三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審總目錄

--#-江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復核評審臺賬資料醫(yī)院管理一）組織機構(gòu)和管理序號目錄備注1院領(lǐng)導任命及分工調(diào)整材料2院科室組織架構(gòu)圖3各類委員會42005年版各級各類人員職責52007年版規(guī)章制度合訂本62008年制定的規(guī)定性文件72009年制定的規(guī)定性文件82007年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料92008年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料102009年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料112010年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料12院領(lǐng)導培訓證書見院辦臺賬13相關(guān)中層干部培訓證書14內(nèi)審員培訓記錄15“十五”規(guī)劃162007年工作計劃及總結(jié)172008年工作計劃及總結(jié)182009年工作計劃及總結(jié)192010年工作計劃202007-2009年綜合目標指標及考核自評材料21領(lǐng)導班子任期目標及屆中、屆滿考核總結(jié)材料22中藥飲片使用率和中醫(yī)治療率考核辦法232007、2008、2009年對中藥飲片使用率前三的獎勵文件

24江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)（中西醫(yī)）規(guī)劃見醫(yī)務(wù)處臺賬25關(guān)于09年度開展具有中西醫(yī)特色工作計劃26關(guān)于“開展中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)展中醫(yī)特色”工作總結(jié)27保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細則自評表28中醫(yī)“治未病”工作實施方案29關(guān)于提高中藥飲片使用率的規(guī)定30藥占比考核方案31中藥飲片使用率考核二）依法執(zhí)業(yè)序號目錄備注1《臨床操作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社）見醫(yī)務(wù)處臺賬2《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）3《疾病流程治療策略》（科學出版社）4《醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編》5《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》6省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》的通知7省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于指定江蘇省醫(yī)院協(xié)會為全省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核機構(gòu)的通知8關(guān)于申請心血管疾病介入準入的請示9省衛(wèi)生廳關(guān)于公布規(guī)劃醫(yī)院準予正式開展心血管疾病介入診療技術(shù)項目的通知10醫(yī)院會診工作制度11醫(yī)院院外會診管理制度12醫(yī)院門急診會診實施細則13病房會診實施細則14院內(nèi)科間會診實施細則15江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室設(shè)置

（三）人力資源管理說明全院職工810人，衛(wèi)技人員671人，占總?cè)藬?shù)的82.8%，院領(lǐng)導中中醫(yī)藥人員比例80%。全院中醫(yī)醫(yī)生數(shù)134人，醫(yī)生總數(shù)271人，比例為49.4%。低年資醫(yī)藥人員35人，占全部新進醫(yī)藥人員75人的46.6%。序號目錄備注1全院人員名單見人事科臺賬2院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)、護理、教育、科研部門負責人基本情況3全院醫(yī)生名單4近三年新近醫(yī)藥人員名單5新職工崗前培訓制度及培訓記錄6重點學科帶頭人選拔制度7省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機構(gòu)名單見醫(yī)務(wù)處臺賬8醫(yī)師定期考核方案9醫(yī)師定期考核檔案10科教管理制度見科教處臺賬112007-2009年繼續(xù)教育工作計劃122007-2009年舉辦繼續(xù)教育項目列表132007-2009年臨床各科室進修人員列表142007-2009年各類學術(shù)講座15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓162007-2009年青苗工程學習情況列表172007-2009年西學中培訓情況列表1820072009年人才培養(yǎng)情況

四）應(yīng)急管理序號目錄備注1突發(fā)公共事件醫(yī)療應(yīng)急救援預(yù)案2醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程3防范和處理醫(yī)療中受試者損害預(yù)案4不良事件處理操作規(guī)程5突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案見醫(yī)務(wù)處臺賬6門診部緊急災(zāi)害處理流程7急危重癥處理預(yù)案8江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)對日全食突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案9群傷及突發(fā)事件中的醫(yī)療工作的搶救程序與原則五）信息系統(tǒng)序號目錄備注12007、2008、2009年工作總結(jié)及計劃2信息化發(fā)展遠期規(guī)劃及分布實施計劃3計算機信息點配置表4網(wǎng)絡(luò)拓撲圖見信息中心臺賬5規(guī)章制度6人員職責7軟件升級記錄表8硬件維修記錄表9機房巡查記錄表（六）財務(wù)與價格管理詳見財務(wù)科臺賬

