中國(guó)心血管病預(yù)防指南

中國(guó)心血管病預(yù)防指南第1頁(yè)序言近30年來，伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人民生活和醫(yī)療條件有了很大改善。從總體看，人民健康水平顯著提升，人均壽命逐年延長(zhǎng)。但研究表白，我國(guó)人群心血管病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病年紀(jì)提前。這種上升趨勢(shì)主要與下列兩項(xiàng)原因有關(guān)：(1)人群心血管病危險(xiǎn)原因水平上升；(2)人口老齡化。由于心血管病高致殘率和死亡率，心血管病已成為我國(guó)最主要公共衛(wèi)生問題之一。如何應(yīng)對(duì)和遏止我國(guó)心血管病上升勢(shì)頭是擺在政府和每一位醫(yī)務(wù)工作者面前嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。第2頁(yè)半個(gè)世紀(jì)以來大量研究證明，心血管病致病(危險(xiǎn))原因已十分明確，其中最主要是高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和心理壓力。最有效心血管病預(yù)防策略是“高危策略”(只針對(duì)高危患者)和“人群策略”(針對(duì)全人群)同步并舉，二者不可偏廢。另外，研究還表白，危險(xiǎn)原因經(jīng)常出現(xiàn)(聚集)在同一種人身上，其致病作用協(xié)同放大，加速了心血管病進(jìn)程。因此在心血管病防治中必須有全局觀點(diǎn)，在發(fā)覺一種危險(xiǎn)原因時(shí)，要積極尋找有沒有其他危險(xiǎn)原因。對(duì)于并存危險(xiǎn)原因必須關(guān)注，并給予積極干預(yù)，才能取得最佳防治效果。本指南概述心血管病主要危險(xiǎn)原因及其致病作用、心血管病發(fā)病危險(xiǎn)估算及心血管病預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)和辦法，供各級(jí)醫(yī)護(hù)人員和防治人員參照使用第3頁(yè)我國(guó)人群心血管病流行及防治情況一、冠心病冠心病是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家主要心血管病，在這些國(guó)家人群中冠心病發(fā)病率和死亡率高于腦卒中。我國(guó)情況則相反，腦卒中發(fā)病率和死亡率高于冠心病。但近年統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)人群冠心病發(fā)病和死亡呈顯著上升趨勢(shì)。這種上升趨勢(shì)與人口老齡化以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來冠心病危險(xiǎn)原因顯著增加密切有關(guān)。因此，我國(guó)人群冠心病負(fù)擔(dān)將會(huì)越來越大。1983--1992年我國(guó)16省市開展了為期lO年心血管病人群監(jiān)測(cè)(中國(guó)MONICA方案)，成果顯示，我國(guó)北方地域人群(25—64歲)冠心病事件(包括急性心肌梗死、冠心病猝死和多種類型冠心病死亡)發(fā)病率為30—100／10萬，南方地域?yàn)?—10／10萬。死亡率北方地域?yàn)?0一70／10萬，南方地域?yàn)?—6／10萬。冠心病發(fā)病和死亡地域差異與危險(xiǎn)原因水平顯著有關(guān)。第4頁(yè)冠心病主要危險(xiǎn)原因?yàn)楦哐獕?、血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和心理壓力等。國(guó)內(nèi)外資料表白，高血壓者心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)是血壓正常者2—3倍H1；吸煙者冠心病和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加3—4倍；血脂異常[總膽同醇(1℃)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增加，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降]顯著增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)№1；超重和肥胖者與正常體重者相比冠心病發(fā)病和死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為1.5—2.0；糖尿病患者與血糖正常者相比，冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度為3.0—3.5。另外，冠心病患者中75％一80％有不一樣程度糖代謝障礙。需要指出是，伴隨測(cè)試技術(shù)進(jìn)步，冠心病某些類型(如急性心肌梗死)診斷敏感性和精確性也上升，這會(huì)造成人群疾病率估計(jì)誤差。例如近年國(guó)際上推薦使用一項(xiàng)更敏感血清心肌損傷標(biāo)識(shí)物(肌鈣蛋白)作為心肌梗死必要診斷指標(biāo)，就會(huì)使一部分按過去標(biāo)準(zhǔn)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛病例歸為非Q波心肌梗死，造成疾病統(tǒng)計(jì)上誤差。因此在應(yīng)用資料時(shí)須注意。第5頁(yè)二、腦卒中中國(guó)都市居民腦血管病死亡位居第一或第二位，農(nóng)村居民為第二位。我國(guó)都市腦血管病年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219／10萬、116／10萬和7.2／1000；農(nóng)村地域?qū)?yīng)率分別為185／10萬、142／10萬和3.9／1000。我國(guó)腦血管病有如下流行特點(diǎn)：(1)北方地域人群發(fā)病率和死亡率高于南方地域，從北到南呈遞減趨勢(shì)；(2)同一地域男性發(fā)病率和死亡率高于女性；(3)同一地域腦卒中事件發(fā)病率和死亡率顯著高于冠心病事件對(duì)應(yīng)率。1991--2023年三個(gè)大都市l(wèi)O年間腦卒中及其亞型發(fā)病率和變化趨勢(shì)：腦卒中及其亞型發(fā)病率有地域差異。初次腦卒中年紀(jì)標(biāo)化發(fā)病率(每10萬人/年)，北京為135.0，上海為76.1，長(zhǎng)沙為150.0。其中，缺血性腦卒中發(fā)病率以北京最高，而腦出血發(fā)病率以長(zhǎng)沙最高。所有腦卒中和出血性腦卒中發(fā)病率普遍高于西方國(guó)家。在過去23年中，腦出血發(fā)病率在三個(gè)都市都呈下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中在北京和上海呈上升趨勢(shì)。