靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與護(hù)理

靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與護(hù)理靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與護(hù)理靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與護(hù)理內(nèi)容提綱2023/11/142第1頁(yè)靜脈血栓栓塞癥概述1靜脈血栓栓塞原因與評(píng)定2靜脈血栓栓塞癥預(yù)防3內(nèi)容提綱靜脈血栓栓塞癥護(hù)理42023/11/142第2頁(yè)概述—有關(guān)概念2023/11/143第3頁(yè)概述—流行病學(xué)2023/11/144第4頁(yè)概述—流行病學(xué)2023/11/145第5頁(yè)概述—流行病學(xué)2023/11/146第6頁(yè)概述—我國(guó)VTE研究現(xiàn)狀2023/11/147第7頁(yè)概述—研究進(jìn)展2023/11/148第8頁(yè)2023—03：開(kāi)始起草“VTE預(yù)防專家提議”2023—10：“VTE預(yù)防專家提議”刊登2023年，16個(gè)都市召開(kāi)“VTE預(yù)防專家提議”推廣會(huì)2023—10：《VTE預(yù)防指南（草案）刊登》2023—06：《VTE預(yù)防指南》刊登2023—2023：全國(guó)各都市召開(kāi)指南推廣會(huì)及上市會(huì)2023—2023：有關(guān)理念逐漸在臨床診治與護(hù)理中滲入概述—規(guī)范靜脈血栓預(yù)防23年歷程2023/11/149第9頁(yè)重大多發(fā)性創(chuàng)傷：40

～

80%髖部手術(shù)或創(chuàng)傷：48～55%ICU：10～80%脊髓損傷：40～80%概述—臨床各科DVT發(fā)生率婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科：15～40%神經(jīng)內(nèi)科中風(fēng)患者：20～50%；老年內(nèi)科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%；繼續(xù)心梗：22%；急性感染性疾?。?4.3%2023/11/1410第10頁(yè)婦產(chǎn)科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTE概述—VTE包括?？?023/11/1411第11頁(yè)靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部位靜脈，下列肢深靜脈為多，又以左下肢最為多見(jiàn)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）：指來(lái)著靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病靜脈血栓栓塞癥由于下肢靜脈有單向向心回流開(kāi)放性靜脈瓣由于右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫左髂靜脈2023/11/1412第12頁(yè)深靜脈血栓形成—肺栓塞（一種需要整體理解概念）◆靜脈血栓栓塞癥（VTE）◆深靜脈血栓形成（DVT）◆肺血栓栓塞癥（PTE）VTE=DVT+PTEDVT、PTE是同一種疾病VET在不一樣階段、不一樣部位臨床體現(xiàn)形式⊿血栓形成后，向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延⊿其后在纖維蛋白溶解酶作用下血栓能溶解消散⊿崩解斷裂血栓成為栓子栓子隨血液進(jìn)入深靜脈造成深靜脈血栓形成栓子隨血液進(jìn)入肺動(dòng)脈引發(fā)肺栓塞約50%近端DVT并發(fā)PTE80—90%PTE存在DVT2023/11/1413第13頁(yè)DVT：無(wú)聲“殺手”□醫(yī)院死亡者常規(guī)尸體解剖中，10～25%發(fā)覺(jué)與

肺栓塞（PE）有關(guān)□住院患者大約有1%死于PE□90%以上PE患者血栓起源于下肢深靜脈□80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀□60%患者出院后發(fā)覺(jué)DVT形成□2/3患者死亡在1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生2023/11/1414第14頁(yè)DVT形成后果☆少數(shù)：自行消融或局限于發(fā)生部位☆大部分：發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀VTE，

擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干，

影響生活和工作質(zhì)量☆少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE2023/11/1415第15頁(yè)造成靜脈血栓原因Virchows三角※在三種原因中，任何一種單