七）后勤保障管理序號目錄備注1采購員制度見總務(wù)科臺賬2衛(wèi)生工作制度3綠化工作制度4房屋管理制度5行政查房制度6水電維修制度7總務(wù)科“三下”巡回服務(wù)工作制度8物資采購管理制度9物資管理制度10食堂管理及采購制度11食堂衛(wèi)生及操作制度12食堂安全制度13營養(yǎng)室工作制度14治療飲食管理制度15集體宿舍管理制度16污水處理站工作制度17醫(yī)療廢物管理制度18醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時儲存管理制度19配電房工作制度及操作規(guī)程20洗衣房工作制度21木工房管理制度22中心供氧工作制度23溴化鋰機組工作制度24太平間管理制度25基建辦工作職責26基建辦工作范圍27基建辦廉政建設(shè)制度28工程簽證規(guī)定29工程變更規(guī)定見總務(wù)科臺賬30基建辦付款規(guī)定31基建材料設(shè)備的米購程序和規(guī)范

八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理序號目錄備注1設(shè)備管理委員會工作制度2醫(yī)療、科研設(shè)備采購管理制度3儀器設(shè)備申請及審批管理制度4醫(yī)療器械項目前期論證工作情況說明5儀器設(shè)備招標采購辦法6簽訂合同管理辦法7招標米購辦法實施細則8儀器設(shè)備入庫管理制度9儀器設(shè)備驗收管理制度10儀器設(shè)備出庫發(fā)放官理制度11儀器設(shè)備操作使用管理制度12儀器設(shè)備報損、報廢管理制度13儀器設(shè)備維修、保養(yǎng)管理制度14儀器設(shè)備固定資產(chǎn)管理制度見設(shè)備科臺賬15科研、醫(yī)療儀器計量管理制度16專管共用設(shè)備管理制度17設(shè)備科工作職責18科主任職責19采購人員職責20維修技術(shù)人員職責21專職計量員職責22兼職計量員職責2350萬元以上設(shè)備論證記錄24設(shè)備分類分戶賬目25設(shè)備分類檔案26三級保養(yǎng)維修制度、日常維修記錄、維護保養(yǎng)記錄27甲乙類大型設(shè)備配置許可證28應(yīng)急調(diào)配機制

29計量臺賬見設(shè)備科臺賬30醫(yī)用耗材管理小組工作制度見米購中心臺賬31醫(yī)用耗材申請及審批管理制度32醫(yī)用耗材采購管理制度33采購中心倉庫管理制度34一次性無菌醫(yī)療用品管理制度35采購中心工作職責36采購中心主任（副主任）職責37米購中心米購員職責38采購中心保管員職責39計劃：年度工作計劃、月工作計劃40總結(jié)：季度工作總結(jié)、年度工作總結(jié)41衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類招標合同42省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類招標合同43院內(nèi)招標合同44供貨單位《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》45供貨單位《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》46供貨產(chǎn)品《注冊證》、《衛(wèi)生許可批件》47供貨產(chǎn)品銷售授權(quán)書、銷售人員法人委托書及身份證復印件48醫(yī)用耗材招標（議價）評審表49醫(yī)用耗材招標（議價）項目安排表50衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類采購目錄51省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類米購目錄52江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特殊醫(yī)用材料目錄（08版、09版）53醫(yī)用耗材首次米購申請表54醫(yī)用耗材管理小組會議安排表55醫(yī)用耗材管理小組會議紀要

