腦外科常見疾病的急診處理

腦外科常見疾病急診處理

腦外科常見疾病的急診處理第1頁一、顱腦外傷二、血管性疾病三、顱內(nèi)高和腦疝腦外科常見疾病的急診處理第2頁顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷顱骨損傷顱骨損傷頭皮裂傷顱骨損傷繼發(fā)性腦損傷腦外科常見疾病的急診處理第3頁發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷腦外科常見疾病的急診處理第4頁加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)物體撞擊于靜止頭部（打擊傷）。腦外科常見疾病的急診處理第5頁減速性損傷減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)頭部撞擊于靜止物體（墜落傷）。腦外科常見疾病的急診處理第6頁擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒產(chǎn)傷，頭顱變形引發(fā)顱內(nèi)出血。腦外科常見疾病的急診處理第7頁

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致腦損傷。腦外科常見疾病的急診處理第8頁傳遞性損傷如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引發(fā)顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命。腦外科常見疾病的急診處理第9頁胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。腦外科常見疾病的急診處理第10頁頭皮損傷頭皮解剖特點(diǎn)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。腦外科常見疾病的急診處理第11頁頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層腦外科常見疾病的急診處理第12頁頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷腦外科常見疾病的急診處理第13頁頭皮血腫臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感顯著骨膜下血腫血腫范圍不超出顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折腦外科常見疾病的急診處理第14頁頭皮血腫處理

①小血腫不需特殊處理；②較大血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。

腦外科常見疾病的急診處理第15頁二、頭皮裂傷

(scalplaceration)處理：①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。腦外科常見疾病的急診處理第16頁三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一個(gè)嚴(yán)重頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。腦外科常見疾病的急診處理第17頁頭皮撕脫傷腦外科常見疾病的急診處理第18頁腦外科常見疾病的急診處理第19頁頭皮撕脫傷處理處理標(biāo)準(zhǔn)：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。腦外科常見疾病的急診處理第20頁顱骨損傷

(skullinjury)腦外科常見疾病的急診處理第21頁顱骨骨折分類①按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折與閉合性骨折。腦外科常見疾病的急診處理第22頁顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，普通需要依靠X線攝片確診，但要警覺合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折普通不需特殊處理

腦外科常見疾病的急診處理第23頁顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。依據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折腦外科常見疾病的急診處理第24頁顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性局部瘀血③對(duì)應(yīng)顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折臨床表現(xiàn)

腦外科常見疾病的急診處理第25頁顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹

眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N 呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血顱中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽N顱后凹 枕下及乳突部 少見 少見腦外科常見疾病的急診處理第26頁顱底骨折腦外科常見疾病的急診處理第27頁顱底骨折處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④早期禁止腰穿。腦外科常見疾病的急診處理第28頁凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

普通發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨普通不刺破硬膜。腦外科常見疾病的急診處理第29頁凹陷性骨折圖示腦外科常見疾病的急診處理第30頁凹陷骨折手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引發(fā)顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位顯著有腦疝可能者；（2）引發(fā)腦功效障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，造成靜脈回流受阻引發(fā)顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。腦外科常見疾病的急診處理第31頁閉合性腦損傷腦外科常見疾病的急診處理第32頁(1)腦震蕩1、短暫昏迷史＜30分鐘(影響醒覺中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、近事遺忘(逆行性遺忘)3、頭部外傷后引發(fā)普通頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常

處理: 1、平臥休息2、對(duì)癥處理腦外科常見疾病的急診處理第33頁(2)腦挫裂傷1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷時(shí)間較長，>30分鐘(部分靜脈出血)2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫—腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)覺處理:注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫腦外科常見疾病的急診處理第34頁(3)顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫腦外科常見疾病的急診處理第35頁顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫腦外科常見疾病的急診處理第36頁1、硬膜外血腫

腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕 頭部外傷伴隨血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血起源:腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈腦外科常見疾病的急診處理第37頁急性硬膜外血腫出血起源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動(dòng)脈板障靜脈腦外科常見疾病的急診處理第38頁2、硬膜下血腫

急性頭部外傷后<3天亞急性頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性3周以后腦外科常見疾病的急診處理第39頁頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫深入增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝出血起源: 急性硬膜下血腫腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處腦外科常見疾病的急診處理第40頁急性硬膜下血腫腦外科常見疾病的急診處理第41頁3周以后病程長慢性顱內(nèi)壓增高及不足癥狀出現(xiàn)慢性硬膜下血腫腦外科常見疾病的急診處理第42頁慢性硬膜下血腫腦外科常見疾病的急診處理第43頁3、腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫

（對(duì)沖傷）腦外科常見疾病的急診處理第44頁腦外傷病人輕重判斷腦外科常見疾病的急診處理第45頁腦血管病出血性疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性疾?。篢IA、腦梗塞腦外科常見疾病的急診處理第46頁自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其它：如腦動(dòng)脈炎等。腦外科常見疾病的急診處理第47頁SAH危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增加腦血管痙攣（引發(fā)局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥品相關(guān)，如抗纖容類藥品腦外科常見疾病的急診處理第48頁1.年紀(jì):各年紀(jì)均可發(fā)病。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)猛烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提醒小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不一樣程度意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。腦外科常見疾病的急診處理第49頁5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且顯著，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。腦外科常見疾病的急診處理第50頁高血壓腦出血1.年紀(jì):各年紀(jì)均可發(fā)病，多數(shù)既往有高血壓病史。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：

同SAH4.意識(shí)障礙和精神癥狀：同SAH大腦出血：最常見于基底節(jié)區(qū)，經(jīng)典“三偏征”小腦出血：病情發(fā)展快，枕骨大孔疝，在意識(shí)障礙發(fā)生前突發(fā)呼吸停頓

腦外科常見疾病的急診處理第51頁腦出血急診處理1.有意識(shí)障礙病人首先是保持呼吸道通暢，仰頭抬頜法、去除口腔內(nèi)嘔吐物，嘔吐病人側(cè)臥防誤吸2.觀察神志、瞳孔、生命體征3.血壓控制：高血壓腦出血血壓不需要控制太低，影響腦灌注4.藥品使用：止血藥、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑腦外科常見疾病的急診處理第52頁顱內(nèi)高壓1.顱內(nèi)壓>200mmH2O即稱為顱內(nèi)壓增高2.分為急性和慢性急性顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁、意識(shí)障礙、Cushing’s征：心率慢、血壓高、呼吸節(jié)律紊亂顱內(nèi)壓增高后果：腦血流降低、腦水腫、腦疝處理：脫水機(jī)：首選甘露醇，激素腦外科常見疾病的急診處理第53頁腦疝定義：顱腔內(nèi)某一部位病變，造成顱內(nèi)壓力不均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦組織主要結(jié)構(gòu)，引發(fā)一系列臨床綜合癥為全部腦外科急癥終末階段爭分奪秒、時(shí)間就是生命腦外科常見疾病的急診處理第54頁分類：顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）枕骨大孔疝大腦鐮疝腦外科常見疾病的急診處理第55頁腦外科常見疾病的急診處理第56頁顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）臨床表現(xiàn)：意識(shí)：嗜睡、煩躁—昏迷瞳孔：早起病變側(cè)瞳孔縮小，隨即散大，晚期雙側(cè)散大錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱，病理征陽性，去腦強(qiáng)直表現(xiàn)生命體征紊亂腦外科常見疾病的急診處理第57頁去大腦強(qiáng)直發(fā)作頭頸后仰、四肢挺直、軀背過伸、呈角弓反張狀，是腦干嚴(yán)重受壓特征性表現(xiàn)腦外科常見疾病的急診處理第58頁枕骨大孔疝特點(diǎn)：