狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范專家講座

《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》

狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第1頁年10月，衛(wèi)生部印發(fā)了《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕176號(hào)），對(duì)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展狂犬病暴露后處置工作起到了主動(dòng)促進(jìn)作用。為適應(yīng)我國狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑研制技術(shù)最新進(jìn)展，指導(dǎo)各地深入做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，衛(wèi)生部年12月11日重新修定印發(fā)了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）》。請(qǐng)各醫(yī)療衛(wèi)生部門結(jié)合工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行并切實(shí)做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員培訓(xùn)工作?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第2頁狂犬病暴露：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒動(dòng)物唾液或者組織。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第3頁按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好皮膚被舔?yàn)镮級(jí)。裸露皮膚被輕咬，或者無出血輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)。單處或者多處貫通性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級(jí)?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第4頁狂犬病預(yù)防處置門診醫(yī)師在判定暴露級(jí)別后，依據(jù)需要，要馬上進(jìn)行傷口處理；在通知暴露者狂犬病危害及應(yīng)該采取處置辦法并取得知情同意后，采取對(duì)應(yīng)處置辦法?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第5頁分級(jí)處理：I級(jí)暴露者：無需進(jìn)行處置。Ⅱ級(jí)暴露者：應(yīng)該馬上處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功效低下，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置。Ⅲ級(jí)暴露者：應(yīng)該馬上處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨即接種狂犬病疫苗。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第6頁傷口處理包含：傷口處理：包含徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)假如疼痛猛烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗：用20%肥皂水（或者其它弱堿性清潔劑）和一定壓力流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗全部咬傷和抓傷處最少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最終用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全方面徹底。消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)該首先給予去除?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第7頁如傷口情況允許，應(yīng)該盡可能防止縫合。傷口縫合和抗生素預(yù)防性使用應(yīng)該在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔基礎(chǔ)上區(qū)分對(duì)待。傷口輕微時(shí)：可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第8頁傷口較大或者面部重傷影響面容或者功效時(shí)：確需縫合，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)該先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)該放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物排出。傷口較深、污染嚴(yán)重者：酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外其它感染。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第9頁特殊部位傷口處理：眼部：涉及眼內(nèi)傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，普通不用任何消毒劑。口腔：口腔傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師幫助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)該向外，防止污染深部粘膜。以上特殊部位傷口較大時(shí)提議采取一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后允許時(shí)間內(nèi)馬上縫合創(chuàng)口），方便功效恢復(fù)?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第10頁首次暴露后狂犬病疫苗接種應(yīng)該越早越好接種程序：普通咬傷者于0（注射當(dāng)日）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。狂犬病疫苗不分體重和年紀(jì)，每針次均接種1個(gè)劑量。

注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

如不能確定暴露狂犬病宿主動(dòng)物健康情況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)該按照接種程序接種疫苗。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第11頁正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其它疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第12頁接種狂犬病疫苗應(yīng)該按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后原免疫程序間隔時(shí)間對(duì)應(yīng)順延。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第13頁應(yīng)該盡可能使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不一樣品牌合格狂犬病疫苗應(yīng)該繼續(xù)按原程序完成全程接種，標(biāo)準(zhǔn)上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第14頁狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，普通不需做特殊處理。極個(gè)他人反應(yīng)可能較重，應(yīng)該及時(shí)就診。發(fā)覺接種者對(duì)正在使用狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一個(gè)狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第15頁被動(dòng)免疫制劑使用：被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰壳Э梭w重20個(gè)國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每千克體重40個(gè)國際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第16頁注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)該按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，全部傷口不論大小均應(yīng)該進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后還有剩下被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)該將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第17頁如未能在接種狂犬病疫苗當(dāng)日使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第18頁對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)該將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。假如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩下被動(dòng)免疫制劑參考前述方法進(jìn)行肌肉注射。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第19頁再次暴露后處置：傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)該首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。

疫苗接種：普通情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持最少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中：則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后六個(gè)月內(nèi)再次暴露者：普通不需要再次免疫；全程免疫后六個(gè)月到1年內(nèi)再次暴露者：應(yīng)該于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者：應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超出3年者應(yīng)該全程接種疫苗。

被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第20頁使用合格、正規(guī)路徑取得疫苗全程免疫后，普通情況下無需對(duì)免疫效果進(jìn)行檢測(cè)。如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)該采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，包含快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第21頁狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)該進(jìn)行暴露前免疫，包含從事狂犬病研究試驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人人員、獸醫(yī)等。暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。連續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第22頁狂犬病暴露預(yù)防處置門診設(shè)置：縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置醫(yī)師須經(jīng)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考評(píng)合格后，方可上崗?？袢”┞额A(yù)防處置門診應(yīng)該具備必要傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品?？袢”┞额A(yù)防處置門診應(yīng)該建立健全對(duì)應(yīng)管理制度。主要包含冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記匯報(bào)等。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范第23頁狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

使用知情同意書被可疑動(dòng)物咬傷后，馬上正確地處理傷口，依據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和嚴(yán)格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可馬上起效?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范第24頁狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書分級(jí)接觸方式暴露程度醫(yī)師提議患者/監(jiān)護(hù)人員署名（在對(duì)應(yīng)欄目劃勾）I級(jí)符合以下情況之一者：無確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置同意（）不一樣意（）1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好皮膚被舔II級(jí)符合以下情況之一者：輕度1.處理傷口

1.裸露皮膚被輕咬2.接種狂犬病疫苗同意（）不一樣意（）2.無出血輕微抓傷或擦傷Ⅲ級(jí)符合以下情況之一者：嚴(yán)重1.處理傷口

1.單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷2.注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）同意（）不一樣意（）2.破損皮膚被舔