農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)政策研究培訓(xùn)課件

總體進(jìn)展具體做法及評(píng)價(jià)問(wèn)題及討論主要內(nèi)容基本情況省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室X1省Y1縣22440X2省Y2縣27159X3省Y3縣10130X4省Y4縣771鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部為政府辦村衛(wèi)生室舉辦主體多元化1、制定了相關(guān)配套政策2、基本藥物制度：2011年實(shí)現(xiàn)全面實(shí)施，除遼寧外，其他3省在村衛(wèi)生室也實(shí)施了基本藥物3、財(cái)政補(bǔ)償情況：財(cái)政補(bǔ)償力度明顯增加，同時(shí)地方財(cái)政配套壓力較大4、人事分配制度:4省基本已完成新一輪的核編定崗工作5、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格調(diào)整：

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未調(diào)整；一般診療費(fèi)在部分地區(qū)尚未實(shí)質(zhì)性開(kāi)展6、考核和激勵(lì)機(jī)制：績(jī)效工資已經(jīng)開(kāi)始啟動(dòng)實(shí)施，但基本工資與績(jī)效工資劃分比例并不統(tǒng)一7、村衛(wèi)生室基本建設(shè)有所改善，但相關(guān)補(bǔ)助政策并未落實(shí)總體進(jìn)展1、制定配套政策

基層改革政策文件體系較以前有極大完善，尤其是在基本建設(shè)規(guī)劃、人事分配制度改革方面有較大突破。

X1?。?010年5月，制定出臺(tái)了《關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)（試行》，并制定了相應(yīng)10個(gè)配套文件。X2省：2009年12月制定了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革試點(diǎn)的通知》，并制定了8個(gè)配套文件。X3?。?009年11月制定《遼寧省人民政府關(guān)于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，并制定了若干配套文件。X4?。?010年4月制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物和綜合改革以獎(jiǎng)代補(bǔ)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金管理辦法》等8個(gè)配套文件。

同時(shí)，調(diào)查地市和區(qū)縣也不同程度的制定了相應(yīng)的配套政策。

具體做法2、基本藥物制度

（1）基本藥物制度和藥品零差率在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部實(shí)施，部分地區(qū)村衛(wèi)生室尚未實(shí)施；

（2）集中招標(biāo)采購(gòu)降低了藥品價(jià)格，在取消15%加成的基礎(chǔ)上，藥品價(jià)格又降低了10-15%。

（3）在國(guó)家級(jí)目錄中307種藥品基礎(chǔ)上，4省都制定了本省省級(jí)基本藥品目錄。省份增補(bǔ)西藥品種數(shù)量增補(bǔ)中成藥品種數(shù)量合計(jì)X113277209X29753150X3——

——

210X4————206省份地市財(cái)政補(bǔ)助方式X1Y1按藥品銷(xiāo)售額的15—45%補(bǔ)償；基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)外，每月400元定額補(bǔ)助村醫(yī)X2

Y2補(bǔ)人員經(jīng)費(fèi)，編制不滿(mǎn)按實(shí)際在編人員補(bǔ)；基建經(jīng)費(fèi)需要機(jī)構(gòu)自籌20%Y22補(bǔ)人員經(jīng)費(fèi)，編制內(nèi)人員定額補(bǔ)助X3Y3基本建設(shè)項(xiàng)目落實(shí)較好；基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)和以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金填補(bǔ)人員工資X4Y4補(bǔ)足人員經(jīng)費(fèi)，基本藥物和零差率不再重復(fù)補(bǔ)助

3、財(cái)政補(bǔ)償

財(cái)政補(bǔ)償方式各地有所差異，財(cái)政補(bǔ)償側(cè)重點(diǎn)主要體現(xiàn)在基本建設(shè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入。省份地市醫(yī)療價(jià)格政策一般診療費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)X1Y1執(zhí)行山西省2005年價(jià)格規(guī)范10元/次8元/次X2

