急診醫(yī)學課件-兒童呼吸困難診斷及鑒別

兒童呼吸困難診斷及鑒別定義主觀：感覺空氣不足，氣短或呼吸費力?？陀^：呼吸肌與輔助呼吸肌均參與呼吸運動，呼吸增快、呼吸節(jié)律及深度發(fā)生改變。發(fā)生機制任何原因肺通氣障礙肺換氣障礙缺氧CO2潴留肺通氣障礙肺換氣障礙缺氧CO2潴留

5.血源性

4.代謝異常、中毒

3.神經(jīng)、精神及肌病性

2.心源性

1、肺源性肺源性呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留常見類型吸氣性呼吸困難（上氣道梗阻）呼氣性呼吸困難（下氣道梗阻）混合型呼吸困難以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上呼吸道和下呼吸道肺源性呼吸困難－－吸氣性呼吸困難產(chǎn)生原因喉、大氣道狹窄與阻塞常見于喉炎、會厭炎、喉水腫、氣管內(nèi)異物、喉軟骨及氣管軟化、后鼻孔閉鎖、小下頜舌后墜（Pierre-Robin綜合征）特點吸氣費力、吸氣時間延長吸氣時出現(xiàn)“三凹征”常伴干咳及高調吸氣性喉鳴胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙肺源性呼吸困難－－呼氣性呼吸困難產(chǎn)生原因肺組織彈性減弱或細支氣管痙攣、狹窄常見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫特點呼氣費力呼氣時間明顯延長或緩慢常伴哮鳴音肺源性呼吸困難－－混合型呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸面積減少，影響換氣功能常見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸特點呼吸淺快吸氣與呼氣均感費力常伴呼吸音減弱或消失可有病理性呼吸音肺源性呼吸困難類型時相發(fā)生機制特點吸氣性呼吸困難吸氣大氣道狹窄或梗阻吸氣時間延長三凹征呼氣性呼吸困難呼氣肺組織彈性減弱細支氣管痙攣呼氣時間延長哮鳴音混合型呼吸困難吸氣與呼氣呼吸面積減少換氣功能障礙呼吸頻率異常病理性呼吸音心源性呼吸困難產(chǎn)生機制左心衰竭肺循環(huán)淤血→氣體彌散功能降低肺泡彈性降低→肺活量減少肺泡張力增高，刺激肺牽張感受器→興奮呼吸中樞肺循環(huán)壓力升高→反射性刺激呼吸中樞心源性呼吸困難產(chǎn)生機制右心衰竭體循環(huán)淤血肝臟腫大、胸水、腹水→呼吸運動受限右心房、上腔靜脈壓增高→興奮呼吸中樞酸性代謝產(chǎn)物增多→興奮呼吸中樞心源性呼吸困難類型勞力性呼吸困難呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重休息后減輕或緩解夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間睡眠中突感胸悶、憋氣被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解端坐呼吸仰臥時呼吸困難加重，坐位減輕心源性呼吸困難類型心源性哮喘常見于急性左心衰－心肌炎、風心病臨床表現(xiàn)高度氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音咳粉紅色泡沫樣痰兩肺底滿布濕性羅音心率增快，有奔馬律神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難產(chǎn)生原因顱內(nèi)壓增高，局部血流減少，刺激呼吸中樞，引起呼吸變慢變深常見于重癥顱腦疾病特點呼吸變慢變深、節(jié)律異常（呼吸遏止、雙吸氣氧呼吸），伴鼾聲神經(jīng)精神性呼吸困難精神性呼吸困難產(chǎn)生原因受精神、心理因素影響常見于癔癥病人特點發(fā)作性呼吸困難，呼吸淺快，通氣過度，呼吸性堿中毒表現(xiàn)中毒性呼吸困難酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）產(chǎn)生原因：酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇和主動脈小體，興奮呼吸中樞常見于：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒特點：深大而規(guī)則的呼吸，可伴鼾聲中毒性呼吸困難呼吸節(jié)律異常產(chǎn)生原因：呼吸中樞受抑制常見于：嗎啡、巴比妥類藥物中毒特點：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸血源性呼吸困難產(chǎn)生原因：紅細胞攜氧能力減少，血氧含量下降缺血、血壓下降，呼吸中樞受刺激常見于貧血、高鐵血紅蛋白血癥急性大出血、休克特點呼吸急促、心率加快診斷及鑒別1、確定有無呼吸困難正常呼吸頻率：新生兒40次/分，嬰幼兒30次/分，兒童20次/分。呼吸急促標準：<2月齡,呼吸頻率≥60/分;2—12月齡,呼吸頻率≥50/分;1—5歲>40次/分診斷及鑒別1、確定有無呼吸困難2、呼吸困難程度(1)輕度:僅為呼吸頻率加快,活動、哭鬧或吃奶后有輕度發(fā)紺;(2)中度:呼吸明顯加快,有輔助呼吸肌參與呼吸運動,青紫、煩躁,吸氧后癥狀可改善;(3)重度:呼吸不規(guī)則及呼吸暫停,可出現(xiàn)昏迷。3、呼吸困難時限吸氣性：上呼吸道梗阻和肺順應性降低上呼吸道梗阻：異物、白喉、喉頭水腫肺順應性降低：肺纖維化、肺水腫4、與體位、運動的關系患側向上臥位：一側大量氣胸端坐呼吸：充血性心衰患側臥位：一側大量胸腔積液5、伴隨癥狀昏迷：系統(tǒng)神經(jīng)病變、中毒、代謝性疾病等胸痛：胸膜炎、氣胸、肺栓塞咯血：支氣管擴張、肺結核、心功能不全、發(fā)熱：感染性疾病咳嗽：肺炎、肺部慢性疾患兒童呼吸困難常見疾病兒童呼吸困難常見疾病1、呼吸系統(tǒng)疾?。?）上呼吸道疾病新生兒期：上氣道發(fā)育異常：后鼻孔閉鎖、小下頜舌后墜（Pierre-Robin綜合征）、喉軟骨軟化及氣管軟化兒童期：急性喉炎、會厭炎、喉、氣管異物1、呼吸系統(tǒng)疾?。?）下呼吸道疾病新生兒期：RDS、肺炎、肺出血、吸入綜合征；先天性肺、支氣管發(fā)育畸形（肺隔離癥、膈疝）兒童期：支氣管炎、肺炎、哮喘、肺大泡、支氣管擴張、支氣管淋巴結結核、粟粒性肺結核、含鐵血黃素沉著癥等。氣胸、胸腔積液、胸廓畸形、胸壁炎癥、肋骨骨折、重癥肌無力、縱隔病變（炎癥、氣腫、腫瘤等）1、呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸腔及胸廓疾病2、心血管疾病新生兒期：持續(xù)胎兒循環(huán)、肺動脈高壓、先心病等并發(fā)心功能不全兒童期：先心病、風濕性心臟病、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心率失常等并發(fā)心功能不全。心包積液、縮窄性心包炎等3、神經(jīng)肌肉疾病中樞神經(jīng)病變：腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、顱內(nèi)出血、HIE等導致腦水腫、顱高壓及腦疝，引起呼吸衰竭外周神經(jīng)病變：感染性多發(fā)神經(jīng)根炎、脊髓灰質炎、急性脊髓炎、重癥肌無力等。4、中毒、藥物及代謝異常腎衰、糖尿病酮癥酸中毒等導致嚴重代謝性酸中毒麻醉及鎮(zhèn)靜劑過量、氨茶堿中毒等引起呼吸中樞抑制一氧化碳、苦杏仁中毒、亞硝酸鹽引起高鐵血紅蛋白血癥主要引起細胞內(nèi)呼吸功能異常，表現(xiàn)為呼吸困難。有機磷中毒、嚴重低鉀血癥引起呼吸肌麻痹5、血源性呼吸困難嚴重貧血、輸血反應、高鐵血紅蛋白血癥、白血病等治療1、病因治療2、糾正缺氧3、保持呼吸道通暢4、支持治療兒童呼吸道疾病常見急癥急性感染性喉炎喉部黏膜的急性彌漫性炎癥。起病急、癥狀重。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴及呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多見，且多見于嬰幼兒。嚴重時可出現(xiàn)喉梗阻，表現(xiàn)為發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快甚至窒息死亡。急性感染性喉炎

