輪狀病毒感染課件

兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎教學(xué)查房目的學(xué)習(xí)輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。脫水程度判斷及補(bǔ)液原則1兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎教學(xué)查房目的1該患兒病例特點(diǎn)主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”入院。查體：T37.5℃，輕度脫水貌，腸鳴音亢進(jìn)，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：CRP0.5mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.96*10^9/L,中性粒細(xì)胞84.5%；輪狀病毒抗原：陽性；生化：CK140U/L,CK-MB104U/L,ALT及AST正常。2該患兒病例特點(diǎn)主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”診斷？診斷依據(jù)？3診斷？診斷依據(jù)？3診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎

2、輕度等滲性脫水3、心機(jī)損害？4診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎4鑒別診斷：病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等腸套疊顱內(nèi)感染5鑒別診斷：病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等5輪狀病毒感染

6輪狀病毒感染6引言<5歲兒童，嚴(yán)重脫水性胃腸炎的主要原因。秋季腹瀉輪狀病毒疫苗,仍然導(dǎo)致>20萬人/年死亡,大部分是在低收入國家主要集中在預(yù)防和治療脫水,在某些情況下可以使用止吐藥物。1973年有了突破性進(jìn)展,在嚴(yán)重腹瀉兒童的糞便和十二指腸活檢標(biāo)本中，病毒微粒的鑒定。7引言<5歲兒童，嚴(yán)重脫水性胃腸炎的主要原因。秋季腹瀉輪狀

結(jié)構(gòu)它是無包膜雙RNA(dsRNA)病毒,有一個復(fù)雜的結(jié)構(gòu),三層外殼蛋白包圍的11段dsRNA(圖1b,c)的基因組。RNA片段編碼六個結(jié)構(gòu)病毒蛋白(VP1,VP2,VP3,VP4,VP6和VP7)和六非結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì)(NSP1,NSP2,NSP3,NSP4,NSP5和NSP6)8

結(jié)構(gòu)8流行病學(xué)特點(diǎn)感染幾乎全球每個孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染的患病率各地相似(30-50%).>90%的患有致命輪狀病毒感染的兒童生活在低收入的國家，感染的年齡更小.季節(jié)性的疾病發(fā)生在高收入國家,而不是低收入的國家。在引進(jìn)輪狀病毒疫苗之前,40%的<5歲兒童因腹瀉而住院的患者可能是輪狀病毒感染所致。9流行病學(xué)特點(diǎn)感染幾乎全球每個孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染輪狀病毒感染的兒童地圖分布10輪狀病毒感染的兒童地圖分布10

接種對象：主要接種對象為2月齡至3歲兒童。接種時間：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹瀉流行的季節(jié)，所以在每年的8—10月接種該疫苗預(yù)防效果更好。疫苗的接種11

接種對象：主要接種對象為2月齡至3

在國家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年里,據(jù)報(bào)告輪狀病毒疫苗影響的國家中,由于腹瀉而導(dǎo)致的全因性住院率下降了38%的中位數(shù)(5–63%),輪狀病毒病相關(guān)的住院患者減少了中位數(shù)67%(18–84%)所有因腹瀉死亡減少42%(

3–64%);疫苗的影響12

在國家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年

傳播途徑

輪狀病毒在輪狀病毒引起的腹瀉期間大量地從糞便中脫落該病毒主要通過糞口途徑傳播,以密切的人際接觸為主在易感寄主中,很少的病毒就可以引起疾病。受污染的污染物在輪狀病毒的傳播中也有作用,特別是在家庭護(hù)理環(huán)境和醫(yī)院。13

傳播途徑

輪狀病毒在輪狀病毒引起的腹瀉期間大量地從糞便胃腸道癥狀除了腹瀉,輪狀病毒感染還會引起嘔吐、不適和發(fā)燒。嘔吐是輪狀病毒感染的一個標(biāo)志,可引起脫水,并可能妨礙治療干預(yù)的有效性,如口服補(bǔ)液療法。14胃腸道癥狀除了腹瀉,輪狀病毒感染還會引起嘔吐、不適和發(fā)燒。胃腸道癥狀輪狀病毒感染導(dǎo)致腹瀉,持續(xù)時間較短。ＣＲＰ和糞便等炎癥標(biāo)志物幾乎無變化。被認(rèn)為是非炎癥性的,有兩種機(jī)制:吸收障礙