一原因，不足以致病※常是兩個(gè)或兩個(gè)以上原因

綜合作用造成深靜脈血栓形成※血液高凝狀態(tài)是最主要

原因靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因經(jīng)常是2個(gè)或3個(gè)原因綜合作用而造成DVT2023/11/1416第16頁(yè)血流遲緩（靜脈淤血）原因⊙

臥床⊙

制動(dòng)⊙

手術(shù)⊙

麻醉⊙

產(chǎn)后⊙

心力衰竭⊙

長(zhǎng)途旅行⊙

妊娠期⊙

肥胖⊙

活動(dòng)減少⊙

組織水腫⊙

體位扭曲⊙

使用止血帶靜脈遲緩?fù)牧髡T導(dǎo)血液淤滯，促進(jìn)凝血纖維蛋白聚合加固血液凝塊血凝塊增加VTE形成2023/11/1417第17頁(yè)靜脈壁損傷原因⊙

創(chuàng)傷⊙

燒傷⊙

手術(shù)⊙

敗血癥⊙

靜脈曲張⊙

血栓形成后⊙

下肢靜脈穿刺⊙

使用止血帶⊙

使用電刀

2023/11/1418第18頁(yè)血液高凝狀態(tài)◆先天性高凝狀態(tài)⊙

血栓抑制劑缺乏⊙

血纖維蛋白原異?！?/p>

纖維蛋白溶解異?！艉筇煨愿吣隣顟B(tài)⊙

組織和細(xì)胞損傷（休克、創(chuàng)

傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等）⊙

藥品所致（長(zhǎng)期用雌激素造成血管內(nèi)

溶血等作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素

血小板抗體）

⊙

疾病所致（紅細(xì)胞增多癥、白血病、

腫瘤、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡、

膿毒血癥等）血液成份變化原因2023/11/1419第19頁(yè)DVT危險(xiǎn)原因一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)原因二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)原因大手術(shù)急性心肌梗塞嚴(yán)重創(chuàng)傷腫瘤脊髓損傷骨盆骨折┈充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡CVC置管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人┈2023/11/1420第20頁(yè)外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時(shí)間>30分鐘大型手術(shù)，易發(fā)生下肢近端DVT和致死性PTE惡性腫瘤半數(shù)存在腫瘤轉(zhuǎn)移患者90%存在1項(xiàng)或以上血液凝血指標(biāo)異常DVT危險(xiǎn)原因急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他內(nèi)科疾病2023/11/1421第21頁(yè)妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個(gè)月和圍生期，66%PTE發(fā)生于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達(dá)國(guó)家婦女產(chǎn)后死亡第一位原因醫(yī)源性危險(xiǎn)原因制動(dòng)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血管活性藥品、血液透析、藥品鎮(zhèn)定或肌松劑等其他危險(xiǎn)原因臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動(dòng)脈造影，射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等DVT危險(xiǎn)原因2023/11/1422第22頁(yè)50%－80%DVT并無(wú)臨床體現(xiàn)（以久臥床DVT者多見(jiàn)，尤其在圍手術(shù)期）DVT根據(jù)發(fā)生部位分為：下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類不一樣類型DVT臨床特點(diǎn)不一樣DVT類型2023/11/1423第23頁(yè)1.疼痛2.腫脹：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈曲張、皮下靜脈突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物體現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及對(duì)應(yīng)淺靜脈擴(kuò)張下肢DVT上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成不一樣類型DVT體現(xiàn)髂外靜脈、下肢靜脈LDVT占所有DVT75%以上鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、上肢靜脈UEDVT占所有DVT4—14%2023/11/1424第24頁(yè)下肢DVT臨床體現(xiàn)※腫脹血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端回流受阻※疼痛早期為靜脈炎所致，Neuhofs征和Homans征陽(yáng)性，劇

痛，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛；后期為脹痛※淺靜脈擴(kuò)張代償性※靜脈性壞疽當(dāng)肢體極度腫脹或動(dòng)脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水