第6頁(yè)中國(guó)多中心腦卒中亞型調(diào)查(16031人。1996---2023年)成果表白：蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.8％，顱內(nèi)出血17.1％一39.4％(平均27.5％)，腦梗死45.5％一75.9％(平均62.4％)，8.3％未確定型。腦梗死出血轉(zhuǎn)化百分比為1.1％一3.9％(平均2.O％)。發(fā)病后28d，蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率33.3％，腦出血病死率49.4％，腦梗死病死率16.9％，未明原因卒中病死率為64.6％。對(duì)國(guó)內(nèi)300例缺血性腦卒中根據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)(TOAST)分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞型分析，成果顯示：心原性腦栓塞占12.3％，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中40.0％，小動(dòng)脈腦卒中31.3％，其他原因引發(fā)缺血性腦卒中5.0％，原因不明缺血性腦卒中11.4％。高血壓是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病最主要危險(xiǎn)原因。其他危險(xiǎn)原因包括脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙等。中國(guó)10組人群研究表白，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133kVa)，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49％(缺血性卒中增加47％，出血性腦卒中增加54％)；舒張壓每升高5nmIIg，腦卒中危險(xiǎn)增加46％。第7頁(yè)高血壓亞型及其對(duì)中老年人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)影響：5個(gè)都市233437人隨訪研究，高血壓不一樣亞型患病率為：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓7.1％。收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓18.4％，單純舒張期高血壓6.7％，惡性高血壓3.9％。23年隨訪期間有l(wèi)107人發(fā)生腦卒中，其中缺血性腦卒中614人，出血性腦卒中451人，未分類,42人。單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓都是腦卒中獨(dú)立預(yù)測(cè)原因。收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓者患腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)所有腦卒中危害比為2.96，對(duì)出血性腦卒中危害比為4.05，對(duì)缺血性腦卒中危害比為2.33。高血壓，尤其是收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓，在35—59歲人群中引發(fā)出血性腦卒中作用顯著。值得注意是一系列研究顯示，中國(guó)急性腦卒中患者往往以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄為主，特點(diǎn)為既好發(fā)又多發(fā)。動(dòng)脈狹窄(尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄)存在及累及數(shù)目可預(yù)測(cè)患者預(yù)后(卒中復(fù)發(fā)與死亡)；而白種人則以顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄更為常見。調(diào)查還發(fā)覺多種危險(xiǎn)原因在個(gè)體聚集會(huì)顯著增加腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。第8頁(yè)三、心力衰竭心力衰竭(心衰)是所有心臟疾病終末階段，并且是并發(fā)其他疾病和死亡一種主要原因。我國(guó)10省市2023年15518人調(diào)查顯示：心衰患病率女性高于男性，隨年紀(jì)增加有增高趨勢(shì)(表1)，北方高于南方(表2)及都市高于農(nóng)村(表3)。第9頁(yè)第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)我國(guó)人群心衰病因近年有顯著變化。風(fēng)濕性心瓣膜病從34.4％(1980年)下降至18.6％(2023年)，而冠心病從36.8％(19.80年)上升至45.6％(2023年)。高血壓從8.0％增至12.9％。因此冠心病已成為我國(guó)人群心衰最主要病因，其次是風(fēng)心病和高血壓。另外，由于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，減少了急性心肌梗死病死率，造成存活心肌梗死病例增多。這部分人容易發(fā)生心衰，這也是上述病因組成變化原因之一。第13頁(yè)四、周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病是指冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外其他動(dòng)脈疾病。其中較常見是積極脈瘤和下肢動(dòng)脈硬化性疾病，所積累流行病學(xué)資料最多。下列重點(diǎn)介紹這兩種病變。1.積極脈瘤：積極脈瘤是指積極脈一段或幾段管腔病理性擴(kuò)大(較正常局部動(dòng)脈連續(xù)性直徑擴(kuò)張最少達(dá)1.5倍，多數(shù)原因是積極脈動(dòng)脈粥樣硬化)，使該部位血管壁變薄變脆，發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)增大。一旦瘤體破裂，病死率高達(dá)47％一90％。我國(guó)沒有積極脈瘤人群流行病資料。國(guó)外資料顯示，積極脈瘤發(fā)病率約5—10例／百萬人口。男女之比約為3：1。絕大多數(shù)患者年紀(jì)在40歲以上。最常見積極脈瘤是腹積極脈瘤，年發(fā)病率約50一100人/10萬。平均發(fā)病年紀(jì)男性69歲，女性76歲。55歲以上男性和70歲以上女性發(fā)病率隨年紀(jì)增加而上升。確診為積極脈瘤患者大多有潛在和廣泛積極脈中層病變。因此，雖然通過積極外科治療，這些潛在病變?nèi)钥蛇B續(xù)存在而造成其他部位再形成新動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)增加。