，回申顯著增強(qiáng)，心包內(nèi)出現(xiàn)較低或強(qiáng)弱不等回聲，吸氣時肺靜脈收縮/舒張期血流速度≥0.65有助于縮窄性心包炎診斷ECT：示左室舒張早期充盈加速，舒張期前1/3已充盈80%。輔助檢查第34頁縮窄性心包炎心導(dǎo)管檢查右房壓、右室舒張壓、肺毛壓、左室舒張壓升高且趨于一致，相差<5mmHg吸氣時右房壓不下降或反而上升。心室舒張期壓力曲線呈“平方根號”征右室和肺動脈收縮壓一般≯50mmHg心搏量和心排血量為正常低限或減少輔助檢查第35頁縮窄性心包炎出現(xiàn)不能解釋體循環(huán)靜脈淤血臨床體現(xiàn)，經(jīng)利尿、限制鈉鹽攝入后無顯著改善，應(yīng)懷疑縮窄性心包炎。X線檢查發(fā)覺心包鈣化，CT和MRI提醒心包增厚（>3-6mm），心導(dǎo)管檢查提醒心包縮窄血液動力學(xué)變化，可診斷診斷第36頁縮窄性心包炎限制型心肌病與縮窄性心包炎臨床體現(xiàn)極為相同，有時難于鑒別。限制型心肌病一般情況下臨床癥狀一開始就顯著，可捫及心尖搏動，常有S3、S4，ECG可有異常Q波，放射學(xué)示心影擴(kuò)大或正常伴有心內(nèi)膜鈣化，UCG示心內(nèi)膜增厚，心尖部心腔閉塞。心內(nèi)膜心肌活檢有助于限制型心肌病診斷鑒別診斷第37頁縮窄性心包炎減少體循環(huán)靜脈壓：控制鈉鹽、利尿合并房顫或心衰者可予洋地黃制劑心包切除術(shù)，是有效治療辦法嚴(yán)重肝功不全、高齡、惡病質(zhì)、顯著心臟擴(kuò)大等提醒廣泛心肌損害或預(yù)后差者，不宜常規(guī)作心包切除術(shù)放射或結(jié)締組織病所致者，常有嚴(yán)重心肌損害，心包切除術(shù)也許沒有幫助治療第38頁結(jié)核性心包炎起病隱匿，常有心外結(jié)核原發(fā)病灶長期低熱、盜汗、疲乏無力，多無胸痛少有心包摩擦音，可有亞急性心包填塞血沉快、淋巴細(xì)胞增高心包積液量大，血性或滲出性，有時可找到抗酸菌，ADA活性≥30u/L抗結(jié)核藥治療有效易形成縮窄性心包炎常見心包炎第39頁非特異性心包炎起病急驟，起病前多有上呼吸道感染高熱、劇烈胸痛早期顯著心包摩擦音、少有心包填塞血沉、白細(xì)胞多正常，病毒抗體增高心包積液少至中量，滲出性或血性必要時可選腎上腺皮質(zhì)激素治療預(yù)后好，但25%復(fù)發(fā)常見心包炎第40頁腫瘤性心包炎病情進(jìn)行性加重消瘦，有或無胸痛，鄰近臟器壓迫少有摩擦音、多有心包填塞血沉快、貧血、CEA或AFP陽性積液量大，滲出性或血性，細(xì)胞學(xué)檢查+敏感腫瘤可采取化療預(yù)后差常見心包炎第41頁化膿性心包炎起病急驟，多有鄰近臟器或血源性化膿感染高熱寒戰(zhàn)，顯著毒血癥體現(xiàn)常有心包摩擦音，可出現(xiàn)心包填塞白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增多膿性積液，可找到或培養(yǎng)出化膿菌足量有效抗生素治療并心包穿刺或切開引流病程長預(yù)后差，易發(fā)展成縮窄性心包炎常見心包炎第42頁心包引流術(shù)任何原因嚴(yán)重心臟填塞心臟填塞伴左心室功能不全原因不明者意在診斷心包腔內(nèi)注入藥品雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進(jìn)行性增加或連續(xù)不緩和者心包積液本身并不組成穿刺指征適應(yīng)癥第43頁心包引流術(shù)擇期心包穿刺應(yīng)避免下列情況：病人煩躁不安、不能配合接收抗凝治療或有出血傾向、血小板<5萬/mm3心包積液未肯定或積液量甚少心包積液位于心后禁忌癥第44頁心包引流術(shù)刺破心臟引發(fā)心包積血和填塞氣體栓塞冠脈撕裂氣胸或穿入腹腔內(nèi)臟器心律失常急性肺水腫心包活檢時未獲取病變組織造成漏診危險性第45頁心包引流術(shù)心電監(jiān)測除顫儀無菌手套、消毒液、試管、1%利多卡因注射器：5ml,10ml，50ml穿刺包：無菌紗