皰、溫度下降和青紫（股白腫、股青腫）2023/11/1425第25頁(yè)A中央型：血栓局限于髂股靜脈，體現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，體現(xiàn)為Neuhofs征（+）：小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）：將足背屈腓腸肌擔(dān)心時(shí)激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，體現(xiàn)為患肢顯著腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT形成類型2023/11/1426第26頁(yè)※髂股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主※臀部下列腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛※血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深

靜脈，成為混合型※血栓脫落可造成肺栓塞，威脅病人生命下肢DVT形成—中央型2023/11/1427第27頁(yè)※腘靜脈或股淺靜脈下列深靜脈血栓形成，小腿肌肉

靜脈叢血栓形成，以血液倒灌為主；※血栓較局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)

化，少數(shù)可向大腿擴(kuò)展而成為混合型；※癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限；※體征：Neuhofs征（腓腸肌壓痛）和Homans征陽(yáng)性（直腿伸踝試驗(yàn)：足背伸使腓腸肌擔(dān)心激發(fā)疼痛）。下肢DVT形成—周圍型2023/11/1428第28頁(yè)※整個(gè)下肢靜脈內(nèi)都有血栓形成※血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，體現(xiàn)為患肢

顯著腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及

條索狀腫塊，病人行走較困難※可由周圍型或中央型擴(kuò)展而來(lái)下肢DVT形成—混合型2023/11/1429第29頁(yè)DVT并發(fā)癥※肺栓塞※肺動(dòng)脈高壓※深靜脈瓣膜受損※靜脈反流※血栓后綜合征（PTS）慢性疼痛腫脹下肢潰瘍PTS是DVT潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，并造成高額醫(yī)療費(fèi)用曾患過(guò)深靜脈血栓形成患者出現(xiàn)一系列癥狀群，一般與慢性靜脈功能不全有關(guān)，引發(fā)深靜脈瓣膜破壞，造成靜脈逆流癥狀加重，主要癥狀、體征有慢性體位性腫脹發(fā)生率約為20%-50%、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴(yán)重程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化，最嚴(yán)重體現(xiàn)是踝部靜脈性潰瘍2023/11/1430第30頁(yè)

DVT診斷—輔助檢查※阻抗體積描記測(cè)定：適用于診斷腘靜脈近側(cè)深靜脈主干DVT，

對(duì)檢測(cè)腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側(cè)支陳舊性血栓敏感性較差※靜脈壓力測(cè)定：穿刺足背靜脈，側(cè)靜息或活動(dòng)后靜脈壓，主干靜脈

閉塞時(shí)，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏感性不高※血漿D-二聚體測(cè)定：敏感性較高，急性DVT，D二聚體>0.5mg/L

有主要參照價(jià)值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、

手術(shù)等情況都會(huì)引發(fā)D二聚體增高，故不能據(jù)此診斷DVT敏感性95％特異性40％。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生一種特異性降解產(chǎn)物，是一種特異性纖溶過(guò)程標(biāo)識(shí)物。D-二聚體起源于纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D二聚體主要反應(yīng)纖維蛋白溶解功能。增高或陽(yáng)性見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和積極脈夾層均可引發(fā)D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高。

D-D升高，支持VTE診斷，但沒(méi)有確診價(jià)值?？捎糜谛g(shù)前DVT高危患者篩查2023/11/1431第31頁(yè)

※彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特異性

（94%-99%）均高，且無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行；※放射性核素掃描：利用血栓能夠攝取放射性核素來(lái)診斷DVT，

費(fèi)用較高；※螺旋CT靜脈造影（CTV）：新辦法，利用造影劑在靜脈中顯

影來(lái)診斷，費(fèi)用較高；※靜脈造影：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，缺陷是侵入性和需使用造影劑DVT診斷—輔助檢查2023/11/1432第32頁(yè)非手術(shù)治療急性期DVT患者※絕對(duì)臥床10

～

14天；※患肢抬高，高于心臟水平20

～

30cm※避免膝下單獨(dú)墊枕※嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落，造成PE手術(shù)療法※最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而

