神經(jīng)外科進(jìn)修匯報(bào)

上海仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修匯報(bào)神經(jīng)外科醫(yī)院概況上海仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)建于1844年是上海開(kāi)埠后第一所西醫(yī)醫(yī)院1952年成為上海第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院現(xiàn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院建于1844年，是上海開(kāi)埠后的第一家西醫(yī)醫(yī)院?？剖液?jiǎn)介上海仁濟(jì)醫(yī)院有十二個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，神經(jīng)外科是其中之一，其下主要設(shè)顱腦創(chuàng)傷、腦血管病、腦腫瘤、功能神經(jīng)等亞專(zhuān)業(yè)。

我院可開(kāi)展新項(xiàng)目一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)介導(dǎo)的顱腦損傷治療二、重型顱腦損傷亞低溫療法三、顱骨缺損聚醚醚酮材料修復(fù)四、腦積水的分流手術(shù)治療五、正中神經(jīng)電刺激促醒治療六、腦血管病介入治療顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)介導(dǎo)的顱腦損傷治療顱腦損傷患者的救治是創(chuàng)傷中心建設(shè)的重要組成部分之一，仁濟(jì)醫(yī)院在救治顱腦損傷患者具有非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，仁濟(jì)醫(yī)院對(duì)顱腦損傷患者采取的治療策略是基于臨床表現(xiàn)（GCS評(píng)分）+CT影像+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）的綜合治療策略。指證意識(shí)狀況,以及意識(shí)下降的幅度CT提示的占位體積，中線移位程度，毗鄰結(jié)構(gòu)受壓程度方法血腫清除與內(nèi)減壓開(kāi)顱與微創(chuàng)顱腦損傷手術(shù)指征廣泛接受的指征

逐漸推廣的理念GCS（臨床表現(xiàn)）CTICP(顱內(nèi)壓)出血量25毫升意識(shí)狀況,以及意識(shí)下降的幅度提示的占位體積中線移位程度毗鄰結(jié)構(gòu)受壓程度顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義手術(shù)全程監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓術(shù)中間斷釋放腦脊液，適當(dāng)降顱壓術(shù)中顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)重型顱腦損傷手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)控制有重要指導(dǎo)意義指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具體流程術(shù)中：先行腦室顱內(nèi)壓探頭植入、腦脊液外引流，再?zèng)Q定下一步。顱內(nèi)壓初壓不高：不去骨瓣顱內(nèi)壓初壓高：去骨瓣顱內(nèi)壓初壓非常高：去骨瓣，可能腦膨出，實(shí)時(shí)提醒結(jié)束手術(shù)！顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具體流程術(shù)后：持續(xù)監(jiān)測(cè)+治療，指導(dǎo)治療。腦室腦脊液外引流、降顱壓的直接作用；指導(dǎo)脫水藥物應(yīng)用；指導(dǎo)亞低溫時(shí)程；提示顱內(nèi)病情變化的預(yù)警作用二、重型顱腦損傷亞低溫療法亞低溫：顱腦傷治療的利器

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)條件下的理念更新先進(jìn)技術(shù)設(shè)備實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)溫控的保障改善重型顱腦傷患者預(yù)后的工作熱情現(xiàn)有數(shù)據(jù)匯總分析，預(yù)防性亞低溫與正常體溫控制相比較，不增加病死率，如果低溫維持48小時(shí)以上，可以顯著降低病死率。與正常體溫控制相比較，預(yù)防性亞低溫治療顯著提高患者的GOS評(píng)分美國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治指南長(zhǎng)時(shí)程亞低溫技術(shù)—II級(jí)證據(jù)推薦中國(guó)貢獻(xiàn)：亞低溫治療不增加患者死亡率，且提高預(yù)后評(píng)分降溫毯包被軀干和肢體近端肌松冬眠藥物微泵維持呼吸機(jī)輔助呼吸根據(jù)CT及顱壓決定時(shí)程復(fù)溫速率：0.5-1C/4h氯丙嗪200mg異丙嗪200mg卡肌寧200mg亞低溫治療方案降溫曲線，130分鐘降到目標(biāo)溫度降溫曲線，130分鐘降到目標(biāo)溫度監(jiān)護(hù)狀態(tài)—維持合理的腦灌注水平控溫狀態(tài)--腦溫與核心溫度一致顱內(nèi)壓平穩(wěn)--有效控制顱內(nèi)高壓術(shù)后第7天--影像學(xué)隨訪三、顱骨缺損聚醚醚酮修復(fù)PEEK嵌入式修補(bǔ)四、腦積水的分流手術(shù)治療63.8%14.9%21.1%高顱壓性腦積水特發(fā)性正常壓力腦積水非特發(fā)性正常壓力腦積水頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、外展神經(jīng)麻痹、雙眼上視不能為主癡呆、步態(tài)不穩(wěn)及尿失禁為三主癥的綜合征臨床表現(xiàn)腦脊液動(dòng)力學(xué)