病原：由病毒、細菌引起，也可并發(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。

咽喉部、聲帶充血水腫

將喉梗阻分度：Ⅰ度：僅于活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，肺部聽診呼吸音及心率無改變；Ⅱ度：于安靜時亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞喉傳導音或管狀呼吸音，心率加快；Ⅲ度：除上述喉梗阻癥狀外，因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，雙眼圓睜，驚恐萬狀，頭面部出汗，肺部呼吸音明顯降低，心率快，心音低鈍；Ⅳ度：漸顯衰竭、昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，面色蒼白發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導音，心律不齊，心音鈍、弱。【治療】1．保持呼吸道通暢，

防止缺氧。2．控制感染

及時脈輸入足量抗生素，一般給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等，嚴重者予以兩種以上抗生素?！局委煛?．糖皮質激素

有抗炎和抑制變態(tài)反應等作用，能及時減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻。病情較輕者可口服潑尼松，Ⅱ度喉梗阻以上的患兒應給予靜點地塞米松、氫化可的松或甲潑尼龍。4．對癥治療

缺氧者予以吸氧；煩躁不安者可用異丙嗪，除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作用；痰多者可選用祛痰劑，必要時直接喉鏡吸痰；不宜使用氯丙嗪和嗎啡?！局委煛?．氣管切開

經(jīng)上述處理仍有嚴重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，應及時行氣管切開術。

喉部、氣管或支氣管內(nèi)誤吸入異物，統(tǒng)稱為氣道異物。多發(fā)生于3～5歲以下的兒童。氣道異物分期1、吸入期：異物誤吸通過聲門進入氣管時，黏膜受到刺激而產(chǎn)生劇烈的刺激性嗆咳合并憋氣。部分異物被咳出，之后出現(xiàn)反射性嘔吐及呼吸困難，隨后癥狀減輕或緩解。如異物嵌于聲門區(qū)可發(fā)生嚴重呼吸困難甚至窒息。2、安靜期：異物被吸入氣管后，滯留于與之大小及形狀相應的氣管或支氣管內(nèi)，此時可不出現(xiàn)癥狀或僅為輕度咳嗽，易被忽視。3、癥狀期及并發(fā)癥期：被吸入的異物引起局部刺激及繼發(fā)病變，部分或全部阻塞支氣管引起相應部位病變，臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等反應性癥狀，合并肺氣腫，反復和部位相對固定的肺炎和肺不張。嚴重者出現(xiàn)肺膿腫和膿胸。支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，是由支氣管平滑肌收縮、慢性炎癥引起的氣道管腔狹窄、反應性增加，從而產(chǎn)生氣喘、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并反復發(fā)作。支氣管哮喘家族史和個人史：以下疾病可增加哮喘的發(fā)生：過敏性鼻炎、過敏性皮膚病，如濕疹誘發(fā)因素：過敏性誘發(fā)因素：塵螨、食物、霉菌、花粉、動物毛皮屑等非過敏性誘發(fā)因素：運動、病毒感染、冷空氣、煙霧、空氣污染、吸“二手”煙、阿司匹林、普奈洛爾等藥物其他：氣候改變、運動、妊娠工作時接觸某些化學品而產(chǎn)生“職業(yè)性哮喘”支氣管哮喘咳嗽和喘息：陣發(fā)性發(fā)作，夜間和清晨為甚。干咳或白色泡沫樣痰喘息：呼氣延長，呼氣時高音調的哨笛聲氣促、胸悶強迫坐位或端坐呼吸，夜間及凌晨發(fā)作體檢：氣促及呼吸困難、三凹征、桶狀胸肺部可聞及哮鳴音支氣管哮喘－治療原則脫離變應原－脫敏治療藥物治療－糖皮質激素、支氣管哮喘(一)糖皮質激素

糖皮質激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應較少支氣管哮喘

3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質激素依