因此對(duì)積極脈瘤長(zhǎng)期生存患者需嚴(yán)密觀測(cè)和嚴(yán)格管理和治療(內(nèi)外科)。同步要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)原因，尤其是控制吸煙、高血壓和血脂異常。第14頁(yè)2.下肢動(dòng)脈硬化性疾?。合轮珓?dòng)脈硬化性疾病是指由于動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀疾病。目前下肢動(dòng)脈硬化疾病常用診斷辦法包括問卷(Rose問卷)，踝臂血壓指數(shù)(ABI)及脈搏波傳導(dǎo)速度等無創(chuàng)辦法。國(guó)外研究顯示，半數(shù)以上下肢動(dòng)脈硬化無臨床癥狀，故常不被診斷。國(guó)外研究由于調(diào)查人群年紀(jì)不一樣以及采取診斷辦法和標(biāo)準(zhǔn)不一樣，患病率變異較大，可比性較差。我國(guó)近年采取國(guó)際通用辦法和標(biāo)準(zhǔn)，包括間歇跛行問卷陽性和ABI<0.90為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了不一樣地域調(diào)查，成果顯示，本病患病率伴隨年紀(jì)增加而上升，女性患病率高于男性(表4)。第15頁(yè)第16頁(yè)下肢動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)原因與其他部位動(dòng)脈粥樣硬化疾病類似，主要包括陽性家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、纖維蛋白原和高敏c反應(yīng)蛋白升高、高齡和缺乏體力活動(dòng)。研究表白，吸煙對(duì)下肢動(dòng)脈致病危險(xiǎn)高于對(duì)其他部位動(dòng)脈致病危險(xiǎn)。吸煙者與不吸煙者相比，發(fā)生下肢動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)增加2～6倍，發(fā)生間歇性跛行危險(xiǎn)增加3—10倍。下肢動(dòng)脈硬化疾病患者合并冠心病和腦血管病風(fēng)險(xiǎn)為無此病者2～4倍。反過來，約1／3男性和1／4女性確診為冠心病和腦血管病患者合并有下肢動(dòng)脈硬化。因此一旦懷疑或確診患下肢動(dòng)脈疾病者應(yīng)同步檢查有沒有其他部位(尤其是心臟和腦)動(dòng)脈病變和危險(xiǎn)原因。一經(jīng)發(fā)覺應(yīng)積極治療。第17頁(yè)心血管病危險(xiǎn)原因及總體危險(xiǎn)一、心血管病危險(xiǎn)原因定義及分類(一)定義及分類心血管病危險(xiǎn)原因概念最早由美國(guó)弗萊明翰研究提出并定義。后來各家提出了不一樣定義，見解也不盡一致。目前比較認(rèn)同定義是：存在于機(jī)體一種生理生化或社會(huì)心理特性(原因)，由于它存在使個(gè)體發(fā)生某病危險(xiǎn)(幾率)增加，減少或清除該原因后個(gè)體發(fā)生某病危險(xiǎn)就減少或消失。這樣特性(原因)稱為某病危險(xiǎn)原因。心血管病有許多共同危險(xiǎn)原因。已知心血管病危險(xiǎn)原因有近300種，但最主要有十幾個(gè)。危險(xiǎn)原因分類辦法各家意見不一，大體上有三種。第一種分類是分為“傳統(tǒng)”和“新”兩大類；第二種是分為“可變化”和“不可變化”兩大類；第三種是分為“遺傳”和“環(huán)境”兩大類。這三種分類辦法各有優(yōu)缺陷。本指南綜合這三種辦法，將危險(xiǎn)原因歸為三大類(表5)：(1)主要(傳統(tǒng))危險(xiǎn)岡素(指研究較早，已有較詳實(shí)可靠研究成果)；(2)潛在危險(xiǎn)原因(指較新，目前仍存在爭(zhēng)議或尚未被充足證明原因)；(3)社會(huì)經(jīng)濟(jì)^D理行為原因(較早就r解并研究過，但因研究辦法存在一定困難，可靠研究成果不多，需深入研究)。第18頁(yè)第19頁(yè)（二）有關(guān)“新”危險(xiǎn)原因近年來，由于研究深入，“新”危險(xiǎn)原因(主要有c反應(yīng)蛋白，脂蛋白a，纖維蛋白原和同型半胱氨酸)或危險(xiǎn)標(biāo)志報(bào)告不停出現(xiàn)。在防治工作中如何看待和評(píng)價(jià)傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因和“新”危險(xiǎn)原因是一種現(xiàn)實(shí)問題。2023年美闞統(tǒng)計(jì)2萬余例致死和非致死冠心病患者資料，成果發(fā)覺：(1)85％以h病例曾最少暴露于一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因；(2)早發(fā)(男性55歲，女性65歲)冠心病患者中只有10％一15％沒有暴露過任何一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因。另外，在復(fù)習(xí)了373篇有關(guān)“新”危險(xiǎn)原因有關(guān)文獻(xiàn)后，未能證明它們?cè)趥鹘y(tǒng)危險(xiǎn)原因之外能顯著增加對(duì)冠心病預(yù)測(cè)效果。因此目前以為，從疾病防治角度看，首要目標(biāo)仍然是已明確傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因。第20頁(yè)（三）心血管病主要危險(xiǎn)原因根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，尤其是近年刊登前瞻性研究成果顯示：(1)人群中缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)主要發(fā)病危險(xiǎn)原因是血脂異常、高血壓、吸煙和糖尿?。?2)出血性腦卒中主要發(fā)病危險(xiǎn)原因是高血壓和過量飲酒；(3)缺血性心血管病發(fā)病80％以上歸因于高膽同醇、高血壓、吸煙和糖尿病等危險(xiǎn)原因，20％歸因于其他原因。危險(xiǎn)原因之間存在互相聯(lián)系和互相作用，大部分互相作用是互補(bǔ)(協(xié)同)關(guān)系。因此多種危險(xiǎn)原因并存使個(gè)體發(fā)病危險(xiǎn)成倍增加。圖1勾畫r常見可變化危險(xiǎn)原因之間互相關(guān)系。此圖也許將危險(xiǎn)原因之間聯(lián)系過于簡(jiǎn)單化(事實(shí)上聯(lián)系也許要復(fù)雜多)，但對(duì)我們理解危險(xiǎn)原因互相作用和致病機(jī)制有所幫助。第21頁(yè)(四)心血管病危險(xiǎn)原因預(yù)防目前以為，除了年紀(jì)，家族史和性別等遺傳原因不可變化外，其他危險(xiǎn)原因(尤其是行為原因)都是可變化，因此能夠預(yù)防。研究還發(fā)覺，“行為及生物學(xué)原因一疾病發(fā)生一疾病連續(xù)或復(fù)發(fā)”形成一種病因鏈。