膀胱癌的放射治療 (放療科)

膀胱癌的放射治療放療科一：臨床表現(xiàn)1：70-80%膀胱癌有腫塊，無(wú)疼痛；100%有血尿；血尿?yàn)殚g斷性，幾日后可中斷幾周或幾月。血尿的程度與部位和浸潤(rùn)深度有關(guān)。2：25%患者有膀胱痙攣。3：20%無(wú)癥狀，由鏡下血尿，膿尿發(fā)現(xiàn)腫瘤。2診斷Thediagnosticworkupissummarized3鑒別診斷膀胱癌與間質(zhì)性膀胱炎癥狀相似，依據(jù)尿常規(guī)，尿細(xì)胞學(xué)，活檢。麻省486例間質(zhì)性膀胱炎治療患者，23%男性，1%女性為膀胱癌。4一：組織分類5二：組織學(xué)分級(jí)6三：AJCCTNM分期7三：AJCCTNM分期8三：AJCCTNM分期9三：AJCCTNM分期10三：AJCCTNM分期11三：AJCCTNM分期

（T與N關(guān)系）12預(yù)后因素1：重要預(yù)后因素：浸潤(rùn)程度，分級(jí)，血管浸潤(rùn)，脈管浸潤(rùn)。2：次要預(yù)后因素：腫瘤部位，大小，多發(fā)性；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尿路梗阻。13四：綜合治療1：經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR）和電灼燒術(shù)（TransurethralResectionandFulguration）（1）：Ta和T1的治療：~±灌注化療或BCG灌注。（2）：彌散G3，T1，包括前列腺尿道，局部分離困難，反復(fù)TUR，療效與膀胱切除相同。

(3):切除腫瘤的腫瘤基底，須電灼燒術(shù)。（4）：Ta（G2，G3），T1經(jīng)TUR治療后，Ta射頻治療后行灌注治療。降低復(fù)發(fā)的可能性，達(dá)到根治的作用。（5）藥物：噻替哌，絲列霉素，阿霉素，BCG。BCG有70%總體有效率，50%長(zhǎng)期控制率。（6）T2，選擇小的，乳頭狀，分化好的行TUR。14四：綜合治療2：部分膀胱切除術(shù)：（1）：肌肉浸潤(rùn)，TUR不能切除的平坦腫瘤；孤立性，即往無(wú)膀胱手術(shù)。膀胱盲檢無(wú)原位，不典型增生。（2）；分級(jí)低較分級(jí)高的合適。（3）：高分期（49%），高分級(jí)（40%）是失敗的原因，挽救治療有全膀胱切除，放療，TUR等。（4）：術(shù)前放療，部分膀胱切除，腔內(nèi)治療可降低切源復(fù)發(fā)，術(shù)前放療不影響膀胱功能。15四：綜合治療3：根治性膀胱切除（1）：根治性膀胱切除±術(shù)前放療，區(qū)別在于膀胱切除或盆壁肌肉切除（切緣外放1-2cm）。（2）：男性包括前列腺，輸精管，輸精管底部；女性包括子宮，輸卵管，卵巢，陰道壁，直腸。（3）：±盆腔淋巴結(jié)清掃：術(shù)前放療45-50Gy（-）；20Gy（+）。（4）：Tis，Ta，T1腫瘤平坦，（-）術(shù)前RT，保守治療失敗，膀胱功能不全由反復(fù)TURs和灌注化療引起。

T2，腫快>4cm，高分級(jí)，（+）術(shù)前RTT3-T4，，（+）術(shù)前RT16四：綜合治療4：全劑量體外線束放療（1）：加拿大，英國(guó)為常規(guī)治療，美國(guó)為預(yù)約治療。美國(guó)的適應(yīng)癥：

a：不合適醫(yī)療，拒絕膀胱切除術(shù)，對(duì)于手術(shù)為晚期疾病。

b：膀胱有容量，無(wú)大小便失禁，膀胱功能差。17四：綜合治療4：全劑量體外線束放療Edinburghetal：

Dt：55-57。5Gy/20次/4W。T1-4CR（內(nèi)窺鏡）：45%，R（CR）：50%。T1-3：5-局控25%；T4：5-局控，10-局控

16%。CR與損傷有關(guān)（P〈0。05）。Edinburghetal和Duncan和Quilty：

T1-4CR（1）結(jié)節(jié)型優(yōu)于乳頭型和混合型。（2）分期后相同。18四：綜合治療4：全劑量體外線束放療Massachusetts綜合醫(yī)院；