九）中醫(yī)文化建設(shè)序號目錄備注1省中醫(yī)藥局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南的通知見黨辦臺賬2醫(yī)院建設(shè)方案3具體實施方法（中管局2009年信息報送總結(jié)）4時間安排5院歌院訓院徽的征集材料6院報7中管局2009年信息報送總結(jié)8衛(wèi)生廳建國六十周年歌詠比賽9建黨88周年征文與演講比賽10建國六十周年征文與演講比賽11最佳黨日活動12開展《我與中醫(yī)藥》征文活動13衛(wèi)生健康教育1409年度對外宣傳目錄15《江蘇中醫(yī)藥信息》稿件16拓展訓練（圖片心得）17中醫(yī)健康養(yǎng)生保健書籍18專項經(jīng)費發(fā)票和用途

十）院務(wù)公開序號目錄備注1院務(wù)公開工作制度2院務(wù)公開工作領(lǐng)導小組3院務(wù)公開工作監(jiān)督小組4深化院務(wù)公開工作實施意見見紀檢行風辦臺賬5院務(wù)公開工作目錄和責任科室6院務(wù)公開工作會議記錄7院務(wù)公開工作督杳小組工作會記錄8院務(wù)公開工作登記表9院領(lǐng)導下科室，廣泛聽取群眾意見情況匯總江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復核評審臺賬資料II醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一）醫(yī)療質(zhì)量管理序號目錄備注1關(guān)于調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員的通知2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制度3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度4醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責5醫(yī)療質(zhì)量教育制度6督導管理制度7醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）8醫(yī)療核心制度實施細則（試行）（2007-11）9醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案10華電醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案11醫(yī)療質(zhì)量獎懲考核方案122008年醫(yī)療質(zhì)量具體獎懲情況見醫(yī)務(wù)處臺賬132009年醫(yī)療質(zhì)量具體獎懲情況14醫(yī)療質(zhì)量重點環(huán)節(jié)控制方案15醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則16臨床科室工作考核暫行辦法17關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案（2008年8月修訂）》的通知18醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度19關(guān)于進步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定20群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則21關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知22關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知

23手術(shù)室工作規(guī)范見醫(yī)務(wù)處臺賬242007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃252007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄262007年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)272008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃282008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄292008年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)302009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃312009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄322009年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)332010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃342010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄二）中醫(yī)特色醫(yī)療指標序號目錄備注1中醫(yī)（中西醫(yī)）特色方案見醫(yī)務(wù)處臺賬2中醫(yī)（中西醫(yī)）特色?？崎T診建設(shè)標準3關(guān)于開設(shè)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合特色專病門診的指標要求4中醫(yī)特色專病門診一覽表5中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量6中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療方案7現(xiàn)代新技術(shù)應(yīng)用與中醫(yī)藥有機結(jié)合項目數(shù)8中醫(yī)“治未病”試點工作實施方案

三）醫(yī)療技術(shù)管理序號目錄備注1醫(yī)療技術(shù)管理委員會見醫(yī)務(wù)處臺賬2醫(yī)療技術(shù)分級管理制度3江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準入管理規(guī)定4手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范5新技術(shù)開展后的評估制度62007—2009年開展的新技術(shù)、新項目7醫(yī)療技術(shù)標準8各科開展醫(yī)療技術(shù)目錄9中醫(yī)臨床診療技術(shù)項目10各科常見病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范11醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制12開展新技術(shù)項目應(yīng)急處置預(yù)案13醫(yī)療風險防范應(yīng)急處理預(yù)案14急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案15母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證16放射診療許可證17輻射安全許可證18室間質(zhì)評證書實驗室認可證書19臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收合格證書20省中醫(yī)藥局關(guān)于批準省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展三項醫(yī)療技術(shù)項目的批復（介入放射學專業(yè)、醫(yī)療美容科、性傳播疾病專業(yè)）21科研管理制度見科教處臺賬222007-2009年中標的科研課題列表232004-2009年獲獎成果列表242007-2009年取得新藥臨床批件列表252007-2009年申請取得專利列表262007-2009年科技成果轉(zhuǎn)化列表