阻斷第一種步驟是心血管病一級(jí)預(yù)防主要措施，同步阻斷第二個(gè)步驟是心血管病二級(jí)預(yù)防主要措施。從防病治病角度看這兩個(gè)步驟都很主要，但根據(jù)預(yù)防為主理念，第一步驟更主要。近年來各國(guó)有些學(xué)者還提出將預(yù)防關(guān)口提前到制止危險(xiǎn)原因發(fā)生和建立(例如通過提倡健康生活方式做到一生不吸煙和預(yù)防高血壓、血脂異常和糖尿病發(fā)生)，能夠從源頭上預(yù)防疾病發(fā)生，這就是原始預(yù)防(primordialprevention)或“零”級(jí)預(yù)防理念。從理論上講這是合理，但在實(shí)踐中尚有許多問題尚待處理。第22頁(yè)第23頁(yè)二、心血管病總體危險(xiǎn)心血管病是多種危險(xiǎn)原因共同作用成果，因此心血管病危險(xiǎn)不但取決于某一種危險(xiǎn)原因嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同步具有危險(xiǎn)原因數(shù)目和程度。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表白：心血管病危險(xiǎn)原因在我國(guó)人群中聚集現(xiàn)象普遍存在。這些危險(xiǎn)原因之間交互作用?？墒剐难懿∥ｋU(xiǎn)成倍增加(圖2)。因此，心血管病防治實(shí)踐中控制單個(gè)危險(xiǎn)原因是不夠，而應(yīng)綜合控制心血管病總體危險(xiǎn)，即一段時(shí)間內(nèi)(一般為23年)某人發(fā)生某類心血管事件也許性。第24頁(yè)第25頁(yè)近年來，總體危險(xiǎn)概念已被國(guó)內(nèi)外有關(guān)指南廣泛采取，并將減少高危者心血管病總體危險(xiǎn)作為心血管病防治目標(biāo)?？傮w危險(xiǎn)評(píng)定在心血管病防治中作用主要體目前下列幾個(gè)方面：(1)總體危險(xiǎn)評(píng)定是檢出高危個(gè)體、確定干預(yù)目標(biāo)人群主要工具，有助于對(duì)心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù)。(2)總體危險(xiǎn)評(píng)定有助于提升患者預(yù)防意識(shí)和依從性，有助于對(duì)患者進(jìn)行健康教育和健康管理，也有助于廣大民眾進(jìn)行自我健康管理。(3)總體危險(xiǎn)評(píng)定是對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)而確定干預(yù)措施主要根據(jù)。何時(shí)開始生活方式干預(yù)或藥品治療以及治療目標(biāo)均取決于患者總體危險(xiǎn)水平。(4)總體危險(xiǎn)評(píng)定有助于綜合調(diào)整危險(xiǎn)原因控制方案：假如患者某一種危險(xiǎn)原因不能控制在抱負(fù)水平，可通過控制其他危險(xiǎn)原因使患者總體危險(xiǎn)下降。(5)總體危險(xiǎn)評(píng)定有助于合理配備有限醫(yī)療資源，最大程度地以最低花費(fèi)挽救最多生命。根據(jù)個(gè)體是否有并存臨床情況、靶器官損害和危險(xiǎn)原因能夠?qū)€(gè)體進(jìn)行半定量危險(xiǎn)分層，而更精確總體危險(xiǎn)評(píng)定則需根據(jù)前瞻性隊(duì)列研究建立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型估算。目前美國(guó)和歐洲已建立了各自心血管病總體危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)定工具，但這些評(píng)定工具主要來自對(duì)歐美白人研究成果，不宜直接應(yīng)用于我國(guó)人群。本指南采取根據(jù)我國(guó)兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究成果建立中國(guó)人群心血管病總體危險(xiǎn)評(píng)定工具。第26頁(yè)三、總體危險(xiǎn)評(píng)定辦法目前主要有兩種辦法，一種是采取分類變量(categoricalvariable)得到半定量分層辦法。另一種是根據(jù)前瞻隊(duì)列研究成果，采取連續(xù)變量(contlnummvariable)得出危險(xiǎn)評(píng)定模型來估算心血管發(fā)病或死亡危險(xiǎn)(概率)。下列分別給予介紹。(一)半定量危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)原因、靶器官損害和已患有關(guān)疾病等指標(biāo)將總體危險(xiǎn)分為“很低?！?、“低?！薄ⅰ爸形！薄ⅰ案呶！焙汀昂芨呶！?個(gè)層次。這種分類辦法和臨床上估計(jì)病情嚴(yán)重程度時(shí)采取“輕、中、重、危”概念十分相同。圖3列出了5個(gè)危險(xiǎn)層次定義，表6對(duì)危險(xiǎn)原因、靶器官損害和已患有關(guān)疾病等指標(biāo)給予精確定義，是圖3補(bǔ)充。同步應(yīng)用圖3和表6就能夠得到每一種體總體危險(xiǎn)半定量估算。這種估算雖不十分精確，但使用方便。通過度層不但可理解個(gè)體總體危險(xiǎn)水平，也理解危險(xiǎn)原因和靶器官損害程度，使防治工作心中有數(shù)，有放矢。需要說明是本分層法中將“高?！焙汀昂芨呶！绷袨閮蓚€(gè)不一樣層次是為了強(qiáng)調(diào)對(duì)于“很高?！闭撸毑扇《喾N二級(jí)預(yù)防干預(yù)并舉措施。第27頁(yè)(二)總體發(fā)病(死亡)危險(xiǎn)定量估算20世紀(jì)80—90年代我國(guó)學(xué)者在全國(guó)各省市共6萬自然人群中開展了為期近23年心血管病發(fā)病、死亡和危險(xiǎn)原因前瞻隊(duì)列研究。根據(jù)研究成果提出了我國(guó)成人(35歲以上)缺血性心血管病lO年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)定方案及三種工具。下列簡(jiǎn)要介紹三種工具特點(diǎn)及使用辦法。第28頁(yè)1.評(píng)分表法(查表法)：按下列四步進(jìn)行：第1步：根據(jù)個(gè)體7個(gè)危險(xiǎn)原因(年紀(jì)、性別、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、吸煙和糖尿病)水平給予評(píng)分(從表7中查得)。第2步：將所有評(píng)分相加(求和)，得出總分。第3步：根據(jù)總分，在“絕對(duì)危險(xiǎn)”欄中查到對(duì)應(yīng)23年缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)。第4步：將絕對(duì)危險(xiǎn)與該個(gè)體所在年紀(jì)組平均危險(xiǎn)和最低危險(xiǎn)比較從而得出發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)。2.