流行病學(xué)第七章篩檢

流行病學(xué)第七章篩檢第1頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、臨床上如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷某病患者？2、如何在人群中早期發(fā)現(xiàn)某病患者？3、臨床工作中，你在多大程度上相信或依賴各種理化檢驗(yàn)結(jié)果？4、試述如何制訂某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？問(wèn)題與討論第2頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)概述

第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

第三節(jié)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性截?cái)嘀档拇_定

第四節(jié)篩檢中的偏倚

總結(jié)講課提綱第3頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)局疾病開(kāi)始篩檢出現(xiàn)癥狀診斷超前期示意圖超前期

第一節(jié)概述疾病自然史第4頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、篩檢（screening）2、定期健康檢查（periodichealthexamination）3、醫(yī)院常規(guī)檢查（routineexamination）4、病例搜索（casefinding）5、病人自我檢查（self-examination）疾病早期診斷的幾種形式第5頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“運(yùn)用快速簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)、檢查或其他手段自健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。篩檢試驗(yàn)僅是一種初步檢查，不同于診斷。篩檢陽(yáng)性者需就醫(yī)，以便得到進(jìn)一步的診斷和治療”。

Screeningisdefinedastheuseofquickandsimpletestingprocedurestoidentifyandseparatepersonswhoareapparentlywell,butwhomaybeatriskofadisease,fromthosewhoprobablydonothavethedisease.一、篩檢的定義（1957年美國(guó)慢性病委員會(huì)）第6頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月整群篩檢（massscreening）選擇性篩檢（selectivescreening）單項(xiàng)篩檢（singlescreening）多項(xiàng)篩檢（multiplescreening）二、篩檢的分類第8頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、主要目的是早期發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，以便進(jìn)一步確診，一方面提供患病率資料，同時(shí)達(dá)到早期治療的目的→二級(jí)預(yù)防2、研究疾病的自然史

3、開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)→發(fā)現(xiàn)高危人群

三、篩檢的目的第9頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別第10頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的不同點(diǎn)1、對(duì)象不同2、目的不同3、要求不同4、費(fèi)用不同5、處理不同第11頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、篩檢實(shí)施的原則和要求病種的要求1、疾病病種的要求所要篩檢的基本應(yīng)是當(dāng)?shù)刂卮蟮墓残l(wèi)生問(wèn)題，或危害嚴(yán)重且遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴(yán)重后果的疾病2、所要篩檢的應(yīng)是經(jīng)有效治療能恢復(fù)健康的疾病3、對(duì)所要篩檢的病包括從其潛伏期到臨床癥狀在內(nèi)的基本自然過(guò)程應(yīng)了解清楚4、所要篩檢的疾病應(yīng)具有一個(gè)公認(rèn)的潛伏期或臨床前期第12頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、應(yīng)該有適當(dāng)?shù)暮Y檢技術(shù)真實(shí)性：靈敏度、特異度可靠性：一致性收益：預(yù)測(cè)值、領(lǐng)先時(shí)間、成本效益分析6、篩檢技術(shù)應(yīng)該快速、簡(jiǎn)單、廉價(jià)、易行，易為群眾所接受而且安全

篩檢技術(shù)的要求五、篩檢實(shí)施的原則和要求第13頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、應(yīng)有一定的機(jī)構(gòu)和設(shè)備供篩檢陽(yáng)性者作進(jìn)一步的檢查8、對(duì)篩檢發(fā)現(xiàn)的某病患者應(yīng)有統(tǒng)一的治療和處理方案9、篩檢工作應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，不是一勞永逸的事

配套措施的要求五、篩檢實(shí)施的原則和要求第14頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法1、確定“金標(biāo)準(zhǔn)”2、選擇受試對(duì)象3、估算樣本量4、整理評(píng)價(jià)結(jié)果第15頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月☉一種被廣泛接受或認(rèn)可的具有高度靈敏度和特異度的診斷方法或標(biāo)準(zhǔn)。GoldStandardThetestthatisusedtodetermineifadiseaseis

trulypresentornotOthertestsarecomparedtoittodeterminetheiraccuracy金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）第16頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇受試對(duì)象原則受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群要求