272007-2009年科技成果驗收列表見科教處臺賬282007-2009年承擔藥物臨床試驗列表292007-2009年發(fā)表論文情況列表四）重點專科質(zhì)量管理序號目錄備注1國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于公布“十五”重點?？平ㄔO(shè)項目名單的通知（國中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕57號）2關(guān)于授予省中醫(yī)院針灸科等18個?？平k省中醫(yī)重點臨床專科”稱號的通知（蘇中醫(yī)政〔2006〕31號）3關(guān)于同意省中醫(yī)院腎內(nèi)科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO(shè)計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）4關(guān)于同意省中醫(yī)院肛腸科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO(shè)計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）5省中醫(yī)藥局關(guān)于確定第三批省中醫(yī)重點臨床建設(shè)單位的通知（蘇中醫(yī)政[2003]18號）6關(guān)于成立院學科建設(shè)領(lǐng)導小組的決定（省中西醫(yī)[2005]5號）7關(guān)于調(diào)整院學科建設(shè)領(lǐng)導小組的決定見醫(yī)務(wù)處臺賬8院學科建設(shè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)9學科建設(shè)工作辦公室10學科建設(shè)管理辦法11醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)實施方案12學科建設(shè)檢查與評估指標體系13重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)費使用暫行辦法14各重點?？瀑|(zhì)量管理臺帳資料（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）15各重點?？?009年工作總結(jié)和2010年工作計劃（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

五）門診工作質(zhì)量管理序號目錄備注1門診就診流程圖2門診部緊急災(zāi)害處理流程3門診工作制度4門診部工作制度5門診部例會制度6門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度7門診處方點評制度8門診處方質(zhì)量點評分析9專家門診管理制度10門急診疾病診斷證明管理制度11“三首”負責制12門診病人自主擇醫(yī)制度13門診護理工作制度14體檢中心工作制度見門診部臺賬15門診消防安全管理制度16健康教育工作制度17治療室工作制度18換藥室工作制度19門診日志登記及傳染病報告登記管理制度20呼吸道傳染性疾病預(yù)檢分診制度21關(guān)于門診病人退費處理的規(guī)定22方便門診管理暫行規(guī)定23關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知24院內(nèi)突發(fā)猝死病人急救程序25群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則26醫(yī)技缺陷質(zhì)控方案27醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點28預(yù)約掛號指南29預(yù)約掛號之專家停診流程見門診部臺賬30門診專科專病及特色門診一覽表

六）急診質(zhì)量管理序號目錄備注1關(guān)于進步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定見醫(yī)務(wù)處臺賬2急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案4急診病人專科診治細則5急診工作流程6急診會診制度7急診送住院交接流程8急診工作匯總9急診應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)項目七）病房質(zhì)量管理序號目錄備注1患者病情評估及治療方案修改制度2關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定3關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知4常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表5臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表6江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院單病種質(zhì)量控制方案7優(yōu)勢病種推廣8病種質(zhì)量控制檢查表見醫(yī)務(wù)處臺賬9關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知10江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)師告知書11江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院拒絕診療告知書12江辦省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范13關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知14醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）15江蘇省“以病人為中心”百日專項檢查活動

16關(guān)于建立院醫(yī)療資源共享分配有關(guān)方案17關(guān)于加強行風建設(shè)全面實施三合理方案的實施方案18醫(yī)患溝通19醫(yī)患溝通細節(jié)20麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范21麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準八）重癥監(jiān)護質(zhì)量管理序號目錄備注1關(guān)于進步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定見醫(yī)務(wù)處臺賬2急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理序號目錄備注1醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)圖2關(guān)于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知3臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單4醫(yī)院感染管理科人員名單5關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案的通知6關(guān)于成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導小組的通知7醫(yī)感染規(guī)章制度目錄一詳見規(guī)章制度匯編8醫(yī)院感染管理規(guī)范及標準目錄-一詳細資料另存見院感科臺賬92007-2009年醫(yī)院感染管理總結(jié)102008-2010年醫(yī)院感染管理計劃112008-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計122008-2010年醫(yī)院感染管理督查結(jié)果反饋13醫(yī)院感染管理委員會活動記錄一另存14醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓一另存15環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果另存