Y2遂昌縣2011年12月開(kāi)始執(zhí)行新的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)10元/次8元/次Y22執(zhí)行浙江省2005年價(jià)格調(diào)整規(guī)范10元/次醫(yī)保全報(bào)，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)7元、次X3Y3執(zhí)行遼寧省2003年價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)10元/次8元/次（僅新農(nóng)合）X4Y4執(zhí)行甘肅省2005年價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)省里標(biāo)準(zhǔn)4-5元/次，地方未執(zhí)行

4、一般診療費(fèi)

在各地設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)基本一致，除甘肅外，衛(wèi)生院在10元左右，村衛(wèi)生室在4元左右。5、分配制度（績(jī)效工資）

因?yàn)槌杀竞怂銢](méi)有開(kāi)展等原因，各地雖不同程度的進(jìn)行了績(jī)效工資改革，但是基本工資和績(jī)效工資的劃分標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，績(jī)效工資中的基礎(chǔ)性工資和獎(jiǎng)勵(lì)性工資劃分標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。Y1Y2Y22Y3Y4績(jī)效工資七三/八二六四五五六四七三/八二

X1：村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物后，每月可獲得400元補(bǔ)助或者按村里每人口4元的年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。新農(nóng)合對(duì)基本藥物報(bào)銷(xiāo)提高10%。

X2：成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總院，人、財(cái)、物由總院統(tǒng)一管理；同時(shí)實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村一體化管理。

X3：利用國(guó)債項(xiàng)目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基本建設(shè)幾乎100%達(dá)標(biāo)；衛(wèi)生院主要功能開(kāi)始轉(zhuǎn)向提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

X4：允許存在10%的基本藥物主要改革經(jīng)驗(yàn)1、定性評(píng)價(jià)（1）積極影響

財(cái)政補(bǔ)助力度加大，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)得到極大改善。

藥品價(jià)格降低，群眾得到真正實(shí)惠。

績(jī)效工資實(shí)施后，縮小收入差距，照顧了公平性。（2）消極影響

財(cái)政補(bǔ)償不到位、不及時(shí)（誰(shuí)來(lái)管？），直接影響機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，同時(shí)影響改革進(jìn)展。基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)模正逐漸萎縮，病人就診機(jī)構(gòu)上游。各地普遍反映一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以覆蓋醫(yī)療服務(wù)成本。

目前績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)縮小了人員收入差距，但也使醫(yī)務(wù)人員積極性下降

對(duì)村衛(wèi)生室和村醫(yī)仍然缺少長(zhǎng)效穩(wěn)定的補(bǔ)助政策?！?/p>

效果評(píng)價(jià)2、定量指標(biāo)

（1）評(píng)價(jià)公益性的指標(biāo)

機(jī)構(gòu)收支余情況；

財(cái)政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入占機(jī)構(gòu)總收入的變化情況；

人員工資等經(jīng)常性補(bǔ)助變化情況；

次均費(fèi)用變化情況等（2）評(píng)價(jià)積極性的指標(biāo)

門(mén)診、住院服務(wù)量的變化；

基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況；

每在職職工平均服務(wù)情況；

病床使用率等X2Y2實(shí)施前后變化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度前后變化情況平均處方值（元）門(mén)急診人次（萬(wàn)人次）實(shí)施前實(shí)施后實(shí)施前實(shí)施后59.9531.9824.730.5X3Y3實(shí)施前后變化門(mén)診量藥品價(jià)格業(yè)務(wù)收入純利潤(rùn)財(cái)政撥款52%-54%17%-96%540%1、衛(wèi)生院如何定位？如何處理好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系？

隨著藥品服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)量的增加，機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供減少，醫(yī)療服務(wù)功能逐漸萎縮。2、目前的改革是要回歸到“吃大鍋飯”，公益性應(yīng)該回歸到什么程度？取消藥品加成后業(yè)務(wù)收入下降基本公共衛(wèi)生服務(wù)成為主要職能

政府負(fù)責(zé)基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及討論3、如何解決基本藥物種品規(guī)與群眾用藥習(xí)慣、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)存在矛盾？

