結核病考試重點總結

結核病考試重點總結原發(fā)性肺結核呈現(xiàn)肺部原發(fā)灶－引流淋巴管炎－肺門或縱隔淋巴結的結核性炎癥的三者組合。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1.長期不規(guī)則午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等。偶有急性起病者，突然高熱，歷時1～3周。2.咳嗽是常見癥狀之一，少痰。3.腫大的淋巴結可出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀，常見為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶?。话l(fā)生支氣管穿孔可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；壓迫靜脈可出現(xiàn)胸部靜脈怒張；部分患者有胸痛。4.少數(shù)有結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎和結核風濕癥等。6.常見并發(fā)癥有支氣管結核、支氣管淋巴瘺、肺不張及血行播散。（一）實驗室檢查1.血沉在疾病進展期可增高。2.痰涂片抗酸染色陽性率低。3.血清結核抗體多陽性。4.痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)。5.支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標本抗酸染色。（三）影像學檢查肺內原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內腫大的淋巴結組成“雙極像，或稱“啞鈴像”；偶表現(xiàn)為空洞；或表現(xiàn)為肺門陰影增寬，突向肺野內帶。（四）電子支氣管鏡或淋巴結活檢對原發(fā)肺結核診斷有重要意義。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.臨床癥狀、體征2）結核中毒癥狀及淋巴結壓迫和刺激癥狀。3）結核菌素試驗多呈強陽性反應。2.結核分枝桿菌檢查3）支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標本抗酸染色。3.X線檢查應常規(guī)拍攝正、側位胸片，必要時胸部斷層或CT檢查。（見前述）4.電子支氣管鏡檢查1）胸內淋巴結結核形成淋巴結支氣管瘺時纖支鏡檢查可確診。2）腫大淋巴結造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結穿刺活檢，對診斷及鑒別3）痰菌陰性，經電子支氣管鏡檢查可觀察到氣管外壓及支氣管受侵，進行刷檢、活檢及淋巴結穿刺有與肺炎、肺癌、肺膿腫、結節(jié)病、淋巴瘤、組織細胞增生癥、縱隔腫瘤等相鑒別。五、治療2.抗結核化學治療是結核病最主要的治療方法?；熢麄€化療方案分為強化和鞏固兩個階段。3.抗結核化學治療方案4.外科治療肺門淋巴結腫大發(fā)生廣泛干酪樣壞死或液化，化療效果不佳或伴持久性支氣管狹窄及肺不張者，可行胸腔內淋巴結摘除術。血行播散型肺結核一、發(fā)病機制血行播散性肺結核是結核分枝桿菌進入血流后，播散到肺內形成的結核病。常發(fā)生于免疫力低下者，誘因藥物或疾病引起的免二、臨床表現(xiàn)起病急驟，有明顯的結核中毒癥狀。臨床常為高熱呈稽留熱或弛張熱型伴盜汗、乏力等嚴重中毒癥狀，多有咳嗽，偶可痰中帶血。2.亞急性及慢性起病緩慢，可無明顯自覺癥狀。臨床常有長期低熱或階段性低熱、輕度結核中毒癥狀。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中帶血。可有淺層淋巴結腫大和肝脾大。中晚期肺內病變可融合，形成空洞，可聞及濕啰音，也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結核，此時可出現(xiàn)相應的體征。三、實驗室和其他檢查胸片上顯示病灶常需2～3周，表現(xiàn)為兩肺野彌漫的分布、大小、密度相近，直徑1～3mm的粟粒狀陰早期胸片不能清晰顯示，如作HRCT可顯示粟粒狀病灶，有助于早期診斷。2.亞急性及慢性粟粒大小不等，密度不均，新舊病灶不一，滲出與增殖性病灶相混雜，病灶多見于兩上中肺野。（二）實驗室檢查可有不同程度的貧血，有時也可出現(xiàn)白細胞總數(shù)減少或出現(xiàn)類白血病反應，血沉常增快。2.痰結核桿菌陽性率較低，血培養(yǎng)很少結核桿菌生長，抗結核抗體及結核菌素試驗對診斷有參考價值。3.重癥及老年人結核菌素試驗可陰性。2.