T2-3對(duì)局控和生存率有影響為乳頭型，原因（1）乳頭型腫塊小，分化好，較少浸潤(rùn)。（2）T2乳頭型較結(jié)節(jié)型，?？汕谐?，T3則不行。Jacobsenetal：124例，RT16/124例完全切除，16例為T2;低分期，小腫瘤體積經(jīng)TUR后，改善乳頭型的結(jié)果。小結(jié)：忽略分期乳頭型較結(jié)節(jié)型有顯著高的生存率和較低的轉(zhuǎn)移率。體外線束放療后，各期中，乳頭型，結(jié)節(jié)型和混合型5-生存率相似。19四：綜合治療4：全劑量體外線束放療Timmeretal；DT：40Gy不能治愈腫瘤，55%R，內(nèi)窺鏡示反應(yīng)。Veenemaetal：T1-4Dt：30-40Gy后，15/45例（33%）加高劑量，5-y存活，無(wú)復(fù)發(fā)。30/45例未加劑量，8例存活，5例挽救性膀胱切除。20四：綜合治療5；放療失敗后挽救性治療：RT+內(nèi)窺鏡切除，3月殘留行膀胱切除挽救性膀胱切除后，5-生存率40-50%，占實(shí)際復(fù)發(fā)的5-生存率8%。21四：綜合治療6：夾心放療：

T3-4期，術(shù)前5Gy/1次+根治性膀胱切除術(shù)+術(shù)后45Gy。治療失敗原因：（1）：不能或拒絕術(shù)后放療，5-無(wú)瘤生存率20%（2）：盆壁，腹壁復(fù)發(fā)率高。原因射野未包及術(shù)野；臟器移位和小腸混雜一起。（3）：RTOG/ThomasJefferson，小腸梗阻，腹膜炎15%，腸梗阻37%。22四：綜合治療7：同期單藥化療+RTRTOG85-12T2-4，RT（40GY）+PDD（100mg/m2，d1，d22）

CR（66%）：+24Gy+PDD/3次PR+NR+S：根治性膀胱切除。3-總體生存率64%23四：綜合治療8：聯(lián)合多藥化療+RTFlorida和Massachusetts綜合醫(yī)院：新輔助化療+放療同時(shí)PDD1986年5月-1990年7月，94例T2-T4NxM0，移性細(xì)胞癌。方案：TUR+CMV（2-3周期）±阿霉素重評(píng)分期下降（肌肉浸潤(rùn)無(wú)變化），1例出組，3例死亡。49/90例RT：64。8GY，1。8Gy/次+PDD：10mg/m2，qwx7w，CR+PR：33/49例，NR：16/49例。9/16例：RT+PDD后CR41/90例無(wú)RT：22/41全膀胱切除，8/41部分切除，4例死亡，7例惡化。5-獨(dú)立生存率51%。伴腎積水VS無(wú)腎積水：37%Vs60%，39例存活，41%保存腎功能。*總體5-生存率與根治性膀胱切除相等或超過，一半保存膀胱功能。24四：綜合治療8：聯(lián)合多藥化療+RTHoussetetal方案：T2-4TURRT:24Gy/8次/17d(d1.3.15.17)+CT:PDD(15mg/m2/d)+5FU(400mg/m2/d,d1.2.3.15.16.17）6W活檢

