壓瘡管理制度與流程

壓瘡管理制度與流程壓瘡管理制度及流程長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部在2017年5月發(fā)布了一份壓瘡管理制度及流程的文件。該文件旨在規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防和創(chuàng)面護(hù)理操作流程，以提高患者的護(hù)理質(zhì)量。一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告管理規(guī)范為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理壓瘡，該醫(yī)院制定了嚴(yán)格的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和報(bào)告管理規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員需要在患者入院時(shí)進(jìn)行初步評估，并根據(jù)患者的病情、生活習(xí)慣和疾病史等因素，制定個(gè)性化的評估方案。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要在護(hù)理過程中及時(shí)觀察患者的皮膚情況，并記錄在病歷中。一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡，醫(yī)護(hù)人員需要立即報(bào)告，以便及時(shí)采取措施。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估制度為了更好地評估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，該醫(yī)院制定了詳細(xì)的評估制度。評估內(nèi)容包括患者的年齡、性別、病情、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、感覺和認(rèn)知狀態(tài)等因素。評估結(jié)果會(huì)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的預(yù)防措施。三、壓瘡預(yù)防制度為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，該醫(yī)院制定了嚴(yán)格的預(yù)防制度。預(yù)防措施包括定期翻身、保持皮膚清潔、使用合適的床墊和墊子、控制患者的體重和血糖等。醫(yī)護(hù)人員需要對患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教，讓患者和家屬了解壓瘡的危害和預(yù)防措施。四、壓瘡預(yù)防指引為了更好地指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行壓瘡預(yù)防工作，該醫(yī)院制定了詳細(xì)的預(yù)防指引。指引內(nèi)容包括壓瘡的定義、分類、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和護(hù)理操作等。醫(yī)護(hù)人員需要認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解這些指引，并在實(shí)際工作中加以應(yīng)用。五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程為了保證壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理質(zhì)量，該醫(yī)院制定了詳細(xì)的護(hù)理操作流程。流程包括清洗創(chuàng)面、涂藥、更換敷料等環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員需要按照流程操作，并注意創(chuàng)面的清潔和消毒。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還需要對患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教，讓患者和家屬了解創(chuàng)面護(hù)理的重要性。12.病人皮膚壓瘡觀察記錄表這是一份記錄病人皮膚壓瘡觀察情況的表格。在表格中，需要記錄患者的基本信息、壓瘡部位、壓瘡的分級、病情變化等信息。醫(yī)護(hù)人員需要每天觀察病人的皮膚情況，并及時(shí)記錄在表格中，以便及時(shí)采取治療措施。13.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表這是一份用于預(yù)測病人是否會(huì)出現(xiàn)壓瘡的表格。在表格中，需要記錄病人的基本信息、病情、營養(yǎng)狀況、體位、移動(dòng)能力等因素，通過對這些因素的分析，預(yù)測病人是否會(huì)出現(xiàn)壓瘡，并及時(shí)采取預(yù)防措施。14.病人難免壓瘡申報(bào)表這是一份記錄病人是否出現(xiàn)壓瘡的表格。在表格中，需要記錄病人的基本信息、壓瘡的部位、分級、治療措施等信息。醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)觀察病人的皮膚情況，并在發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)壓瘡時(shí)，及時(shí)記錄在表格中，以便及時(shí)采取治療措施。15.壓瘡登記表這是一份記錄病人壓瘡情況的表格。在表格中，需要記錄病人的基本信息、壓瘡的部位、分級、治療措施等信息。醫(yī)護(hù)人員需要每天觀察病人的皮膚情況，并及時(shí)記錄在表格中，以便及時(shí)采取治療措施。同時(shí)，這份表格也可以用于壓瘡的統(tǒng)計(jì)分析，以便更好地了解壓瘡的發(fā)生情況。一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告管理規(guī)范（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：為預(yù)防壓瘡，積極評估病人情況是關(guān)鍵的一步。評估時(shí)需對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量的綜合分析，預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后每48小時(shí)評估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估；長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后每月評估1次，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估。2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，需對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，并向病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部報(bào)告并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施1.健全的培訓(xùn)計(jì)劃：建議制定健全的培訓(xùn)計(jì)劃，包括壓瘡評估表的理解與應(yīng)用、壓瘡預(yù)防措施等。2.制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、健康宣教等。對高危病人實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。3.壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，并跟蹤壓瘡預(yù)防效果。（三）壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施1.壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建議建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用；完善壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；并跟蹤壓瘡預(yù)防與治療效果。2.壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)：對于壓瘡上報(bào)患者，必要時(shí)請?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施。同時(shí)，對疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。2.壓瘡定性會(huì)診對于皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，應(yīng)組織兩人以上的傷口小組進(jìn)行會(huì)診，對壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。3.壓瘡處理原則處理壓瘡時(shí)應(yīng)應(yīng)用傷口濕性愈合理念，正確評估傷口，并根據(jù)傷口情況合理選用敷料。同時(shí)，應(yīng)正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全，并掌握傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法。在處理過程中，還需要掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。4.壓瘡評估與護(hù)理記錄單在填寫壓瘡評估與護(hù)理記錄單時(shí)，必須準(zhǔn)確記錄壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等內(nèi)容。同時(shí)，還需要突出?？铺攸c(diǎn)，以確保記錄內(nèi)容與評估相符。5.影響壓瘡愈合的主要因素在全面評估影響壓瘡愈合的因素后，需要綜合分析并確定主要因素。接著，針對主要因素制定解決方法，以確保壓瘡能夠得到有效治療。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估制度1.