支氣管肺活檢、淺表腫大淋巴結活檢、肝穿刺活檢等病理發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)、干酪樣壞死或涂片抗酸桿菌陽性或抗酸桿菌培養(yǎng)陽性可確診。3.痰菌陰性者可行纖維支氣管鏡下刷檢或支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)可提高陽性率4.纖支鏡下肺活檢或經胸壁肺活檢有助于確診。（一）診斷要點1.臨床癥狀、體征（2）明顯的結核中毒癥狀和相應的體征。（3）PPD皮膚試驗在急性血行播散性肺結核患者常呈陰性反應，在亞急性或慢性血行播散性肺結核常（4）眼底檢查：急性血行播散性肺結核1/3～1/2患者有脈絡膜結核，對確診有重要意義。（5）血行播散性肺結核累及骨髓時可出現(xiàn)貧血、血小板減少、類白血病反應、粒細胞減少等。（6）常見合并肺外結核，如結核性腦膜炎、肝脾結核、腹膜炎等。2.結核分枝桿菌檢查痰中找到結核桿菌是確診的依據(jù)，急性血行播散性肺結核早期痰菌陽性率不高，當病變相互融合，形成空洞時陽性率較高。4.支氣管鏡活檢或淋巴結、肝穿刺活檢等發(fā)現(xiàn)典型的結核病理改變。（二）鑒別診斷肺血吸蟲病等進行鑒別。五、治療1.全身治療急性和亞急性血行播散性肺結核是重癥結核病，應給予合理的營養(yǎng)，注意休息。2.抗結核化學治療急性和亞急性血行播散性肺結核3.腎上腺糖皮質激素用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血行播散性肺結核患者，在應用有效抗結核藥物的繼發(fā)性肺結核—、發(fā)病機制結核分枝桿菌初次感染后（多在兒童時期）體內潛伏病灶中的結核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復燃為主要發(fā)病原因（稱內源性復發(fā)）。也可再次由感染外界結核分枝桿菌而發(fā)病（稱外源性重染）。本型可發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡，以成人多見，是成人肺結核的最常見類型。二、臨床表現(xiàn)2.常午后低熱、可伴盜汗、乏力、食欲下降等。3.少數(shù)患者可有結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)。4.肺部體征常不明顯，病變廣泛時可有相應體征。5.干酪性肺炎者起病常急劇，可有高熱等嚴重結核中毒癥狀。三、實驗室和其他檢查血常規(guī)：長期消耗可貧血。合并感染者，白細胞總數(shù)和中性粒細胞可有明顯增加。血沉：病變活動進展時，血沉快;痰檢：進展和空洞病例在痰內易查到結核菌。有衛(wèi)星病灶，可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的病變，了解肺門、縱隔淋巴結情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液等。可有鈣化及向心性偏心溶解和衛(wèi)星灶。四、診斷與鑒別診斷1.細菌學檢查陽性是確診的依據(jù)。若痰菌陰性可行氣管鏡下刷檢及支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌及結核分枝桿菌培養(yǎng)提高陽性率。必要——經纖支鏡肺活檢及胸透或CT引導下經胸壁肺活檢可提供重要診斷依據(jù)。4.非結核分枝桿菌肺病在臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺結核相似，涂片檢查也難以區(qū)別，只能依據(jù)菌種鑒別來區(qū)分。5.合并證常見有結核性胸膜炎、氣胸、細菌感染，慢性纖維空洞患者可繼發(fā)曲菌感染等。需注意：與各類細菌性或非細菌性肺炎、腫瘤等相鑒別。五、治療1.抗結核藥物的應用原則與方案初治涂陽：以異煙肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（z）組合為基礎的6個月短程化療方案。方案一：2HRZS（E）/4HR。2.復治方案方案一：2HRZS（E）/4～6HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。方案二：初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2SHRZE/6HRE方案三：慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素、卷曲霉素等，療程以6～12個月結核性胸膜炎一、分型胸膜發(fā)生結核性炎癥時，由于機體對結核菌變態(tài)反應低，局部滲出很少，造成局限性的纖維素性胸膜2.滲出性胸膜炎3.