勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件

自發(fā)性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層自發(fā)性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層1勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件2勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件3勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件4勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件5側(cè)位靜脈早期側(cè)位靜脈早期6正位片靜脈期正位片靜脈期7側(cè)位靜脈晚期側(cè)位靜脈晚期8正位片靜脈竇期正位片靜脈竇期9側(cè)位片靜脈竇期側(cè)位片靜脈竇期10勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件11勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件12勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件13歷史在將夾層認(rèn)做是卒中一個(gè)少見(jiàn)的原因之前經(jīng)歷了一段漫長(zhǎng)的認(rèn)知過(guò)程，特別是在缺乏創(chuàng)傷因素的情況下，確定診斷往往是在患者死后病理檢查中作出的。直到70年代末，F(xiàn)isher和Mokri等人率先使用現(xiàn)代手段對(duì)頸內(nèi)和基底動(dòng)脈夾層做出了表述并加以診斷，這種疾病不為人知的方面才逐漸解開(kāi)它神秘的面紗。歷史在將夾層認(rèn)做是卒中一個(gè)少見(jiàn)的原因之前經(jīng)歷了一段漫長(zhǎng)的認(rèn)知14概念當(dāng)頸部大動(dòng)脈的一部分發(fā)生撕裂，并導(dǎo)致血液流入動(dòng)脈壁，血流的壓力將動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂開(kāi)來(lái)，其結(jié)果不是導(dǎo)致血管的阻塞就是動(dòng)脈的瘤性擴(kuò)張。概念當(dāng)頸部大動(dòng)脈的一部分發(fā)生撕裂，并導(dǎo)致血液流入動(dòng)脈壁，血流15夾層的三種類型狹窄型：狹窄型夾層的完全再通閉塞型：狹窄型夾層的完全再通動(dòng)脈瘤型：大約占三分之一的病例，動(dòng)脈瘤基本不存在自然愈合基本的情況。雖然頸動(dòng)脈夾層所造成的動(dòng)脈瘤會(huì)一直存在，但是病人患有其它臨床并發(fā)癥的幾率非常小?？紤]到這種疾病的良性病程以及臨床結(jié)局相對(duì)較好，應(yīng)盡量不對(duì)夾層患者實(shí)施有潛在傷害的治療。夾層的三種類型狹窄型：狹窄型夾層的完全再通16急性頸動(dòng)脈夾層真腔流入?yún)^(qū)中間缺損假性動(dòng)脈瘤形成殘留狹窄假腔形成自然愈合急性頸動(dòng)脈夾層真腔流入?yún)^(qū)中間缺損假性動(dòng)脈瘤形成殘留狹窄假腔形17夾層發(fā)生的位置動(dòng)脈夾層所造成的狹窄呈典型的不規(guī)則，從頸動(dòng)脈球部遠(yuǎn)端2到3厘米開(kāi)始，順著動(dòng)脈延伸至不同的長(zhǎng)度，但是不超過(guò)在顳骨的頸動(dòng)脈巖部；在椎動(dòng)脈夾層中，狹窄和動(dòng)脈瘤性病變發(fā)生的部位在第一和第二頸椎水平的椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段最常見(jiàn)；多達(dá)10%的椎動(dòng)脈夾層一直延伸至顱內(nèi)。在大約四分之一的動(dòng)脈夾層病例中，可有兩支甚至多支血管同時(shí)受累，而且多血管夾層的形成往往發(fā)生在同一時(shí)間。夾層發(fā)生的位置動(dòng)脈夾層所造成的狹窄呈典型的不規(guī)則，從頸動(dòng)脈球18PathologicalFindingsina37-Year-OldWomanwithaDissectionoftheInternalCarotidArtery.Photomicrographsoftherightextracranialinternalcarotidartery(PanelsA,B,andC)showadissectionwithintheouterlayersofthetunicamedia,resultinginstenosisofthearteriallumen(L).Therectanglesoutlinedinblueontheleftindicatethesitesofthephotomicrographs.Theintramuralhemorrhage(asterisk)extendsalmostentirelyaroundtheartery(PanelA)(vanGieson’sstain,?).Higherpowerviewsoftheinternalcarotidarteryatthepointofdissectionshowfragmentationofelastictissue(PanelB)(vanGieson’sstain,?5),withtheaccumulationofpaleground-glasssubstanceinthetunicamedia,indicatedbytheblue-stainingmucopolysaccharides(PanelC)(Alcianblue,?5).Thesechangesareconsistentwithadiagnosisofcysticmedialnecrosis.病理PathologicalFindingsina37-19病因