病例組：疾病患者應(yīng)包括各種臨床類型的病例

對(duì)照組：金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其它病例第17頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月估算樣本量估算公式

決定因素1、待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的靈敏度：決定病例組大小2、待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的特異度：決定對(duì)照組大小3、顯著性水平α4、容許誤差δp接近50%：p遠(yuǎn)離50%：第18頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EpiCalc2000第19頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EpiCalc2000第20頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)指標(biāo)

真實(shí)性+可靠性+收益真實(shí)性篩檢結(jié)果和真實(shí)結(jié)果的符合程度可靠性精確性、可重復(fù)性、一致性收益發(fā)現(xiàn)病例的數(shù)量；改善預(yù)后的作用；成本效益分析二、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)第21頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）真實(shí)性（validity）評(píng)價(jià)方法一般情況下，只能間接地評(píng)價(jià)真實(shí)性，即將篩檢結(jié)果與常用的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)或檢驗(yàn)方法（金標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行比較?；局笜?biāo)靈敏度特異度假陽(yáng)性率假陰性率派生指標(biāo)符合率約登指數(shù)（Youden’sindex）似然比第22頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)模式篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性A（TP）B（FP）陰性C（FN）D（TN）A+BC+D合計(jì)A+CB+C實(shí)際有病，被判定為陽(yáng)性者實(shí)際無(wú)病被判定為陽(yáng)性者實(shí)際無(wú)病，被判定為陰性者實(shí)際有病被判定為陰性者TruepositiveFalsepositiveFalsenegativeTruenegativeN第23頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆靈敏度（sensitivity）指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判定為患病的能力，即“真陽(yáng)性率”。靈敏度（真陽(yáng)性率）=意義：表示該篩檢試驗(yàn)判定有病的能力?！籼禺惗龋╯pecificity）指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際上未患病的人正確地判定為未患病的能力，即“真陰性率”。意義：表示該篩檢試驗(yàn)判定無(wú)病的能力。特異度（真陰性率）=第24頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆假陰性率

為實(shí)際患病、經(jīng)篩檢試驗(yàn)判定為無(wú)病的百分率，即篩檢試驗(yàn)陰性的病人數(shù)占病人總數(shù)的比例，即“漏檢率”。

假陰性率=◆假陽(yáng)性率為實(shí)際無(wú)病、經(jīng)篩檢試驗(yàn)判定為患病的百分率，即篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性的非病人占非病人總數(shù)的比例，即“誤檢率”。假陽(yáng)性率=

第25頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆約登指數(shù)（Youden’sindex）

r=靈敏度＋特異度-1

意義表示篩檢試驗(yàn)真實(shí)性的綜合指標(biāo)，值越大，表示真實(shí)性越好。

◆符合率=第26頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

◆似然比（likelihoodratio，LR）有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值。意義表示正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)判陽(yáng)性可能性的倍數(shù)。此值愈大，診斷方法愈好。意義表示錯(cuò)判陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)。此值愈小，診斷方法愈好。

第27頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人群某病患病狀況與篩檢試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系篩檢試驗(yàn)結(jié)果患病狀況合計(jì)患病未患陽(yáng)性184967陰性2931933合計(jì)209801000靈敏度=18/20×100%=90%

特異度=931/980×100%=95%

假陰性率=2/20×100%=10%或1-90%=10%假陽(yáng)性率=49/980×100%=5%或1-95%=5%Youden’sindex＝95％＋90％－1＝0.85第28頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）可靠性（reliability）可靠性是指篩檢試驗(yàn)在完全相同的情況下，重復(fù)進(jìn)行時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度影響因素

1、所使用的儀器、藥品和試劑等的變異2、調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異3、觀察者的測(cè)量變異

1）不同觀察者的變異2）觀察者本身的變異第29頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月r1r2評(píng)價(jià)模式第一次第二次陽(yáng)性陰性陽(yáng)性AB陰性CD合計(jì)c1c2N第30頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察一致率（Po）=機(jī)遇一致率（Pc）=非機(jī)遇一致率=

