PBL教學：心力衰竭課件

(Heartfailure)

心力衰竭北京大學醫(yī)學部病理生理教研室吳立玲(Heartfailure)心力衰竭北京大學醫(yī)學部病理生1PBL教學改革的意義病例介紹文獻檢索方法內(nèi)容PBL教學改革的意義內(nèi)容2一、PBL教學改革的意義以授課為基礎的學習

(Lecture-BasedLearning，LBL)以問題為基礎的學習

(Problem-BasedLearning，PBL)一、PBL教學改革的意義以授課為基礎的學習

(Lecture320世紀60年代中后期加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院霍德華.S.巴羅斯是創(chuàng)始人之一20世紀80年代后期在北美發(fā)展1991年，美國70%的醫(yī)學院90年代后，歐洲部分醫(yī)學院香港大學醫(yī)學院起源和發(fā)展20世紀60年代中后期起源和發(fā)展4

形式以病例或病人為基礎以學生為中心以小組為單位（6－10人）提出、分析、討論、問題基礎階段：認識疾病的機制臨床階段：疾病的診斷和治療形式以病例或病人為基礎基礎階段：認識疾病的機制5以問題為中心強調理論與實踐相結合以學生主動學習為主自主探究，激發(fā)學習者的思維以多種學習途徑相整合強調社會性交流合作的作用

特點以問題為中心以學生主動學習為主以多種學習途徑相整合特點6獨立思考、分析和解決問題的能力構建起寬厚而靈活的知識基礎發(fā)展有效的解決問題的技能發(fā)展自主學習和終生學習的技能提高整體素質目標獨立思考、分析和解決問題的能力目標7病例介紹病例介紹8患者男，71歲

主訴：發(fā)作性胸痛15年，加重5小時，

伴喘憋、不能平臥1小時病例一患者男，71歲病例一9現(xiàn)病史：患者15年前因勞累、情緒波動突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴胸悶、憋氣，出汗，意識喪失。到醫(yī)院就診，診斷為“急性下壁心?！?，住院1月，治療經(jīng)過不詳。出院后病情一直平穩(wěn)。10年來無心絞痛發(fā)作。病例一該患者心梗后10年是如何維持心功能的？現(xiàn)病史：患者15年前因勞累、情緒波動突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，10自出院10年后開始，勞累、活動后、情緒變化時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，服用速效救心丸1-2分鐘后癥狀能緩解。每年靜點復方丹參2療程（每次14天）。

病例一患者病情出現(xiàn)了什么樣的變化?自出院10年后開始，勞累、活動后、情緒變化時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，11入院前晚11pm，無明顯誘因，在床上休息時，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，癥狀不緩解，于凌晨2AM來院急診。病例一該患者最可能的疾患是什么？需做哪些檢查明確診斷？入院前晚11pm，無明顯誘因，在床上休息時，突發(fā)胸悶、憋氣，12ECG：陳舊下壁心梗

V3-6ST段下降0.05-0.2mv病例一心梗三項：CK-MB弱陽性CTn(-)Myo(-)這些指標是否正常？有何意義？ECG：陳舊下壁心梗病例一心梗三項：CK-MB弱陽性這些指標13早期診斷急性心梗的最常用的化驗方法正常人應為陰性陽性結果可考慮急性心梗心梗三項早期診斷急性心梗的最常用的化驗方法心梗三項14肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝及脾中含量甚微。

CK-MB肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK-MB15CK由Ｍ及Ｂ兩種亞基組成,有MM,MB,BB三種同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多腦中含BB多

CK-MBCK由Ｍ及Ｂ兩種亞基組成,CK-MB16CK診斷急性心梗是一個敏感性高但不夠特異的指標，而CK-MB的敏感性和特異性均高于CK

CK-MBCK診斷急性心梗是一個敏感性高但不夠特異的指標，而CK17

Myo肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗發(fā)病后1.5小時，血清Myo即開始升高，4-12小時達高峰，24-48小時回到正常。Myo肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中18肌鈣蛋白:是心肌和骨骼肌的結構蛋白,約50%的急性心梗病人在發(fā)病后3小時內(nèi)肌鈣蛋白血濃度有升高。