16醫(yī)院感染病例監(jiān)測原始記錄另存17醫(yī)院感染管理考核原始記錄另存18重點傳染病宣傳教育資料見防?？婆_賬十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理見醫(yī)技科室臺帳十一）藥事質(zhì)量管理序號目錄備注1關(guān)于調(diào)整藥事管理委員會人員的通知22007藥事工作計劃32007藥事工作總結(jié)42008藥事工作計劃52008藥事工作總結(jié)62009藥事工作計劃72009藥事工作總結(jié)82010藥事工作計劃9醫(yī)院藥品質(zhì)控小組人員組成名單10藥劑科質(zhì)控小組人員登記表112007年藥劑科藥品質(zhì)控計劃122008年藥劑科藥品質(zhì)控計劃見藥劑科臺賬132009年藥劑科藥品質(zhì)控計劃142010年藥劑科藥品控制計劃15藥劑科質(zhì)控小組考核方案16十?五藥劑科專才培養(yǎng)計劃17藥劑科人員登記表18藥劑科人員編制表19藥劑科繼續(xù)教育資料見科內(nèi)臺帳20藥劑科學術(shù)講座和三基考試資料見科內(nèi)臺帳21藥劑科人員體檢表見科內(nèi)臺賬22藥劑科各部門工作制度、崗位職責和崗位操作規(guī)程23藥品供貨商資質(zhì)文件見科內(nèi)臺賬

24藥品米購計劃單見科內(nèi)臺賬25特殊藥品的采購、管理見科內(nèi)臺賬26藥品入庫驗收制度、入庫驗收記錄及發(fā)票見科內(nèi)臺賬27藥品倉庫設(shè)施、藥品儲藏和管理見科內(nèi)臺賬28藥品質(zhì)量查驗記錄見科內(nèi)臺賬見藥劑科臺賬29藥庫藥品盤點表見科內(nèi)臺賬30效期藥品管理見科內(nèi)臺賬31醫(yī)院制劑品種及管理見科內(nèi)臺賬32調(diào)劑工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格資料見科內(nèi)臺賬33藥品調(diào)劑資料現(xiàn)場考核34藥學服務(wù)相關(guān)資料見科內(nèi)臺賬35臨床藥學資料見科內(nèi)臺賬36抗感染藥物應(yīng)用監(jiān)測、分析和通報資料見科內(nèi)臺賬十二）輸血質(zhì)量管理序號目錄備注1輸血委員會人員名單22010年輸血委員會工作計劃32010年輸血委員會工作記錄4輸血管理制度5血庫工作制度6ABO血型鑒定7Rh血型鑒定見血庫臺賬8輸血管理委員會工作流程9血庫工作量統(tǒng)計10臨床用血審核制度11臨床用血、備血流程圖12血庫應(yīng)急預(yù)案13臨床用血申請制度14安全輸血措施及預(yù)防輸血感染制度

十三）病案質(zhì)量管理序號目錄備注1關(guān)于調(diào)整院病案管理委員會的通知2省衛(wèi)生廳關(guān)于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知3關(guān)于調(diào)整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知4關(guān)于印發(fā)江蘇省衛(wèi)生廳檔案管理相關(guān)制度的通知5省物價局省衛(wèi)生廳關(guān)于公布在寧省管醫(yī)療機構(gòu)單病種現(xiàn)價水平的通知6關(guān)于進步加強居民死亡信息網(wǎng)絡(luò)報告工作的通知7關(guān)于開展居民病傷死亡信息網(wǎng)報工作督導檢查的通知8關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)傳染病管理與報告及居民死亡信息網(wǎng)報工作檢查的通知9江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院死亡病例報告管理制度10病案管理委員會職責11病案管理委員會工作制度12病案管理人員職責13統(tǒng)計員職責142007—2009年度病案管理委員會工作計劃見病案室臺賬152007—2009年度病案室工作總結(jié)16病案管理暫行規(guī)定17醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定18病案管理制度19我院病歷存在的問題20運行病歷檢查方案（科主任、科秘）21運行病歷覆蓋檢查方案22運仃病歷考核關(guān)鍵環(huán)節(jié)23病歷記錄書寫藥店24江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準25江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價表26住院病歷質(zhì)量考核表27住院病歷質(zhì)量評審表28中西醫(yī)結(jié)合單病種質(zhì)量水平評分表