(繼上皮損傷或死亡,或減少上皮吸收功能)乳糖酶活性降低引起的滲透性腹瀉,由于NSP4活化對腸道神經(jīng)系統(tǒng)的影響。此外,輪狀病毒感染介導(dǎo)的5羥色胺分泌,可以激活信號通路,可以誘發(fā)腹瀉和嘔吐15胃腸道癥狀輪狀病毒感染導(dǎo)致腹瀉,持續(xù)時間較短。ＣＲＰ和糞便上皮細(xì)胞損害和死亡導(dǎo)致絨毛的縮短和萎縮,微絨毛的丟失,單核細(xì)胞浸潤,擴(kuò)張腸細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體腫脹。如在仔豬和小鼠的研究表明,輪狀病毒感染的癥狀可能發(fā)生在組織病理變化之前,表明這些變化并不僅僅解釋臨床表現(xiàn)(圖5)。16上皮細(xì)胞損害和死亡導(dǎo)致絨毛的縮短和萎縮,微絨毛的丟失,單上皮細(xì)胞損害和死亡小鼠輪狀病毒感染的十二指腸組織學(xué)。a輪狀病毒主要感染成熟的細(xì)胞在中間和頂部的腸絨毛,熒光標(biāo)記的輪狀病毒抗原蛋白6。b在腸絨毛的頂部和中部可以觀察到輪狀病毒感染,但隱窩細(xì)胞不受影響。17上皮細(xì)胞損害和死亡17降低上皮吸收功能NSP4-介導(dǎo)損害的鈉-葡萄糖協(xié)同運(yùn)輸?shù)鞍?，參與吸收大量的水在生理?xiàng)l件下。由于口服補(bǔ)液治療的有效性，

減少的上皮吸收功能對輪狀病毒引起的腹瀉的作用還不清楚。足夠數(shù)量的細(xì)胞有完整的鈉–糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能,并表明輪狀病毒不感染所有細(xì)胞。輪狀病毒感染導(dǎo)致上皮細(xì)胞更新加快這可能有助于口服補(bǔ)液溶液的攝取。18降低上皮吸收功能NSP4-介導(dǎo)損害的鈉-葡萄糖協(xié)同運(yùn)輸?shù)鞍?神經(jīng)系統(tǒng)的活化輪狀病毒感染和NSP4介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣水平

可誘導(dǎo)腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌5HT，激活小腸神經(jīng)支配小腸,導(dǎo)致增加腸道蠕動(圖6)5HT是鈣依賴性的;止吐藥,恩丹西酮和格拉司瓊(兩個5-ht3受體拮抗劑),減輕輪狀病毒引起的兒童嘔吐。輪狀病毒感染與延遲性胃排空有關(guān)，介導(dǎo)的胃腸激素的分泌

(如胃泌素,胰高血糖肽和膽囊收縮素)以及激活神經(jīng)通路,涉及非膽堿能,非腎上腺能和多巴胺能的迷走神經(jīng)神經(jīng)元。然而,輪狀病毒信號通過這些通路或誘導(dǎo)這些胃腸激素的未知。19神經(jīng)系統(tǒng)的活化輪狀病毒感染和NSP4介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣水平可誘神經(jīng)系統(tǒng)的活化引起發(fā)燒,通常伴有不適。發(fā)燒是急性階段的免疫反應(yīng),由下丘腦調(diào)節(jié),伴有少動,嗜睡,和少吃。IL-1β、TNF和IL-6在發(fā)熱誘導(dǎo)中起重要作用輪狀病毒性胃腸炎患兒血清中,IL-6和TNF水平明顯增高、支配小腸的迷走神經(jīng)神經(jīng)元,神經(jīng)元將信息傳遞給大腦,導(dǎo)致發(fā)熱和不適。通信的確切機(jī)制是未知的。20神經(jīng)系統(tǒng)的活化20經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少病程早期出現(xiàn)嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁，隨即出現(xiàn)腹瀉典型病例每次大便量較多，呈水樣、蛋花樣，日解10余次可伴有不同程度的脫水或酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，大便量多、水多、次數(shù)多而小便量少可伴有低熱、呼吸道癥狀，偶有驚厥、腦病、腦炎、心肌炎、肝功能損害等胃腸道外并發(fā)癥出現(xiàn)，大部分患兒自然病程3～7天。21經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少病程早期出現(xiàn)嘔吐，部分患兒嘔糞便檢查—抗原檢測宜早，抗體稍遲好

患兒糞便常規(guī)檢查常見脂肪球，可有少許白細(xì)胞。輪狀病毒感染后1～3天內(nèi)即有大量病毒自糞便中排出，最長可達(dá)6天故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測應(yīng)該在感染早期進(jìn)行，以提高檢測陽性率血清抗體滴度一般在感染后3周開始上升，故早期檢測臨床意義不大。22糞便檢查—抗原檢測宜早，抗體稍遲好

22實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)常見白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時伴有腹瀉及低熱。因嘔吐應(yīng)激反應(yīng)及（或）脫水引起血液濃縮而導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞顯著升高C反應(yīng)蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，及時口服或靜脈補(bǔ)液治療復(fù)查血常規(guī)可很快恢復(fù)正常。23實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)常見白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？23并發(fā)癥1、臟器功能損害：心肌損害、肝功能損害等2、胃腸炎相關(guān)性驚厥3、水電解質(zhì)紊亂24并發(fā)癥24心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對待

腸道外損害臨床以心肌酶升高最常見但不宜單純以CK-MB升高作為標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌損害需結(jié)合CK-MB/CK比值及心電圖、臨床癥狀及有無顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。一般心肌酶多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。需充分進(jìn)行病情評估，警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生。25心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對待