頸動(dòng)脈夾層的成因尚不是很明確可能與潛在的血管壁異常有關(guān)(Brandtetal.2001)，而感染和創(chuàng)傷往往是誘發(fā)因素(Mokri1990;Guillonetal.2003).病因20遺傳因素血管迂曲纖維肌性發(fā)育不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈根部擴(kuò)張α-抗胰蛋白酶缺乏遺傳性Ehlers–danlos綜合癥血管型Marfan綜合癥常染色體顯性多囊腎骨生成不全I(xiàn)型遺傳因素血管迂曲21環(huán)境因素近期感染，主要是呼吸系統(tǒng)感染輕微創(chuàng)傷，和各種各樣的“正?！被顒?dòng)駕車：交通事故體育活動(dòng)：滑雪，游泳，騎車，柔道，摔跤，蹦床醫(yī)療操作：麻醉或外科手術(shù)中頸部伸展，氣管插管，支氣管鏡妊娠：分娩，產(chǎn)后日?；顒?dòng)：打電話時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，剃須，刷牙，天花板涂漆環(huán)境因素近期感染，主要是呼吸系統(tǒng)感染駕車：交通事故22流行病學(xué)頸動(dòng)脈夾層占到30歲以上卒中病因的20%(Bogousslavskyetal.1987).頸動(dòng)脈夾層的發(fā)病率約是十萬(wàn)分之二至三(Schievinketal.1993;Giroudetal.1995);椎動(dòng)脈夾層約占所有夾層的25%平均年齡在29歲至45之間沒(méi)有性別傾向在15–20%的患者中，多支頸動(dòng)脈夾層病變同時(shí)發(fā)生(Masetal.1985;Schievinketal.1994a);流行病學(xué)頸動(dòng)脈夾層占到30歲以上卒中病因的20%(Bogo23病理生理頸動(dòng)脈夾層的發(fā)生從內(nèi)膜撕脫開(kāi)始，進(jìn)而循環(huán)血液進(jìn)入管壁，形成壁內(nèi)血腫一些夾層可能由于原發(fā)性壁內(nèi)血腫造成(Schievink2001).病理生理頸動(dòng)脈夾層的發(fā)生從內(nèi)膜撕脫開(kāi)始，進(jìn)而循環(huán)血液進(jìn)入管壁24病理生理內(nèi)膜下夾層易于造成管腔狹窄或阻塞外膜下夾層可能導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤帶有狹窄和動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的聯(lián)合形式可能發(fā)生病理生理內(nèi)膜下夾層易于造成管腔狹窄或阻塞25病理生理由于血栓栓塞或血液流變學(xué)異常引起的梗死，導(dǎo)致視網(wǎng)膜或腦組織缺血。擴(kuò)大的動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤壓迫或牽拉周圍組織，導(dǎo)致局部癥狀，例如疼痛，Horner綜合癥和顱神經(jīng)麻痹?shī)A層動(dòng)脈的外膜下破裂，可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血，這種情況大部分發(fā)生在椎動(dòng)脈的顱內(nèi)段。病理生理26頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)額顳葉頭痛一過(guò)性黑朦面部痛，前頸痛視網(wǎng)膜梗塞（少見(jiàn)）Horner綜合癥TIA搏動(dòng)性耳鳴缺血性卒中（主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）顱神經(jīng)麻痹（主要是第Ⅸ及Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)）頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)額顳葉頭痛一過(guò)性27椎動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)枕部或頸部疼痛后循環(huán)TIA（眩暈，頭暈，復(fù)視，吞咽困難等）頭頸部外傷史缺血性卒中（Wallenberg綜合癥多見(jiàn)）頸神經(jīng)根功能受損（通常在C5至C6水平）頸髓缺血（少見(jiàn)）椎動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)枕部或頸部疼痛后循環(huán)28血管造影線樣征：不規(guī)則，長(zhǎng)的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細(xì)或鼠尾樣表現(xiàn)，這種典型表現(xiàn)具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有這樣的表現(xiàn)。雙腔或內(nèi)膜撲動(dòng)：見(jiàn)于一小部分患者，是一特異性病癥的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤擴(kuò)張頸動(dòng)脈夾層常常從頸內(nèi)動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)端2至3厘米處開(kāi)始，不超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)段。動(dòng)脈粥樣硬化病變常發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段或在頸動(dòng)脈虹吸部頸動(dòng)脈夾層的主要表現(xiàn)并不特異，在沒(méi)有管腔狹窄的夾層中，血管造影檢查可能正常，這種類型的夾層只能被MRI所發(fā)現(xiàn)。血管造影線樣征：不規(guī)則，長(zhǎng)的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細(xì)或鼠尾樣29線樣征：不規(guī)則，長(zhǎng)的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細(xì)或鼠尾樣表現(xiàn)，這種典型表現(xiàn)具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有這樣的表現(xiàn)。