病期不超出48小時(shí)者；對(duì)于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、

股白腫征象者，也應(yīng)采取手術(shù)取栓力求挽救肢體?！绞剑篎ogarty導(dǎo)管取栓、血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入、大

隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)、下腔靜脈濾器置入等DVT治療2023/11/1433第33頁(yè)深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強(qiáng)評(píng)定

及時(shí)處理當(dāng)代護(hù)理發(fā)展方向——防治結(jié)合2023/11/1434第34頁(yè)

DVT評(píng)定工具

Wells評(píng)分表風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危0-1分;中危2-3分;高危>6分2023/11/1435第35頁(yè)

Autar修訂量表DVT評(píng)定工具風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低?！?0分;中危11-14分;高危≥15分

2023/11/1436第36頁(yè)

DVT評(píng)定工具風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危0-1;中危2;高危3-4;

極高?！?分

2023/11/1437第37頁(yè)評(píng)定工具使用

DVT風(fēng)險(xiǎn)管理基本預(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥品預(yù)防2023/11/1438第38頁(yè)基本預(yù)防物理預(yù)防

藥品預(yù)防1抬高患肢，嚴(yán)禁腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀測(cè)2避免下肢靜脈穿刺，尤其是反復(fù)數(shù)次穿刺、尤其是左側(cè)盡可能使用留置針3避免脫水；高纖低脂飲食；大便通暢4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶應(yīng)用8鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接收皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥品、一般肝素UFH慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：

1、既往顱內(nèi)出血

2、既往胃腸道出血

3、急性顱內(nèi)損害/腫物

4、血小板低于

100×109/L

5、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者

抗凝也許眼內(nèi)出血

1、近期活動(dòng)性出血及凝血障礙

2、骨筋膜室綜合征

3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷

4、血小板低于20×109/L

5、肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH6、孕婦禁用華法林2023/11/1439第39頁(yè)DVT預(yù)防措施健康教育+踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)防栓措施

低風(fēng)險(xiǎn)（Autar評(píng)分≤10分）基本預(yù)防：踝關(guān)節(jié)背伸0～20°跖屈0～45°≥50組/天貫通整個(gè)預(yù)防全過(guò)程飲食和日常生活：多飲水及多食粗纖維食物勸導(dǎo)吸煙患者戒煙避免高膽固醇飲食活動(dòng)：定期翻身早期主（被）動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)等2023/11/1440第40頁(yè)

DVT預(yù)防措施落實(shí)防栓措施

中風(fēng)險(xiǎn)（Autar評(píng)分11～14分）基本預(yù)防+物理預(yù)防梯度壓力襪（GCS）足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防必須在確診無(wú)DVT形成情況下方可使用2023/11/1441第41頁(yè)DVT預(yù)防措施落實(shí)防栓措施

高風(fēng)險(xiǎn)（Autar評(píng)分≥15分）基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥品預(yù)防注意觀測(cè)有沒(méi)有

出血征象

2023/11/1442第42頁(yè)DVT預(yù)防措施加強(qiáng)病情觀測(cè)患肢腫脹：最常見(jiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。觀測(cè)患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量統(tǒng)計(jì)患肢不一樣平面周徑患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度。如患者感覺(jué)腫痛或脹痛加重、皮膚發(fā)紺、潮紅、皮膚溫度升高，也許發(fā)生靜脈血栓每日做小腿腓腸肌捫診（Neuhofs征）檢查，如有壓痛，做直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征），陽(yáng)性者提醒腓腸肌靜脈叢有血栓形成2023/11/1443第43頁(yè)

DVT護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，嚴(yán)禁按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞每班觀測(cè)下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并統(tǒng)計(jì)患肢不一樣平面周徑并統(tǒng)計(jì)，以判斷療效2023/11/1444第44頁(yè)

DVT護(hù)理措施—溶栓護(hù)理※注射部位：靜脈溶栓藥品首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最佳選

擇靜脈留置針，盡可能減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。

※療效觀測(cè)：用藥后每2h觀測(cè)患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度1次。注意有沒(méi)有消腫起