使用Braden評分使用Braden評分可以力求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)地評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。2.評估人員由管床責(zé)任護(hù)士或組長按要求進(jìn)行評分。新入院的病人由當(dāng)班護(hù)士完成，有風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長。3.評估對象評估對象包括意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失、危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病、營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫、疼痛及其他原因所致固定、心血管疾病、腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h、組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物、入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史、年齡≥65歲的非體檢患者。4.評估時(shí)間評估時(shí)間包括：急性、危重等壓瘡高?；颊咴谌朐簳r(shí)進(jìn)行評估；長期臥床護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后1個(gè)月內(nèi)每周評估一次，住院1個(gè)月后每月評估；腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h的患者則在手術(shù)后及病人返回病房時(shí)進(jìn)行評估。如果評分顯示無發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定者，可終止評分，如有病情變化，應(yīng)及時(shí)評估。5.資料跟隨當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，需要填寫交接記錄，包括Braden評分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。6.Braden評分結(jié)果Braden評分15—18分為低危人群，需要每2—4小時(shí)翻身一次，協(xié)助患者做最大限度的身體移動(dòng)，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置，處理危險(xiǎn)因素的存在，告知患者及家屬，告知護(hù)長并每周評分一次。作用；5.對于需要使用石膏、繃帶或夾板固定的患者，應(yīng)使用減壓裝置；6.保持皮膚干燥，避免潮濕刺激；7.按摩受壓部位，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴和全身按摩；8.促進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；9.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，攝入高蛋白、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的礦物質(zhì)和維生素；10.進(jìn)行健康教育，向患者及家屬介紹壓瘡的預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)。對于評分≤12分的高?；颊撸瑧?yīng)填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》和《風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理措施單》，并上報(bào)護(hù)理部。責(zé)任護(hù)士應(yīng)每班評分，高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行。同時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防措施，保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓，防止剪切力和摩擦力的作用，保持皮膚干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。對于不能進(jìn)食的患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)充。同時(shí)，進(jìn)行健康教育，讓患者及家屬了解壓瘡的預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)。在對使用石膏、夾板、牽引等治療方法的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)確保襯墊平整、松軟，以避免局部刺激。同時(shí)，要及時(shí)清除患者排泄物和分泌物，保持皮膚清潔，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整，以促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。對于病情允許的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅的飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。同時(shí)，對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者的健康意識(shí)。在進(jìn)行壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作時(shí)，首先要核對患者姓名，并向患者及家屬說明操作的目的、意義和配合方法。對于血皰和水泡，應(yīng)先用安爾碘消毒局部皮膚，再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?，針刺后將液體排出，再貼透明敷料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺3-4針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般7-10天更換。也可以使用優(yōu)拓、美皮貼敷料，外層使用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布。對于焦痂處理，如果不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時(shí)，可以使用水凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng)。在實(shí)施護(hù)理操作前，需要評估患者的營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁，病情、意識(shí)、活動(dòng)能及合作程度等。操作時(shí)應(yīng)協(xié)助患者舒適體位，暴露壓瘡部位，移除舊敷料，辨別壓瘡及分期，對創(chuàng)面進(jìn)行局部評估，觀察壓瘡的部位、大小、深度、組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等，針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予適當(dāng)?shù)奶幚?。對于感染?chuàng)面，需要檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用銀離子敷料或含碘敷料，禁止使用密閉敷料如水膠體敷料。對于肉芽組織生長較多、滲液較多的情況，應(yīng)進(jìn)行清洗、剪除軟化的壞死組織、方紗抹干，并使用高吸收性的敷料。在處理I期和II期的壓瘡時(shí)，需要注意禁止按摩和翻轉(zhuǎn)患者壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。在創(chuàng)面處理中，根據(jù)創(chuàng)面的不同分期，采取不同的處理方法。對于I期和II期的創(chuàng)面，應(yīng)該使用生理鹽水清洗，方紗抹干，然后使用親水纖維、泡沫敷料等進(jìn)行覆蓋。對于III期和IV期的創(chuàng)面，需要進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長，為植皮或皮瓣移植手術(shù)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備。對于無法分期的創(chuàng)面，在清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理。對于肉芽組織生長較少，滲液較少的創(chuàng)面，可以使用生理鹽水清洗，方紗抹干，然后使用水膠體、泡沫、油紗敷料等進(jìn)行覆蓋。對于上皮爬行的創(chuàng)面，應(yīng)該使用生理鹽酸清洗，方紗抹干，然后使用水膠體、泡沫、油紗敷料等進(jìn)行覆蓋。在處理過程中，要記錄處理方法，并做好交班。對于壓瘡患者，需要進(jìn)行預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)和追蹤記錄。在預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)方面，需要使用Braden評分來判斷患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。在追蹤記錄方面，需要記錄患者的姓名、床號、住院號、性別、年齡、疾病診斷，以及壓瘡的診斷期和部位等信息。同時(shí)，需要記錄護(hù)理措施的執(zhí)行情況，并在需要時(shí)向患者及家屬講解壓瘡相關(guān)知識(shí)及預(yù)防壓瘡的重要性。對于評估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，需要判斷患者是否屬于高危人群，并分析局部因素和全身因素，選用合適的壓瘡評估量表進(jìn)行評估，得出總的風(fēng)險(xiǎn)分值。在評估過程中，需要向患者及家屬講解發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，并取得家屬的理解和配合。申報(bào)難免壓瘡