十四）護理質(zhì)量管理序號目錄備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會成員的通知2護理質(zhì)量管理委員會章程（職責）（2010-02-10）3護理質(zhì)量管理制度（2009-07）4護理質(zhì)量督查制度（2007-12）52010年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2010-01-10）62010年護理質(zhì)量控制計劃（2010-01-20）7護理質(zhì)量考核指標及考核辦法（2010-03-11）8江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（2008-12）9衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）（2009-07-01）10江蘇省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則（試行）（2009-04）11臨床科室護理質(zhì)量評價標準（2010-01）12重點科室護理質(zhì)量評價標準（2010-01）13專業(yè)小組護理質(zhì)量評價標準（2010-01）14重點護理環(huán)節(jié)關(guān)鍵流程（2009）見護理部臺賬15心電監(jiān)護報警界限（2010-03-11）16護理質(zhì)量委員會會議紀要（2010年）17護理質(zhì)量檢查、評價匯總（2010）18護理工作制度與護理人員崗位職責（2009-07）（本院）19護理安全流程與護理應(yīng)急預(yù)案流程（2009-05）（本院）20中西醫(yī)結(jié)合單病種護理常規(guī)（2008）（本院）21中西醫(yī)結(jié)合護理常規(guī)（2009-07）（本院）22臨床護理技能操作流程及評分標準（2009-03）（本院）23護理工作制度與人員崗位職責（霍孝蓉2009-05）24中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程（中華中醫(yī)藥學會2006-10）25關(guān)于成立院“護理質(zhì)量管理委員會”的通知（2008-02-26）262009年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2009-01-05）27護理部護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（2009-01-10）28護理部質(zhì)控組工作職責護理質(zhì)量檢杳要求

292009年護理部質(zhì)控組成員分工（2009-01-10）見護理部臺賬30護理質(zhì)量考核指標及考核辦法（2009-01-10）31江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（試行）（2008-12）32護理質(zhì)量評價標準（2009-01）33靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對細則及扣分標準34護理質(zhì)量管理委員會活動記錄（2009）35護理質(zhì)量檢杳匯總（2009）36護理部督察匯總（2009）372009年護理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2009-12-25）38關(guān)于成立院“護理質(zhì)量管理委員會”的通知（2008-02-26）39護理質(zhì)量管理委員會章程、職責（2008-02-26）40護理質(zhì)量管理委員會工作制度（2008-02-28）412008年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2008-01-10）42護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（2008-02-21）43護理部質(zhì)控工作職責、檢杳要求、成員分工（2008-02-22）44護理質(zhì)量評價標準（2008-01）45護理質(zhì)量分析會活動記錄（2008）46護理質(zhì)量檢杳匯總（2008）47護理文件檢杳反饋（2008）48綜合目標管理護理部自查匯總（2008-12-13）49護理夜查房匯總（2008）502008年護理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2008-12-28）51護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)圖（2007）52護理質(zhì)量管理流程圖（2007）53護理質(zhì)量指標（2007）542007年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2007-01-10）552007年護理部質(zhì)控計劃（2006-12-06）56江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評細則（試行）（2007）57護理質(zhì)量標準及評分方法（2007）58全院死亡病歷護理記錄質(zhì)量檢杳匯總（2007-06）