壓腹壓頸試驗(yàn)壓力監(jiān)測(cè)流出阻力監(jiān)測(cè)TAP試驗(yàn)連續(xù)放液試驗(yàn)鑒別腦室擴(kuò)大監(jiān)測(cè)正常壓力腦積水的顱內(nèi)壓特征預(yù)測(cè)分流手術(shù)的效果手術(shù)治療—術(shù)式的選擇

永久治療方案V-P腦脊液腹腔分流術(shù)：1V-P：腦室-腹腔分常用手術(shù)治療—術(shù)式的選擇2.V-A：腦室-心房分流術(shù)（腹部手術(shù)史或分流后腹腔感染者）3.L-P：腰池-腹腔(既往癲癇或不適合行腦室手術(shù)者)二、腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)：內(nèi)鏡下三腦室造簍術(shù)（梗阻性腦積水的首選其有效性需要進(jìn)一步的確認(rèn)？)、終板造瘺術(shù)、中腦導(dǎo)水管成形術(shù)等五、正中神經(jīng)電刺激促醒治療右正中神經(jīng)電刺激昏迷催醒理論基礎(chǔ)：經(jīng)皮電刺激對(duì)腦干、丘腦、皮層產(chǎn)生興奮刺激有效，安全，簡(jiǎn)便，價(jià)廉技術(shù)關(guān)鍵：不對(duì)稱(chēng)方波波寬300微秒，強(qiáng)度20毫安機(jī)制探索：腦血流灌注增強(qiáng)，microRNA表達(dá)變化臨床療效：對(duì)顱腦傷早期昏迷病人有確切的促醒效果植物狀態(tài)微意識(shí)狀態(tài)清醒電刺激20436(17.6%)46(22.6%)122(59.8%)對(duì)照18258(31.9%)40(22.0%)84(46.1%)X210.55950.01817.2014P0.00120.89290.0073人文關(guān)懷恢復(fù)功能意識(shí)障礙，認(rèn)知障礙，言語(yǔ)障礙（失語(yǔ)癥，構(gòu)音障礙）吞咽障礙溝通認(rèn)知障礙、情感交流薄弱肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮、直立性低血壓、廢用綜合征早期康復(fù)治療多科室合作開(kāi)展早期康復(fù)治療：為患者提供規(guī)范化的康復(fù)方案，加強(qiáng)改善意識(shí)障礙患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。六、腦血管病介入治療腦血管病的微創(chuàng)介入治療（包括腦卒中的動(dòng)脈溶栓，取栓，介入支架置入等）現(xiàn)在非常盛行，這也和目前全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)正在大力推廣的卒中中心相楔合。上海仁濟(jì)醫(yī)院卒中中心是由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、介入室、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、護(hù)理、醫(yī)技等多部門(mén)集體協(xié)作組建的，卒中病人到達(dá)急診后，首先需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診，利用綠色通道急診行相關(guān)輔助檢查，對(duì)靜脈溶栓后橋接腦血管造影評(píng)估靜脈溶栓效果，不滿(mǎn)意的直接再進(jìn)行動(dòng)脈溶栓或者機(jī)械取栓，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后行康復(fù)治療。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓橋接動(dòng)脈溶栓治療患者汪XX，男，74歲，突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)，既往有心房纖顫、腦梗死病史，入院時(shí)神志不清，GCS5分，NIHSS評(píng)分26分，急診請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予阿替普酶靜脈溶栓后入導(dǎo)管室行全腦血管造影。

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓橋接機(jī)械拉栓治療患者廖XX，女，73歲，突發(fā)意識(shí)不清1小時(shí)入院。既往有心房纖顫病史，入院時(shí)神志不清，GCS6分，NIHSS評(píng)分25分，急診請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予阿替普酶靜脈溶栓后入導(dǎo)管室行全腦血管造影。腦血管病介入治療，我們還可以開(kāi)展頸動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)，頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈的急慢性閉塞開(kāi)通術(shù)，腦動(dòng)靜脈畸形及硬腦膜動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)，腦動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。多科室合