25心肌損害心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。心肌損害的程度與發(fā)熱的高低、腹瀉的次數(shù)、脫水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有關(guān)國外采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)在被輪狀病毒感染并發(fā)病的小兒血液中檢測到輪狀病毒充分說明了病毒血癥是確實(shí)存在的,病毒可以對心肌直接造成損害摘自：小兒輪狀病毒感染導(dǎo)致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討26心肌損害心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。26心肌損害(1)輪狀病毒可通過胃腸道黏膜向深層的固有層淋巴細(xì)胞膜侵犯而導(dǎo)致病毒血癥;(2)血液中的RV可直接損傷心肌細(xì)胞;(3)還可通過免疫反應(yīng)及由于嚴(yán)重腹瀉造成脫水、血液濃縮、酸中毒,引起循環(huán)障礙,機(jī)體代謝紊亂,組織缺氧、缺血,氧自由基生成增多,引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng),造成心肌損傷27心肌損害(1)輪狀病毒可通過胃腸道黏膜向深層的固有層淋胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionswithmildgastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benigninfantileconvulsionsassociatedwithmildgastroenteritis，BICE）多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)誘發(fā)驚厥。最初由日本學(xué)者M(jìn)orooka于1982年首次提出，需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的CwG容易混淆，在臨床上尤其需仔細(xì)鑒別，常需腦脊液檢查及頭顱MRI檢查鑒別，確診需隨訪至發(fā)病后1～2年28胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionsw胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往健康的6月齡至3歲的嬰幼兒；（2）輕度胃腸炎伴無熱驚厥，可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；（3）驚厥在1次病程中可單次或多次發(fā)作；（4）發(fā)作間期腦電圖正常，無異常放電；（5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常；（6）本病多為自限性疾病，預(yù)后良好。29胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：29可逆性胼胝體壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等常見頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)DWI序列見到胼胝體壓部孤立性高信號，常伴有精神狀態(tài)、意識變化，腦電圖可見彌漫性慢波但腦脊液檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，其病變呈可逆性，大多不需過度治療，預(yù)后良好。近年也有學(xué)者稱為輪狀病毒相關(guān)性腦病。需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關(guān)性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。30可逆性胼胝體壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見病原體治療輪狀病毒性腸炎，以對癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，不需要應(yīng)用抗生素。目前，抗病毒治療在輪狀病毒性腸炎中的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡應(yīng)用。微生態(tài)制劑：媽咪愛、培菲康、億活等蒙脫石散：餐前0.5-1小時服用消旋卡多曲：腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)ENS，通過抑制腸道內(nèi)水電解質(zhì)異常分泌而起作用。補(bǔ)鋅的必要性：RV腸炎患兒血鋅水平明顯降低，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)鋅治療有較好的臨床療效。注意呼吸道及消化道隔離31治療輪狀病毒性腸炎，以對癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過程。通過作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4、VP7的合成，同時又選擇的減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對鈉離子、水吸收增加。32輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（EN提問：急性腸炎脫水程度評估指標(biāo)：補(bǔ)液方案：胃腸炎相關(guān)性驚厥與病毒性腦炎鑒別33提問：急性腸炎脫水程度評估指標(biāo)：33液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計(jì)劃一個24小時計(jì)劃二個步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀，隨時調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能.

34液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計(jì)劃一個24小時三定原則“一”定補(bǔ)液量

輕30-50ml/kg累積損失量脫水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量簡易計(jì)算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過10kg體重?cái)?shù)×50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重?cái)?shù)×20ml/kg35三定原則“一”定補(bǔ)液量三定原則“二”定液體性質(zhì)

等滲：2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質(zhì)低滲：4:3:2溶液（2/3張）高滲：溶液（1/3-1/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補(bǔ)什么腹瀉1/3-1/2張

生理需要量生理需要

1/4-1/5張溶液

36三定原則“二”定液體性質(zhì)三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟

一步:補(bǔ)充累積損失量

8-10小時內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

14-16小時內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴(kuò)容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg

（總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補(bǔ)充累積損失量應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上三步:維持補(bǔ)液同上37三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟37以下情況補(bǔ)液應(yīng)降級處理營養(yǎng)不良兒（在估計(jì)脫水程度時易偏高）,肺炎，心功能損害者，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，補(bǔ)液時酌減1/4-1/3。38以下情況補(bǔ)液應(yīng)降級處理營養(yǎng)不良兒（在估計(jì)脫水程度時易偏高）口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹盡量使用低滲口服補(bǔ)液鹽。用量(m1)=體重(kg)X(50～75)。4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。39口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，病例分享40病例分享40病例分享2歲男孩，突發(fā)意識障礙入院，既往發(fā)育正常，入院前2天持續(xù)嘔吐、腹瀉，體溫38.1℃，突然不能認(rèn)識父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF無細(xì)胞、蛋白增多，無血糖降低，頭顱CT掃描未見出血、占位、水腫，EEG提示全腦彌漫性慢波，強(qiáng)烈提示輪狀病毒感染相關(guān)性腦病，頭顱MRI-DWI序列提示胼胝體壓部損害。41病例分享2歲男孩，突發(fā)意識障礙入院，既往發(fā)