CR：RT（Dt：20Gy，2。5Gy/Bid）+CT或膀胱切除。無(wú)CR；根治性膀胱切除。結(jié)果：40/54例CR（pT（-））22/40例聯(lián)合組，復(fù)發(fā)3例，轉(zhuǎn)移3例。18/40例膀胱切除，1例盆璧復(fù)發(fā)，3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7-生存率77%。14/54例無(wú)CR12例膀胱切除，2例化放。10/14例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3-生存率23%。小結(jié)：（1）3-生存率59%，3-無(wú)瘤生存率62%

（2）無(wú)小腸梗阻，膀胱痙攣。25四：綜合治療8：聯(lián)合多藥化療+RTRTOGⅡ8802方案：TUR+CMC（2周期）RT（39。6Gy）+PDD

CR：RT（25。2Gy）+PDD（3次）無(wú)CR：膀胱切除。結(jié)果；68/91例CR。RT+PDD：36/70例復(fù)發(fā)，4例亡。26四：綜合治療9：腔內(nèi)放療：（1）：鐳，銫源放置在氣囊導(dǎo)尿管（2）：表面腫瘤，經(jīng)尿道及灌注化療治療，只能行膀胱切除。（3）：有一定膀胱容量。27四：綜合治療10:術(shù)中電子束放療Matsumotoetal；方案：116例小的，乳頭型（Ta，T1，T2），大部分單發(fā)。4-6cm直徑電子束限光筒，Dt：25-30Gy/4-6MevE線；3-6周后，體外放療Dt：30-40Gy。結(jié)果：局控率高，保存膀胱功能。并發(fā)癥：3例膀胱輸尿管處梗阻，1例膀胱收縮雙腎積水。無(wú)直腸炎和腹部復(fù)發(fā)。28四：綜合治療11：組織學(xué)分類的治療：鱗癌：CR42%，局控34%，5-生存率14-19%；與移行細(xì)胞癌無(wú)區(qū)別。多因素分析；T，G，腫瘤大小有意義。隨機(jī)：術(shù)前放療Vs膀胱切除，T3，4和高G有意義。2-5-生存率45-53%Vs19-20%。腺癌：RT：高劑量有長(zhǎng)期生存；S：局部復(fù)發(fā)50%，轉(zhuǎn)移低；化療無(wú)效。小細(xì)胞癌：建議放療+新輔助化療是有益的。29五：放療技術(shù)（四野盒式）1：線束的選擇：6-20Mev高能線。2：模擬定位要求：膀胱打30ml造影劑，直腸打鋇劑。3：野界：前后野：上界；骶髂關(guān)節(jié)底部下或L5-S1結(jié)合處下界：閉孔下部。膀胱頸，前列腺，直腸累及時(shí)，放坐骨結(jié)節(jié)底部。側(cè)界：骨盆壁+1。5cm

側(cè)野：后界：包及膀胱外放至少3cm或CT所示腫瘤后界外放3cm。前界：放置金屬標(biāo)記，皮緣一半。30五：放療技術(shù)

四野盒式31五：放療技術(shù)

四野盒式32五：放療技術(shù)（四野盒式）4：劑量單放：Dt：45-50。4Gy/1。8Gy/次，縮野后Dt總：64。8-68。4Gy。術(shù)前：不縮野，DT30Gy/10次/2W或44Gy/22次/4。5W，2-3周膀胱切除。5：是否加濾板：示病情，側(cè)野加濾板33放療技術(shù)（四野盒式）34小結(jié)Ta，T1（1）：TUR+電灼燒術(shù)±灌注化療，73%發(fā)展為浸潤(rùn)腫瘤，57%5年死亡。（2）：腔內(nèi)放療或電子束術(shù)中放療療效與（1）相同。局部復(fù)發(fā)下降。35小結(jié)T2（1）：術(shù)前放療（45Gy/5W）+部分膀胱切除。術(shù)中腔內(nèi)放療。（2）：大腫塊，高分化：術(shù)前放療+根治性膀胱切除（3）：腔內(nèi)放療+術(shù)中電子束放療，療效好，生存相似，保膀胱功能。36小結(jié)T3（1）：T3a