100%-機(jī)遇一致率實(shí)際一致率=

Po-PcKappa值=評(píng)價(jià)指標(biāo)第31頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙醫(yī)生甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核4610正常123256（r1）44（r2）合計(jì)58(c1)42(c2)100甲乙醫(yī)生閱讀同樣胸部X線片的診斷一致率肺門淋巴結(jié)核正常第32頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不符0%觀察符合率0%機(jī)遇符合率的期望值排除機(jī)遇后的實(shí)際符合率78%-51%=27%100%全符100%排除機(jī)遇后的最大可能符合率100%-51%=49%第33頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一次第二次肺門淋巴結(jié)核6911正常11980（r1）20（r2）合計(jì)70(c1)30(c2)100甲醫(yī)生兩次閱讀同樣胸部X線片的診斷一致率肺門淋巴結(jié)核正常第34頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觀察一致率=機(jī)遇一致率=非機(jī)遇一致率=100%-62%=38%實(shí)際一致率=88%-62%=26%第35頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

第36頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）收益1、所發(fā)現(xiàn)新病例的數(shù)量

取決于：

靈敏度+患病率評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)測(cè)值第37頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue，PPV）

定義篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性的人，其患病概率（可能性）公式陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue，NPV）

定義篩檢試驗(yàn)陰性的人，其不患病的概率（可能性）公式第38頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度的關(guān)系第39頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提高篩檢收益的方法1、選擇患病率高的人群2、選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)3、采用聯(lián)合試驗(yàn)第40頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合試驗(yàn)1、并聯(lián)試驗(yàn)（testinparallel）：也稱“平行試驗(yàn)”，是指任何一個(gè)篩檢試驗(yàn)呈陽(yáng)性即稱陽(yáng)性。此法可以提高篩檢試驗(yàn)的靈敏度。2、串聯(lián)試驗(yàn)（testinseries）：也稱“系列試驗(yàn)”，即只有當(dāng)一個(gè)人經(jīng)過(guò)一系列篩檢試驗(yàn)，其結(jié)果均呈陽(yáng)性后，方稱為陽(yáng)性。此法可以提高篩檢試驗(yàn)的特異度。3、混合法第41頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)不同聯(lián)合方式所獲結(jié)果的判讀方法

第42頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兩種篩檢試驗(yàn)聯(lián)合的靈敏度與特異度并聯(lián)（平行）試驗(yàn)聯(lián)合靈敏度=A靈敏度+[（1-A靈敏度）

B靈敏度]聯(lián)合特異度=A特異度

B特異度串聯(lián)（系列）試驗(yàn)聯(lián)合靈敏度=A靈敏度

B靈敏度聯(lián)合特異度=A特異度+[（1-A特異度）

B特異度]第43頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、改善預(yù)后的作用領(lǐng)先時(shí)間（leadingtime）SurvivalTime*BiologicOnset+/-DxUsualClinicalDiagnosisSurvivalTime*BiologicOnset+/-EarlyDiagnosisOutcome#LeadTimeUsualClinicalDiagnosisOutcome第44頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月成本篩檢試驗(yàn)花費(fèi)所需人力和設(shè)備折算效益檢出病人數(shù)病人生存時(shí)間病人工作時(shí)間的延長(zhǎng)生命質(zhì)量改善社會(huì)收益3、成本效益分析第45頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性截?cái)嘀档拇_定如何確定篩檢和診斷的標(biāo)準(zhǔn)？第46頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ValueofestimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%Idealsituation第47頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ValueofestimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%Actualsituation

第48頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FalseNegativeValueofestimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%第49頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FalsepositiveValueofestimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%第50頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月餐后2小時(shí)血糖水平（mg/dl）靈敏度（%）特異度（%）8097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0以不同血糖水平作為糖尿病篩檢試驗(yàn)時(shí)的靈敏度和特異度

第51頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月篩檢和診斷試驗(yàn)正常參考值的確定方法1、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差2、百分位數(shù)法3、應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線）4、從治療實(shí)際出發(fā)第52頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靈敏度%（真陽(yáng)性率）204060801000204060801001-特異度%（假陽(yáng)性率）診斷糖尿病中血糖