(網(wǎng)絡(luò))直接計(jì)算法(適用于能使用電腦和互聯(lián)網(wǎng)者)：第1步：登錄中國(guó)心血管病防治信息網(wǎng)(網(wǎng)址：)。第2步：從該網(wǎng)站首貞最左側(cè)總欄目中選擇“危險(xiǎn)評(píng)定”并點(diǎn)擊，彈出“危險(xiǎn)評(píng)定”頁(yè)面。將個(gè)人有關(guān)信息填人對(duì)應(yīng)空格中后，點(diǎn)擊下面“確定”，此時(shí)會(huì)彈出“危險(xiǎn)評(píng)定結(jié)論與提議”頁(yè)面。在該頁(yè)面中可查到lO年缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)、此年紀(jì)段平均危險(xiǎn)和此年紀(jì)段最低危險(xiǎn)。第3步：將該個(gè)體絕對(duì)危險(xiǎn)與所在年紀(jì)組平均危險(xiǎn)和最低危險(xiǎn)比較從而得出發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)。第29頁(yè)3.發(fā)病危險(xiǎn)：根據(jù)上：述評(píng)分辦法編制成6維發(fā)病危險(xiǎn)彩圖(圖4)。彩網(wǎng)由彩格組成，每一小彩格顏色代表發(fā)病危險(xiǎn)水平，格中數(shù)字為lO年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)(概率)。根據(jù)個(gè)體7種危險(xiǎn)原因水平用“對(duì)號(hào)入座”辦法很容易查到該個(gè)體23年缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。此圖最大長(zhǎng)處是使用方便迅速，但使用時(shí)須注意：(1)年紀(jì)組“40”表達(dá)年紀(jì)范圍為“35～44歲”，“50”表達(dá)年紀(jì)范圍為“45～54歲”，以此類推。同一年紀(jì)組中年紀(jì)低者危險(xiǎn)估計(jì)會(huì)偏高，年紀(jì)高者危險(xiǎn)估計(jì)會(huì)偏低。(2)由于平面坐標(biāo)數(shù)目標(biāo)限制，體質(zhì)指數(shù)(BMI)未包括在彩圖中。因此須根據(jù)6項(xiàng)危險(xiǎn)原因查到發(fā)病危險(xiǎn)后，再根據(jù)BMI水平判斷一下。如是超重(BMI>24kg／m2)則危險(xiǎn)水平提升一種檔次。如是肥胖(BMI>28kg／m2)則危險(xiǎn)水平提升二個(gè)檔次。上述總體危險(xiǎn)定量估算辦法為心血管病防治提供了有力工具，但也有一定不足，由于對(duì)將來事件預(yù)測(cè)是一種概率估算，并非百分之百精確(猶如天氣預(yù)報(bào)和地震預(yù)報(bào))。但這種估算對(duì)制定防治策略有很大幫助。當(dāng)然在使用這些工具時(shí)還要根據(jù)個(gè)人詳細(xì)情況作出全面判斷，以能取得相得益彰效果。第30頁(yè)第31頁(yè)第32頁(yè)(三)什么時(shí)候評(píng)定總體危險(xiǎn)有效地，不失時(shí)機(jī)地為患者評(píng)定總體危險(xiǎn)是心血管病防治第一步。圖5是有關(guān)什么時(shí)候進(jìn)行總體危險(xiǎn)評(píng)定和對(duì)不一樣危險(xiǎn)水平患者進(jìn)行防治基本標(biāo)準(zhǔn)和策略。第33頁(yè)主要心血管病危險(xiǎn)原因及其防治標(biāo)準(zhǔn)一、高血壓高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因主要是血壓偏高(即所謂“高血壓前期”)，高鹽低鉀膳食，超重和肥胖，體重增加過快和過量飲酒。血壓升高又是腦卒中、心肌梗死、心衰、腎功能不全等嚴(yán)重致死致殘性疾病主要危險(xiǎn)原因之一。當(dāng)3次非同日診室測(cè)量血壓平均水平收縮壓≥140himHg及(或)舒張壓≥90mmttg時(shí)，即可診斷為高血壓。高血壓一經(jīng)診斷應(yīng)立即進(jìn)行全面診斷評(píng)定和危險(xiǎn)分層，在此基礎(chǔ)七，根據(jù)血壓水平以及伴隨疾病、靶器官損害以及其他危險(xiǎn)原因情況，決定是否應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療。第34頁(yè)第35頁(yè)正確測(cè)量血壓和選用何種血壓值十分主要。過去血壓測(cè)量惟一根據(jù)是在診室里用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量成果。近30年來由于電子血壓計(jì)質(zhì)量改善和推廣應(yīng)用以及發(fā)明了動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量技術(shù)，家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓成為某些特殊類型高血壓(如白大衣高血壓和隱蔽性高血壓)診斷必需工具。因此心血管病防治人員需要掌握有關(guān)家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量辦法、意義和診斷標(biāo)準(zhǔn)(參見《中國(guó)高血壓防治指南》)。高血壓治療基本標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)問題概括如下：1.血壓水平在160／100mmHg以上患者應(yīng)立即開始服用降壓藥品，同步進(jìn)行生活方式干預(yù)。2.血壓水平在160／100mmHg下列，140／90mmHg以上者，如伴有心血管疾病、靶器官損害以及危險(xiǎn)原因而處于高心血管病危險(xiǎn)狀態(tài)患者，也應(yīng)及早開始降壓治療，同步進(jìn)行生活方式干預(yù)。3.血壓水平在160／100mmHg下列，140／90millHg以上者，不伴有心血管疾病、靶器官損害以及危險(xiǎn)原因患者，能夠在密切監(jiān)測(cè)下先進(jìn)行強(qiáng)有力非藥品治療(生活方式干預(yù))，主要包括限制鈉鹽攝入(氯化鈉<6g/d)、減輕體重、減少飲酒(酒精攝入量<30g／d)、平衡膳食和加強(qiáng)體育鍛煉等。如非藥品治療效果不顯著，應(yīng)立即開始藥品治療。第36頁(yè)4.大量研究顯示，藥品降壓治療可有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，控制高血壓疾病進(jìn)程。多種降壓藥品獲益主線原因是血壓下降本身，降壓外作用相對(duì)較小。嚷嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管擔(dān)心素受體拮抗劑等5大類藥品，均可有效控制血壓，顯著減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。