結核性膿胸病因多數(shù)為接近胸膜的干酪病灶或空洞向胸膜腔破潰或形成支氣管胸膜瘺，帶有大量的干酪物質進入胸膜腔所致。1.發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。（一）實驗室檢查（見呼吸系統(tǒng)）。1.胸水檢查：滲出液的特征、ADA2.血常規(guī)及血沉檢查（二）胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫、干酪性壞死或有抗酸桿菌率可達60%～80%。1.干性胸膜炎多無X線征象，當胸膜上纖維素沉著達到2～3mm時，可見肺野透亮度減低，如發(fā)生在肺下部，胸透時可見患側膈肌運動減弱，有時于其肺上外周有胸膜增厚的陰影。2.滲出性胸膜炎少量積液X線僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍或變平，透視下可見胸液隨呼吸及體位變化而移動；中等量積液，X線表現(xiàn)為均勻一致的陰影，肋膈角消失，積液的上緣在胸片上表現(xiàn)為外高內低、由外上斜向內下的曲線；大量積液時顯示出患側密度均勻增高陰影，縱隔向健側移位，肋間隙增寬等。3.結核性膿胸早期與滲出性胸膜炎相同，慢性膿胸晚期可有胸膜明顯增厚，可有胸膜鈣化，合并支氣管胸膜瘺時可見液氣胸。肺內隱蔽的病灶，可透過積液較好地顯示出肺內的病變情況。此外（五）超聲波檢查敏感性高、定位準確率高、鑒別率高。四、診斷與鑒別診斷（呼吸內科）五、治療（掌握）1.休息、加強營養(yǎng)2.抗結核治療（方案同肺結核）4.糖皮質激素：不主張常規(guī)使用。結核性腦膜炎等處形成病灶，當病灶破潰時，結核桿菌進入蛛網膜下隙，引二、分型最常侵犯的是腦膜，同時亦可侵犯腦實質、腦動脈、腦神經和脊髓等，因三、臨床表現(xiàn)1.頭痛是最常見、最痛苦的癥狀。2.嘔吐噴射狀嘔吐，無惡心，與進食無關。4.意識障礙據(jù)程度可分為嗜睡、昏睡和昏迷三級。5.癱瘓結核性動脈內膜炎可導致管腔狹窄、閉塞引起腦血液循環(huán)障礙，可致偏癱，脊髓受損表現(xiàn)為截癱和大小便功能障礙。6.癲癇幕上結核瘤，可引起癲癇發(fā)作。7.失明視中樞缺血或軟化可導致失明。8.腦干功能障礙當腦干有病變或嚴重顱壓升高時，易發(fā)生呼吸、循環(huán)和瞳孔的改變。9.腦疝是結腦的嚴重并發(fā)癥，也是結腦死亡的主要原因。臨床上以小腦幕切跡病和枕骨大孔病多見。四、實驗室和其他檢查（一）腦脊液常規(guī)檢查2O）2.腦脊液外觀脊液靜置后表面有薄膜形成，但不是結腦特異性表現(xiàn)。3.細胞數(shù)4.生化改變結腦時蛋白定量多為1～3g/L，少數(shù)病人達5g/L以上；半數(shù)以上病人糖低于2.5mmol/L，多數(shù)患者氯化物降低，且可發(fā)生于腦脊液糖降低之前。（二）腦脊液中抗酸桿菌檢查檢出率低，早期診斷價值有限。（三）腦脊液PCR檢測陽性率高于常規(guī)CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)，診斷結腦敏感性優(yōu)于其他方法，但存在假陽性或假陰性。（四）腦脊液中結核分枝桿菌抗原、抗體檢測抗原檢測敏感性、特異性不一，且有一定的假陽性，抗體檢測國內外廣泛開展，可作為結腦診斷的輔助手段。（五）酶活性測定檢測較多的為腺苷脫氨酶（ADAADA大于8～10U/L對診斷結腦有意義?？砂l(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴張、腦梗死或腦基底池滲出物或腦實質結核灶。在無禁忌證時，應行增強掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實質結核灶。MRI檢查在病灶顯示方面優(yōu)于頭顱CT。五、診斷與鑒別診斷◆腦脊液結核桿菌涂片及培養(yǎng)陽性可以確診，但陽性率低。腦膜刺激征及其他神經系統(tǒng)癥狀、體征+腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎表現(xiàn)?！裟X脊液中ADA、γ-干擾素升高，抗結核抗體陽性、結核桿菌PCR陽性均可作為結腦診斷重要參考。結腦應與病毒性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、腦囊蟲等相鑒別。（一）基礎治療住院治療并臥床休息，予患者高熱量、高維生素、易消化的食物，昏迷病人應鼻飼，注意水電解質平（二）藥物治療障，在腦脊液中有較高濃度的藥物。藥物選擇：（1）INH：無論腦膜是否有炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。（2）SM：能部分透過炎性的血腦屏障，是結腦