進(jìn)入招標(biāo)的基本藥物品規(guī)不符合群眾用藥習(xí)慣，甚至難以得到群眾信任。

進(jìn)入招標(biāo)的基本藥物利潤(rùn)太低而停產(chǎn)。

由于距離遠(yuǎn)和藥品價(jià)格下降等造成藥品配送成本升高，導(dǎo)致配送不及時(shí)。4、如何看待由于多種原因造成的患者就診流向上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題？

藥品種類(lèi)下降；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例上升；基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)萎縮；人員積極性下降；交通等原因。醫(yī)改要求合理分流病人，解決“看病難”，但政策實(shí)施卻造成了相反的結(jié)果。5、一般診療費(fèi)如何收取，如何界定就診次數(shù)尚未有明確說(shuō)明。

各地普遍反映目前的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格及一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，不能彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。在遼寧、甘肅并未實(shí)質(zhì)性開(kāi)展，且尚未納入醫(yī)保支付范圍。6、人事制度改革主要改什么？核編定崗后，各地反映人員編制仍不能滿(mǎn)足工作需要。農(nóng)村基層面臨招聘難的問(wèn)題，人員流進(jìn)流出的政策門(mén)檻仍然存在。人員分流安置工作尚未真正開(kāi)展。在職職工和離退休人員的經(jīng)費(fèi)保障問(wèn)題。

人員老化，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)和延續(xù)性7、績(jī)效考核的合理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是什么？

績(jī)效工資后，收入差距減小，工作人員積極性下降。基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障了人員工資大部分，相應(yīng)的考核機(jī)制沒(méi)有建立起來(lái)，也導(dǎo)致了積極性下降。8、如何解決村衛(wèi)生室問(wèn)題？村醫(yī)補(bǔ)助如何落實(shí)？

基本藥物制度和一般診療費(fèi)在山西、浙江、甘肅3省的村衛(wèi)生室已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施。但在村醫(yī)身份確認(rèn)、村衛(wèi)生室由村委會(huì)舉辦等方面并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，仍然保持個(gè)體醫(yī)的性質(zhì)。（1）村衛(wèi)生室的定位？網(wǎng)底協(xié)助做好公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)做好轉(zhuǎn)診、新農(nóng)合籌資等服務(wù)村衛(wèi)生室舉辦主體多樣化：村衛(wèi)生室可以由鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦、個(gè)體舉辦，或者由政府、集體或單位舉辦，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)后設(shè)立。

（2）基本藥物制度

將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍，執(zhí)行基本藥物制度的各項(xiàng)政策，實(shí)行基本藥物集中采購(gòu)、配備使用和零差率銷(xiāo)售。

山西村衛(wèi)生室基本藥物使用范圍僅限于國(guó)家目錄中的藥品。由于舉辦主體的多樣化，財(cái)政補(bǔ)償跟不上的情況下，推進(jìn)基本藥物過(guò)程困難。

（3）怎么理解和處理鄉(xiāng)村一體化管理？

鼓勵(lì)各地（選擇性動(dòng)作？）在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生人員身份和村衛(wèi)生室法人、財(cái)產(chǎn)關(guān)系的前提下，積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理。（行政、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財(cái)產(chǎn)管理）

鄉(xiāng)村一體化管理：村衛(wèi)生室沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，沒(méi)有落實(shí)村醫(yī)補(bǔ)助。（4）鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助和養(yǎng)老政策

政府購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療主要靠新農(nóng)合和個(gè)人付費(fèi)，實(shí)施一般診療費(fèi)采取專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助的方式給予定額補(bǔ)償。可以按照服務(wù)人口數(shù)量或者核定后的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)制定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)助水平與對(duì)當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助水平相銜接。

積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，對(duì)符合新農(nóng)保待遇領(lǐng)取條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放養(yǎng)老金。

村衛(wèi)生室建設(shè)情況得到改善，但部分地區(qū)依然以村醫(yī)家庭住房為主。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助和養(yǎng)老政策并沒(méi)有實(shí)際落實(shí)。項(xiàng)目本身還需要思考的問(wèn)題：