這5大類藥品町單獨(dú)或聯(lián)合使用，作為起始或維持治療藥品。5.上述5大類藥品由于作用機(jī)制不一樣，對(duì)特定患者，或特定并發(fā)癥，或特定聯(lián)合治療方案，這些藥品之間有顯著差異。因此，在降壓達(dá)標(biāo)前提下，應(yīng)根據(jù)藥品副作用和降壓外有利作用和患者有關(guān)情況(包括經(jīng)濟(jì)條件)，選擇最合適藥品。6.應(yīng)盡也許選擇每天服用1次，能控制24h血壓長(zhǎng)期有效藥品。應(yīng)盡也許實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，將血壓控制到140／90mlnHg下列。糖尿病患者，或伴有心血管疾病或顯著靶器官損害患者，應(yīng)盡也許將血壓控制在130／80minHg下列。對(duì)于高心血管病風(fēng)險(xiǎn)患者，不但要致力于降壓達(dá)標(biāo)，還必須注意降壓達(dá)標(biāo)過程。應(yīng)在數(shù)周內(nèi)(而非數(shù)天或數(shù)月內(nèi))將血壓控制到治療目標(biāo)，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)藏功能不良老年患者應(yīng)盡也許避免將血壓減少到120／70mmHg下列。老年人應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)降壓，并注意監(jiān)測(cè)。第37頁(yè)7.高血壓患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中后繼續(xù)降壓治療(雖然血壓已不高)有預(yù)防復(fù)發(fā)效果。但由于血管常有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣斑塊和組織壞死以及心肌肥厚等會(huì)引發(fā)心臟及腦自動(dòng)調(diào)整功能減低，因此降壓一定要遲緩和小心。老年患者尤其要結(jié)合頸動(dòng)脈和其他周圍血管功能情況作出綜合判斷。8.一般，降壓藥品需長(zhǎng)期甚至終生服用。在藥品治療血壓達(dá)標(biāo)后不要突然減少用藥量或停藥，這會(huì)引發(fā)血壓反跳及其他癥狀(降壓停藥綜合征)。因此降壓治療過程中換藥、減藥、減劑量和停藥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。第38頁(yè)第39頁(yè)有關(guān)降壓治療更詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)和辦法參照《中國(guó)高血壓防治指南》。二、吸煙吸煙是心血管病主要危險(xiǎn)原因之一。研究證明吸煙與心血管病發(fā)病和死亡有關(guān)并有顯著劑量.反應(yīng)關(guān)系。被動(dòng)吸煙也會(huì)增加患心血管病危險(xiǎn)。煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生煙霧中有致心血管病作用兩種主要化學(xué)物質(zhì)是尼古丁和一氧化碳。戒煙益處已得到廣泛證明，且任何年紀(jì)戒煙均能獲益。臨床研究證據(jù)提醒，戒煙是冠心病最有力干預(yù)辦法之一，且在CVD患者中開展戒煙最有成效。幫助患者戒煙應(yīng)成為心血管病診斷工作不可缺乏部分。第40頁(yè)煙草危害控制主要有三種措施：健康教育、立法和價(jià)格政策(提升煙價(jià))。教育青少年終生不吸煙是主線大計(jì)。教育吸煙者戒煙也十分主要，但難度很大。需要指出是戒煙不不過一種生理矯,,,,,,正，更是一種行為心理矯正。衛(wèi)生工作者由于其特殊工作性質(zhì)，勸說患者不吸煙十分有效。因此醫(yī)務(wù)工作者，尤其是從事心血管病預(yù)防和治療人員有不可推卸責(zé)任，應(yīng)當(dāng)做到：第一，自己不吸煙，以起到表率作用。第二，利用一切場(chǎng)所和機(jī)會(huì)教育和幫助所有患者不吸煙。第三，對(duì)總體心血管病危險(xiǎn)高患者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)當(dāng)把不吸煙作為重點(diǎn)干預(yù)措施。第四，對(duì)患急性心血管事件(心肌梗死和腦卒中)吸煙者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)勸其戒煙，此時(shí)戒煙成功率更高。需要強(qiáng)調(diào)是煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，具有高復(fù)發(fā)特點(diǎn)，自行戒煙率低。必須將煙草依賴作為一種慢性病看待，給予評(píng)定并反復(fù)干預(yù)m圳。在我國(guó)戒煙成功者復(fù)吸率仍高還與社會(huì)環(huán)境和風(fēng)氣有關(guān)。因此對(duì)戒煙成功者要不停進(jìn)行隨訪和督促，使他們不再重蹈覆轍。治療煙草依賴，咨詢指導(dǎo)和藥品治療單獨(dú)使用都有效，聯(lián)合使用咨詢和藥品治療綜合措施效果更優(yōu)。圖6為國(guó)際上通用五步戒煙干預(yù)方案，供參照。近30年來國(guó)際上開發(fā)了某些有效輔助戒煙藥品，主要有尼古丁替代品(有口香糖、貼片、吸入劑、鼻噴劑等多種劑型)、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭。可單獨(dú)用藥，必要時(shí)也可考慮聯(lián)適用藥。戒煙咨詢與戒煙藥品結(jié)合使用能夠提升戒煙成功率。第41頁(yè)三、血脂異常(一)血脂異常診斷血脂是血漿中脂類物質(zhì)(主要包括TC、TG和類脂等)總稱。他們必須與特殊蛋白質(zhì)(載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白才能被運(yùn)輸?shù)浇M織進(jìn)行代謝。與臨床密切有關(guān)血脂是TC，TG，LDL-C和HDL-C。此四項(xiàng)指標(biāo)是目前I臨床上推薦基本檢測(cè)項(xiàng)目。血脂異常一般指血漿中TC和TG升高，也稱為高脂血癥。但臨床上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)多種血脂異常。血脂異常分類較為繁雜，歸納起來有四種：(1)高膽固醇血癥(僅TC增高)；(2)高TG血癥(僅TG增高)；(3)混合型高脂血癥(TC、TG均增高)；(4)低HDL-C血癥(HDL-C減少)。第42頁(yè)大量臨床和流行病研究證明血脂異常是缺血性心血管病主要危險(xiǎn)原因。人群血清TC(或LDL-c)水平與缺血性心血管病呈正有關(guān)，HDL-C水平與缺血性心血管病呈負(fù)有關(guān)。TC(或LDL-C)水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)關(guān)系是連續(xù)性，并無顯著轉(zhuǎn)折點(diǎn)。因此，診斷血脂異常癥切點(diǎn)是人為要求。