FIG2.A45-year-oldwoman(patient1)notedtohavedevelopedlefthemiparesisafterdiagnosticangiographyatanoutsidehospital.HeadCTscanshowsevidenceofapreviousfocalinfarctaswellasdiffuseedemaintherightposteriorfrontallobe(A).Digitalsubtractionangiographyoftherightcommoncarotidarteryrevealstaperingoftherightinternalcarotidartery,toacompleteocclusion,withappearanceconsistentofdissection(B).Injectionoftherightexternalcarotidartery(C)showsretrogradecollateralflowthroughtherightophthalmicartery,withfillingofthecavernoussegmentoftherightICA.Injectionoftheleftinternalcarotidarteryshowsnosignificantflowacrosstheanteriorcommunicatingartery(D).線樣征：不規(guī)則，長(zhǎng)的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細(xì)或鼠尾樣表現(xiàn)，這30雙腔或內(nèi)膜撲動(dòng)：見(jiàn)于一小部分患者，是一特異性病癥的表現(xiàn)。雙腔或內(nèi)膜撲動(dòng)：見(jiàn)于一小部分患者，是一特異性病癥的表現(xiàn)。31頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層血管造影特點(diǎn)：在一個(gè)50歲男性右側(cè)頸動(dòng)脈側(cè)位像可見(jiàn)一逐漸變細(xì)，火焰樣阻塞，這是一典型急性?shī)A層表現(xiàn)（左1）。在一個(gè)54歲男性左側(cè)頸動(dòng)脈側(cè)位像可見(jiàn)一由于夾層導(dǎo)致的顱下動(dòng)脈瘤擴(kuò)張（左2）。在一個(gè)35歲女性右側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)位像可見(jiàn)一具有內(nèi)膜撲動(dòng)的復(fù)雜型夾層，其結(jié)果導(dǎo)致血管呈雙腔狀，區(qū)域性血管狹窄和動(dòng)脈瘤擴(kuò)張（右1）。頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層血管造影特點(diǎn)：在一個(gè)50歲男性右側(cè)頸動(dòng)脈側(cè)32動(dòng)脈瘤擴(kuò)張動(dòng)脈瘤擴(kuò)張33A，囊性動(dòng)脈瘤；B，梭狀動(dòng)脈瘤A，囊性動(dòng)脈瘤；B，梭狀動(dòng)脈瘤34勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件35Fig.2(continued).TreatmentapproachconsistedofinitialrecanalizationofthedissectedrightinternalcarotidarteryachievedbyenteringthetruelumenbyusingaRapidTransitmicrocatheterandInstinct-10microguidewire(arrowheads)(E),andadvancinguptothecavernousportionoftherightinternalcarotidartery(arrow)(F).Superselectiveinjectionshowsapatentrightmiddleandanteriorcerebralartery(G).An8-mm32-cmWallstentwasthendeployedatthedissectionsiteoveraStabilizerexchangemicroguidewireattheC2level(H).Thereconstitutionofthelumenoftherightinternalcarotidarteryisshownbyinjectionoftherightcommoncarotidartery(I),withresumptionofintracranialperfusion(J).Fig.2(continued).Treatment36勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件37FIG5.A51-year-oldman(patient3)developedsuddenlossofvisioninthelefteye,aleftHorner’ssyndrome,andorthostaticlightheadedness.Digitalsubtractionangiographywithinjectionoftherightcommoncarotidarteryshowsintimaldissectionoftherightinternalcarotidarteryinthehighcervicalregion,withdelineationofthetrueandfalselumen(A,B).Injectionoftheleftcommoncarotidartery,whichhadevidenceofdissectionbutwasshowntobepatentonanangiogramobtained4daysearlier,nowrevealscompleteleftinternalcarotidarteryocclusion(arrowhead)despitesystemicanticoagulation(C).ARapidTransitmicrocatheterwasusedtocatheterizethetruelumen,followedbydeploymentofaWallstent(6mm320mm)intheproximalportionofthedissectedsegment(D).Persistentfillingofthefalselumen,however,requiredthetandemplacementoftwoadditionalGFXstents(4mm312mm)inthepetroussegmentoftherightinternalcarotidartery(E),withreconstitutionofthenormalluminaldiameter(F).FIG5.A51-year-oldman(pati38頸部MRI，MRA和CT