CTnorTnT肌鈣蛋白:是心肌和骨骼肌的結構蛋白,約50%的急性心梗病人19給予肝素、硝酸甘油等治療癥狀梢有好轉。１小時前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進而不能平臥、大汗、喘憋明顯。

病例一給予肝素、硝酸甘油等治療癥狀梢有好轉。１小時前患者自行坐起20既往史：高血壓史７-８年，最高血壓220/110mmHg，平時服用心痛定，血壓控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否認糖尿病、肝炎、結核等病史。無藥物過敏史。病例一既往史：高血壓史７-８年，最高血壓220/110mmHg，平21體格檢查：

T:36.2℃R:16次/分P:120次/分 BP:190/100mmHg病例一體格檢查：

病例一22神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張。雙肺滿布濕羅音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。該患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺，肺內(nèi)布滿濕羅音，是表明其肺功能異常嗎？為什么？神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張23輔助檢查：

胸片：雙肺紋理粗，心影

增大，呈靴形病例一該做什么檢查？輔助檢查：

病例一該做什么檢查？24TG：181mg/dlTC：211mg/dl

LDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl化驗室檢查病例一上述化驗檢查正常嗎？TG：18125診斷：冠狀動脈性心臟病急性前壁心梗陳舊下壁心梗急性左心衰竭高血壓病高脂血癥病例一診斷：病例一26病例一該患者發(fā)生心力衰竭

的病因是什么？該患者發(fā)生的是哪種類

型的心力衰竭？其心力衰竭的主要發(fā)病機

制是什么？應如何治療？該患者可以

使用洋地黃類強心藥嗎？病例一該患者發(fā)生心力衰竭

的病因是什么？該患者發(fā)生的27女性患者，36歲。病例二主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院。女性患者，36歲。病例二主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院28現(xiàn)病史：4年前病人開始于勞動時自覺心慌氣短，近半年來癥狀加重，同時下肢出現(xiàn)浮腫。1個月前，經(jīng)常被迫采取端坐位并時常于晚間睡眠時驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉。病例二現(xiàn)病史：4年前病人開始于勞動時自覺心慌氣短，近半年來癥狀加重29近三周來，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰中時有血絲，心悸氣短加重。病例二近三周來，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰中時有血絲，心悸氣短加重。病30既往史：患者于兒童時期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術，以后時有膝關節(jié)腫痛史。病例二既往史：患者于兒童時期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術，以后時31體檢：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP110/80mmHg。重癥病容，口唇發(fā)紫，半臥位，嗜睡；頸靜脈怒張，心界向兩側擴大，心尖區(qū)可聽到明顯收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進。兩肺可聞廣泛濕性羅音。病例二病例二體檢：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP1132腹膨隆，可聞移動性濁音。肝于肋下6cm，壓痛；脾于肋下3cm。指端呈杵狀，下肢明顯凹陷性水腫。

病例二腹膨隆，可聞移動性濁音。肝于肋下6cm，壓痛；脾于肋下3c33實驗室檢查：紅細胞3.0×1012/L白細胞18×109/L中性粒細胞占90%尿量300-500ml/日

少量蛋白和紅細胞尿膽紅素（++）病例二實驗室檢查：紅細胞3.0×1012/L病例二34血漿總膽紅素31.6μmol/L

（正常<17.1）直接膽紅素12.8μmol/L

(正常<3.4)血清尿素氮正常上述化驗檢查正常嗎？有何意義？病例二血漿總膽紅素31.6μmol/L

35診斷：風濕性心臟病二尖瓣關閉不全心力衰竭病例二診斷：風濕性心臟病病例二36

該患者心功能不全的原因是什么？病例二引起本次心力衰竭加重的誘因有哪些？該病人先后出現(xiàn)了哪些形式的呼吸困難？該病人出現(xiàn)下肢水腫的機制是什么？患者的肝臟功能為什么不正常？你認為病人發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？

病例二引起本次心力衰竭加重的誘因有哪些？該病人先后出現(xiàn)了哪37男性患者，75歲。主訴：間斷呼吸困難7年，

加重20余天。病例三男性患者，75歲。病例三38

現(xiàn)病史：患者7年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，不伴胸痛，活動后加重，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，診斷“充血性心力衰竭，高血壓病”。出院后可步行400~500米，無夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。