根據(jù)我國(guó)近年大樣本流行病調(diào)查和臨床研究資料，我國(guó)學(xué)者提出我國(guó)人群血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)如下(表8)。早期發(fā)覺血脂異常并采取干預(yù)措施十分主要。由于血脂異常一般沒有癥狀，必須通過血液檢查才能發(fā)覺。故推薦20歲以上成年人最少每5年測(cè)量1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高危人群應(yīng)每3—6個(gè)月測(cè)定1次血脂。第43頁(yè)第44頁(yè)(二)血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)1.飲食治療和變化不良生活方式是治療基礎(chǔ)措施(一線治療)，適用于任何血脂異?；颊?，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持。第45頁(yè)2.藥品調(diào)脂治療應(yīng)將減少LDL-C作為首要目標(biāo)。3.結(jié)合血脂水平和其他危險(xiǎn)原因，綜合評(píng)定心血管病總體危險(xiǎn)，以決定開始藥品調(diào)脂治療以及確定達(dá)成目標(biāo)值。根據(jù)臨床研究證據(jù)我國(guó)學(xué)者提出我國(guó)人群血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療1℃和LDL-C值及其目標(biāo)值(表9)。4.他汀類降脂藥是目前降脂治療主流藥品。應(yīng)根據(jù)TC或LDL-C水平與目標(biāo)值間差距，按不一樣他汀特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性及藥品互相作用)和患者詳細(xì)條件選擇合適他汀類藥品。如估計(jì)一種他汀標(biāo)準(zhǔn)劑量不足以達(dá)成治療要求，能夠選擇他汀與其他降脂藥聯(lián)合治療。需要聯(lián)合治療常見情況如LDL-C不能達(dá)標(biāo)、混合性高脂血癥和合并嚴(yán)重高TG或低HDL-C血癥等。其他降脂藥有：貝特類、煙酸、膽酸贅合劑、膽固醇吸取抑制劑、普羅布考、n-3脂肪酸。詳細(xì)應(yīng)用辦法參見《中國(guó)成人血脂異常防治指南》。第46頁(yè)5.有關(guān)單純性高TC和低HDL-C血癥：?jiǎn)渭冃訲G升高達(dá)l1.29mmol／L(1000mg／d1)以上時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行減少TG治療。TG在5.65一11.29mmol／L(500—1000mg／d1)之間時(shí)可考慮降TG治療，但這方面證據(jù)不足。TG<5.65mmol／L(500mg／d1)時(shí)仍應(yīng)以減少LDL-C為主要目標(biāo)。單純性低HDL-C而無心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否要用升高HDL-C治療目前沒有定論。6.藥品治療開始后4～8周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)和肌酸激酶。如血脂能達(dá)成目標(biāo)值，逐漸改為每6—12個(gè)月復(fù)查1次，如開始治療3—6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)成目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥品種類，或聯(lián)合藥品治療，再經(jīng)4～8周后復(fù)查。達(dá)成目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每6一12個(gè)月復(fù)查1次。第47頁(yè)四、糖尿病糖尿病是遺傳原因和環(huán)境原因共同參與及互相作用所致一種慢性、全身性、代謝性疾病，主要特性是由于胰島素分泌不足和(或)胰島素作用障礙引發(fā)慢性高血糖，并伴有脂肪、蛋白質(zhì)以及水、電解質(zhì)甚至酸堿代謝紊亂。糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者殘疾和死亡主要原因，主要包括微血管并發(fā)癥(糖尿病視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變)和大血管并發(fā)癥(心、腦和周圍血管病變)。與糖耐量正常者相比，糖尿病患者心血管病發(fā)病和死亡是糖耐量正常者2～4倍。人群前瞻研究資料顯示，無糖尿病者首發(fā)心肌梗死存活患者8年存活率與有糖尿病而無心肌梗死患者8年存活率相同，因此糖尿病又被稱為冠心病等危癥。第48頁(yè)糖尿病是遍布全球主要非傳染性慢性疾病之一。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟推測(cè)，到2025年全世界人口將達(dá)成80億(其中成人53億)，成人糖尿病(2型)患病率達(dá)6.3％，糖耐量受損(IGT)為9.O％。按此推算2025年全球?qū)⒂?.33億糖尿病患者和4.72億IGT患者。我國(guó)于2023年進(jìn)行全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查同步也進(jìn)行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，在31個(gè)省市調(diào)查了18歲以七人群共52416人，糖尿病(2型)患病率為2.69％。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007--2023年期間，調(diào)查了我國(guó)部分大都市≥20歲人群中糖尿病患病率。成果顯示，糖尿病平均患病率為9.7％，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.5％。我國(guó)糖尿病具有下列流行病學(xué)特點(diǎn)：(1)糖尿病患病率與年紀(jì)增加和體重增加密切有關(guān)；(2)總體上說，我國(guó)糖尿病患病率城鎮(zhèn)差異顯著，都市高于農(nóng)村，大都市高于小都市。但糖尿病前期展現(xiàn)農(nóng)村高于都市趨勢(shì)，預(yù)示著將來農(nóng)村糖尿病患病率會(huì)連續(xù)上升；(3)男女性別患病率差異不大。糖尿病可分為1型、2型、其他類型及妊娠糖尿病4種。在我國(guó)，95％以上為2型糖尿病。糖尿病診斷根據(jù)是空腹和(或)餐后2h血糖，部分患者需要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來確診。目前我國(guó)使用糖尿病和其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是2023年世界衛(wèi)生組織(WHO)及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出(表10)。