MRI聯(lián)合MRA檢查在診斷頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層方面是一可靠，無(wú)創(chuàng)性方法。頸部軸向的MRI檢查能夠明確證實(shí)本身，正在取代血管造影檢查成為診斷夾層的金標(biāo)準(zhǔn)(Aueretal.1998).壁內(nèi)血腫典型表現(xiàn)是新月形或半月型血管內(nèi)高信號(hào)。脂肪抑制T1W成像可以清晰地區(qū)分血腫和周圍組織。MRA可以檢查到管腔狹窄，阻塞或是內(nèi)膜撲動(dòng)。頸部MRI，MRA和CT

39頸部水平位MRI檢查：可在右側(cè)第三頸椎水平的椎動(dòng)脈見(jiàn)一典型新月形壁內(nèi)血腫（箭頭所示）頸部水平位MRI檢查：可在右側(cè)第三頸椎水平的椎動(dòng)脈見(jiàn)一典型新40這是一個(gè)37歲女性勁內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的的MRI和血管造影表現(xiàn)。在TIW的水平位和矢狀位兩個(gè)圖像上可見(jiàn)在右頸內(nèi)動(dòng)脈有一亞急性壁內(nèi)血腫（箭頭所示）。在頸動(dòng)脈造影前面觀和側(cè)面觀，可見(jiàn)一相對(duì)應(yīng)的節(jié)段嚴(yán)重狹窄的血管，范圍從距頸動(dòng)脈球部2厘米處延伸至顱底。這是一個(gè)37歲女性勁內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的的MRI和血管造影表現(xiàn)。41二維B超及彩色血流多普勒超聲檢查左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可見(jiàn)特征性的內(nèi)膜撲動(dòng)（粗箭頭所示）和壁內(nèi)血腫（細(xì)箭頭所示）。CCA表示頸總動(dòng)脈，ICA表示頸內(nèi)動(dòng)脈。二維B超及彩色血流多普勒超聲檢查左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可見(jiàn)特征性的內(nèi)膜42勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件43勁內(nèi)動(dòng)脈夾層(中文)課件44治療

為防止血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，建議所有急性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者無(wú)論發(fā)生任何癥狀，除非患者有夾層擴(kuò)張至顱內(nèi)等出血傾向禁忌癥，否則都應(yīng)在口服華法林的同時(shí)立即應(yīng)用肝素等藥物進(jìn)行抗凝。治療

為防止血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，建議所有急性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)45頸動(dòng)脈顱外段血管夾層的血管內(nèi)治