592007年護理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2007-12-26）見護理部臺賬60中國醫(yī)院協(xié)會《2007年度患者安全目標》61院感檢杳反饋（2007年、2008年）622009年CHA患者安全目標（2009-02-13）63護理缺陷、糾紛處理流程（2009）64護理事故及糾紛評定標準（2009-12-15）65護理安全目標考核評分標準（2009）66護理不良事件統(tǒng)計、分析、整改（2010）67護理不良事件上報表（2010）68護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2009）68杳對制度執(zhí)行不利導致護理缺陷統(tǒng)計與分析（2009-12）70護理不良事件上報（2009）71護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2008）72安全檢杳匯總（2008）73護理不良事件上報（2008）74危重癥小組活動資料75靜脈輸液管理小組活動資料76糖尿病?？菩〗M資料77護理查房（行政、業(yè)務(wù)）（2010年、2009年）78護理部主任任命文件79護士長任命文件80護理部主任、護士長職稱證書復印件81護理部主任、護士長學歷證書復印件82護理部主任、護士長管理培訓證書（學分證）復印件832009、2010年護士在職培訓計劃845年內(nèi)護士規(guī)范化培訓手冊852007、2008年護理人員規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育計劃862009年西學中簽到表872009年及之前參加西學中護士名單88大專學歷護士信息統(tǒng)計表

89本科學歷護士信息統(tǒng)計表見護理部臺賬902010年三基三嚴培訓考核計劃及考核記錄912008、2009年三基三嚴培訓考核計劃922007年三基三嚴考核93全院護理人員花名冊94護士統(tǒng)計表952010年病區(qū)護理人員一覽表96緊急情況下護理人力資源調(diào)配預(yù)案（第二版）972010年護士長月備班表98關(guān)于下發(fā)《江蘇省中醫(yī)藥研究院進修管理辦法》的通知992010年護理人員外出進修登記1002009年護理人員外出進修登記1012008、2007護理人員外出進修登記102護理部進修帶教計劃1032009來院進修登記1042008、2007來院進修登記1052008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班繼續(xù)教育項目批復1062008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班課時安排1072008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班學員登記1082008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班資料匯編109（1）劉曉蓉發(fā)明專利（一種防治皮膚潰瘍的藥物組合物2007-5-23）110（2）劉曉蓉《褥瘡靈對壓力性潰瘍細胞再生的研究》項目榮獲南京市科技進步二等獎111（3）劉曉蓉專利權(quán)轉(zhuǎn)讓合同112（4）省中醫(yī)藥局關(guān)于下達2009—2010年度中醫(yī)藥科技項目立項計劃的通知113PICC證書1142008年南京中醫(yī)藥大學外科護理學教學1152009年南京衛(wèi)校老年護理學教學1162010年江蘇職工醫(yī)科大學急救護理學教學

117臨床實習（見附六）見護理部臺賬1182009年護理操作考核匯總材料1192009年護理操作培訓出勤登記1202009年三基理論、操作考核成績表1212009年獎罰記錄1222008年護理操作培訓簽到單1232008年三基理論、操作考核成績表1242008年護理操作考核匯總材料1252008年獎罰記錄1262007年護理操作培訓簽到單1272007年三基理論、操作考核成績表1282007—2010年護理業(yè)務(wù)學習安排表129護理實習生實習計劃（2007-03-20）130臨床實習護士管理制度（2009-071312010年護理帶教老師名單1322006-2009年病區(qū)帶教臺帳匯總133實習護士對病區(qū)帶教考核反饋（20072010年）134護理實習生臨床實習考核表（2007—2010年）135護理實習生輪轉(zhuǎn)表（2007—2010年）

江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復核評審臺賬資料III醫(yī)院安全一）醫(yī)療服務(wù)安全序號目錄備注1江蘇省中醫(yī)藥研究院《關(guān)于調(diào)整院領(lǐng)導班子分工的通知》省中研院[2009]50號2江蘇省中醫(yī)藥研究院《關(guān)于成立院醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室的通知》省中研人[2006]42號3江蘇省中醫(yī)藥研究院《關(guān)于醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室更名的通知》省中研院[2006]81號4醫(yī)療糾紛處理制度5關(guān)于醫(yī)患糾紛處理