病例三現(xiàn)病史：患者7年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，不伴胸痛，活動39

為什么會出現(xiàn)勞累后胸

悶、氣短？什么是夜間陣發(fā)性呼吸困

難？有何意義？病例三為什么會出現(xiàn)勞累后胸

悶、氣短？病例三40

2年來，間斷發(fā)作胸悶、憋氣，多于感冒后或者勞累后發(fā)生，嚴重時走路5米即發(fā)生呼吸困難，夜間睡眠不能平臥，伴雙下肢水腫。多次入急診和病房治療。病例三2年來，間斷發(fā)作胸悶、憋氣，多于感冒后或者勞累后發(fā)生41

20余天前患者受涼感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴發(fā)熱，有胸悶、憋氣癥狀，活動后加重，夜間不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作2~3次/夜，伴雙下肢水腫。什么原因誘發(fā)的心力衰竭？病例三20余天前患者受涼感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴發(fā)熱，42

既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，血壓最高170~180/90~100mmHg，服用洛汀新10mgQd，絡活喜5mgQd，控制血壓，平素未監(jiān)測血壓。發(fā)現(xiàn)2型糖尿病8年，自今年起使用胰島素控制血糖，未監(jiān)測血糖。1年前發(fā)現(xiàn)房顫，為陣發(fā)性，未治療。不吸煙，不喝酒。病例三既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，血壓最高170~180/9043

查體：BP：170/80mmHg，P：84次/分，雙下肺可聞及細小濕羅音。心界擴大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度可凹性水腫。病例三查體：BP：170/80mmHg，P：84次/分，雙下44輔助檢查：血常規(guī)：WBC11000/mm3HGB15.5g/dlPLT13.4萬/mm3肝腎功能：ALT22U/LAST17U/L

Cr97μmol/l

BUN6.6mmol/l病例三輔助檢查：病例三45

心電圖：心房顫動，電軸左偏，重度順鐘向轉位，室內(nèi)阻滯

胸片：兩肺、膈未見異常，心外形飽滿，右肺門角消失病例三心電圖：心房顫動，電軸左偏，重度順鐘向轉位，室內(nèi)阻滯病46

超聲心動圖：左房左室增大，二尖瓣返流（輕度），左室舒張功能減低，左室收縮功能減低，LVEF51%，左室多條假腱索（LA42.5mm,LV63.1mm,IVS11.8mm）

動態(tài)心電圖：竇性心律，房性早搏，陣發(fā)性房性心動過速，I度房室傳導阻滯，室內(nèi)阻滯，ST-T無異常病例三超聲心動圖：左房左室增大，二尖瓣返流（輕度），左室舒張47診斷：高血壓病心律失?！姆款潉勇猿溲孕牧λソ?型糖尿病病例三診斷：高血壓病病例三48男性患者，54歲。主訴：12天前劍突下疼痛3天，

喘息6天，少尿2天。病例四男性患者，54歲。病例四49病例四現(xiàn)病史：患者12天前晚飯后休息時突發(fā)劍突下疼痛，呈燒灼樣，無返酸，無惡心、嘔吐，急診診斷“胃腸炎”，予654－2解痙治療，疼痛持續(xù)3天逐漸緩解。病例四現(xiàn)病史：患者12天前晚飯后休息時突發(fā)劍突下疼痛，呈燒灼506天前患者“感冒”后出現(xiàn)喘息，休息后緩解。2天前發(fā)現(xiàn)足部水腫，自覺尿少。1天前查心電圖示急性前壁心肌梗死。病例四6天前患者“感冒”后出現(xiàn)喘息，休息后緩解。2天前發(fā)現(xiàn)足部水腫51查CK-MB35U/LTnT0.91ng/ml超聲心動圖示室壁節(jié)段性運動異常（前壁、前間壁、側壁中段—心尖）右室舒張功能減低，LVEF33%。病例四查CK-MB35U/L超聲心動圖示室壁節(jié)段性運動異常（前52行冠脈造影示LAD6段100％閉塞，對其植入支架。發(fā)病以來，飲食睡眠可，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，大便1次/日。病例四行冠脈造影示LAD6段100％閉塞，對其植入支架。病例53

查體：P:88次/分，

BP:112/74mmHg。神清，