膽囊炎診療案例分析

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本院2022年12月至2022年5月收治外傷患者2200例,發(fā)生AAC40例,發(fā)病率1.8%,其中男22例,平均年齡42(9~69)歲;女18例,平均年齡46(18~70)歲。60歲以上20例,占5%。全部患者均無膽囊炎,膽結(jié)石病史。40例外傷后AAC患者中,創(chuàng)傷程度以ALS-ISS評分,13~36分,平均22分。16分者31例,占77.5%。其中顱腦損傷10例,胸腹聯(lián)合傷6例,肝脾破裂出血4例,消化道破裂3例,四肢骨折9例,骨盆骨折1例,多發(fā)肋骨骨折4例,腰椎骨折3例。入院時休克13例,占33%。

外傷后AAC發(fā)病時間為入院后(6~21)d,平均11.5d。均為上腹或右上腹疼痛。21例出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,16例有局部或游漫性腹膜炎,3例出現(xiàn)輕度黃疸。全組患者WBC均升高至(12~25)×109/L。CRP升高至(6~90)mg/L,均經(jīng)B超檢查:膽囊體積增大,囊壁增厚呈雙邊征或多邊征或膽汁淤積表現(xiàn)。16例加做CT檢查:膽囊增大,囊壁增厚≥3mm。28例行膽汁培養(yǎng):22例為大腸桿菌感染;6例為全色葡萄球菌感染。記錄患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計學(xué)處理,采用t檢驗和掊2檢驗。比較兩組各項觀察指標(biāo)的差異。P0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組比較術(shù)中出血、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)組明顯優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)(OC)組(P均0.05),手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。討論AAC在創(chuàng)傷患者中的發(fā)病率波動于0.5%~5%[2],本組為1.8%。發(fā)病機制目前還不完全清楚,大致原因有:①解剖因素。部分人群膽囊形態(tài)和膽囊管匯入肝總管的位置異常是膽囊結(jié)石和膽囊炎的易患因素之一[3]。膽囊體積較大,膽囊比較游離或系膜膽囊、隔膜膽囊、雙腔膽囊、橫位膽囊、肝內(nèi)膽囊,膽囊管細長,入口變異均可以導(dǎo)致膽汁排出障礙,引起膽囊的急性炎癥。另外因為膽囊動脈自肝右動脈發(fā)出分支為膽囊提供血供為終末動脈,由于創(chuàng)傷及大手術(shù)刺激交感神經(jīng)興奮,膽囊動脈收縮,膽囊缺血,發(fā)生炎癥。②膽道的機械梗阻。腹部創(chuàng)傷后局部炎癥致膽囊管粘連,腫大的淋巴結(jié)壓迫膽囊管,使膽汁排出受阻,引起膽囊腫大發(fā)生炎癥。③細菌及其他微生物入侵或創(chuàng)傷后感染,腹內(nèi)臟器的損傷,尤其空腔臟器損傷造成腹腔感染,細菌及其他微生物隨血流或膽道入侵或細菌移位至膽囊形成炎癥。④神經(jīng)體液因素。嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部大手術(shù)脫水、血液濃縮、休克、止痛藥、禁食、胃腸減壓等原因致膽囊舒縮與膽道口括約肌的協(xié)調(diào)排膽汁功能受損,引起膽囊排空障礙,膽汁淤積黏稠,膽汁酸鹽濃度升高,刺激膽囊黏膜釋放一種溶酶體酶,進一步損害膽囊黏膜,產(chǎn)生炎癥。⑤創(chuàng)傷后胃十二指腸破裂行胃大部切除術(shù)后切斷了分布到膽囊的迷走神經(jīng),膽囊收縮素減少而致膽囊舒縮運動障礙。⑥創(chuàng)傷后胰液反流至膽囊,胰酶在膽鹽的作用下激活,直接損傷膽囊黏膜而誘發(fā)炎癥。⑦大量輸血,特別是輸入庫存時間較長的血液,溶血后產(chǎn)生大量血紅蛋白變性產(chǎn)物壞死組織,加上感染、骨折和腹膜后血腫吸收等引起膽汁成分改變,造成患者膽色素負荷加重,致膽汁濃度和黏稠度增加,誘發(fā)急性膽囊炎。⑧創(chuàng)傷合并糖尿病、慢性阻塞性肺病、胰腺炎等,由于機體抵抗力降低誘發(fā)。

臨床上根據(jù)右上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀,結(jié)合右上腹壓痛,墨菲征陽性,或觸及到腫大的膽囊等體征診斷,但要注意創(chuàng)傷患者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋,特別是腹部外傷患者易被誤診。本組40例,6例顱腦損傷后昏迷患者,入院后持續(xù)發(fā)熱不退8天,直至出現(xiàn)腹肌緊張,剖腹探查術(shù)中確診為膽囊穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,其中3例行LC手術(shù),3例行OC手術(shù),存活2例,死亡4例(死亡原因:患者為多發(fā)傷,傷情重,發(fā)現(xiàn)膽囊病情較晚),應(yīng)引起注意。8例誤診為應(yīng)激性消化道潰瘍,給予抑酸、解痙止痛,不能控制病情,LC探查時確診為AAC,8例四肢骨折,傷勢較輕,膽囊炎癥狀體征不明顯,保守治療后緩解。對于懷疑為膽囊炎患者,首選B超檢查[4]。確診指證包括:①超聲墨菲征陽性(超聲探頭按壓膽囊體表投影處出現(xiàn)疼痛);②B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚度3mm,膽囊增大;③腔內(nèi)膽汁淤積,漿膜水腫和膽囊周圍積液,膽囊雙邊征或多邊征者或膽囊擴大(長軸直徑8cm,短軸直徑4cm);④對于高度懷疑AAC的肥胖或腹脹患者,為避免腹壁脂肪及腸內(nèi)氣體的干擾更適合CT檢查,幫助診斷更有價值。本組有6例行B超檢查未明確診斷,加行CT檢查確診。

治療方法選擇:AAC起病急,進展快,短時間內(nèi)易造成膽囊壞疽穿孔膽汁進入游離腹腔會引起急性彌漫性腹膜炎,死亡率高[5]。對于癥狀體征比較輕的患者可試行胃腸減壓、禁食、補液、對癥支持治療24~48h,如癥狀不緩解,就爭取在確診后72h內(nèi)手術(shù),因為在此期間,膽囊及Colot三角雖有水腫,但還沒形成粘連,無論LC或OC手術(shù),均較易進行[6]。對于癥狀及體征非常明顯,應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備行膽囊切除術(shù)。本組選擇LC手術(shù)條件:無上腹部手術(shù)史,無危機生命的休克狀態(tài)或傷情存在,診斷不明需腹腔探查者或診斷明了而又追求美觀的患者,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)LC手術(shù)困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為OC手術(shù)。LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小,對周圍器官干擾小,疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,腹部無明顯瘢痕等優(yōu)點,深受患者歡迎[7]。LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn),過去認(rèn)為急性膽囊炎為LC禁忌證,