需要注意是，假如患者有糖尿病臨床體現(xiàn)，只要有一次血糖異常達(dá)成下列糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即町被確診為糖尿病；假如患者無糖尿病臨床體現(xiàn)，則需要在不一樣步間反復(fù)檢查血糖，有2次以上血糖值達(dá)成下列糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可被確診。第49頁(yè)第50頁(yè)糖尿病治療是個(gè)體化綜合(生活方式改善加藥品)治療，強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)原因控制和治療達(dá)標(biāo)。飲食調(diào)整是糖尿病患者第一基本治療，標(biāo)準(zhǔn)是控制總熱卡，碳水化合物熱量應(yīng)占總熱量55％一65％；蛋白質(zhì)不多于總熱量15％；限制飲酒；盡也許使體重控制在正常范圍內(nèi)；在總熱量不變情況下盡也許少食多餐，這樣更容易使血糖穩(wěn)定。運(yùn)動(dòng)是第二基本治療，標(biāo)準(zhǔn)是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。詳細(xì)辦法參照本指南有關(guān)章節(jié)。糖尿病藥品治療標(biāo)準(zhǔn)概述如下：1.對(duì)于絕大多數(shù)2型糖尿病患者，可首選二甲雙胍。2.體重偏瘦或單用二甲雙胍不能有效控制血糖者，能夠加用磺脲類或格列奈類降糖藥。3.餐后高血糖者，能夠選用或加用a-糖苷酶抑制劑。第51頁(yè)4.合并高血壓、血脂異常、肥胖患者，可選用噻唑烷二酮類物作為一線用藥。5.采取了2種以上足量降糖藥而難以控制血糖者，可采取白天口服降糖藥，睡前注射中效或超長(zhǎng)期有效胰島素治療往往能取得較為滿意效果。如這種治療辦法仍不能有效控制高血糖，則可采取一日數(shù)次胰島素注射辦法。6.卒腹血糖超出9mmol／L、餐后血糖超出15mmol／L，或糖化血紅蛋白(HbAIc)超出9％新發(fā)糖尿病患者，能夠考慮采取短期胰島素強(qiáng)化治療以盡快控制好血糖和更加好地保存胰島B細(xì)胞功能。目前對(duì)于初發(fā)糖尿病但合并嚴(yán)重高血糖患者，積極采取胰島素治療是有效經(jīng)濟(jì)措施已無異議。但詳細(xì)適合胰島素強(qiáng)化治療空腹血糖、餐后血糖和HbAle值尚無一致意見。7.急性心血管事件患者應(yīng)常規(guī)查血糖。如合并嚴(yán)重高血糖(空腹血糖超出8rmnoi／L、餐后血糖超出13m,.ol／L)，應(yīng)當(dāng)在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，盡也許應(yīng)用胰島素控制血糖。8.藥品治療不當(dāng)或過度治療會(huì)引發(fā)低血糖，十分有害，應(yīng)高度關(guān)注和預(yù)防。9.急性心腦血管事件時(shí)，患者能夠合并應(yīng)激性高血糖，測(cè)定HbAlc有助于鑒別應(yīng)激性高血糖與糖尿病。如患者血糖高，HbAle正常，則支持應(yīng)激性高血糖診斷；假如HbAle和血糖都顯著高于正常值，則表白患者有未被發(fā)覺糖尿病。無論應(yīng)激性高血糖還是本來有糖尿病基礎(chǔ)上高血糖，都應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒e極有效控制。第52頁(yè)以往研究證明，控制好血糖可有效地減少糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病率，但不能使大血管并發(fā)癥顯著下降。急性心血管事件合并嚴(yán)重高血糖是預(yù)后不良主要標(biāo)志，應(yīng)盡快、安全、平穩(wěn)地控制高血糖。減少糖尿病大血管并發(fā)癥關(guān)鍵是多重危險(xiǎn)原因綜合控制和達(dá)標(biāo)，即控制好血糖同步，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙患者必須戒煙。近年來公布多中心研究證明，長(zhǎng)期控制高血糖可減少糖尿病患者發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。中國(guó)糖尿病防治指南推薦HbAIe水平應(yīng)控制在≤6.5％。對(duì)于病程長(zhǎng)、糖尿病并發(fā)癥多、并有心血管疾病老年患者，過于積極降糖治療反而增加其死亡率。因此對(duì)于所有糖尿病患者，都應(yīng)設(shè)置個(gè)體化治療目標(biāo)和進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查，以能安全有效地控制高血糖，避免和減緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。有關(guān)糖尿病防治詳細(xì)指導(dǎo)及胰島素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)參見《中國(guó)糖尿病防治指南》。第53頁(yè)五、不平衡膳食人類生命活動(dòng)必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要起源于食物。能滿足人體正常生理活動(dòng)需要并不會(huì)造成疾病膳食稱之為平衡膳食。營(yíng)養(yǎng)成份和構(gòu)造不合理并會(huì)造成疾病膳食稱為不平衡膳食。引發(fā)心血管病不平衡膳食因索主要有：(1)飽和脂肪攝人百分比過高；(2)總熱量攝入過多；(3)膽同醇攝入過多；(4)鈉攝入過多和鉀攝入過少；(5)蔬菜和水果攝入過少。膳食脂肪主要分為飽和脂肪、單不飽和脂肪和多不飽和脂肪，它們是血液中脂肪酸主要起源。膳食脂肪除能夠提供熱量外，血液中脂肪酸有調(diào)整血液膽固醇和多種脂蛋白濃度功能。研究證明飽和脂肪(多起源于動(dòng)物性食物)與動(dòng)脈粥樣硬化形成呈正有關(guān)，而單不飽和脂肪和多不飽和脂肪(多起源于植物性食物)沒有致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)，相反，它們有減少心血管病發(fā)病危險(xiǎn)作用舊矧。另外，食物加工過程中(尤其是油炸食品時(shí))可形成反式脂肪酸，它可使LDL-C水平上升，HDL-C水平下降，流行病學(xué)研究也發(fā)覺反式脂肪酸可增加心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。食物中膽固醇過多會(huì)使血液中膽固醇水平上升，但決定血液中膽固醇水平主要原因是機(jī)體膽固醇代謝水平?？刂剖澄镏心懝檀剂咳院苤饕?。第54頁(yè)總熱茸攝入過多，能量代謝不平衡可造成超重和肥胖；膳食高鈉、低鉀是高血壓主要危險(xiǎn)原因。水果和蔬菜是維生素、礦物質(zhì)(包括鉀)和膳食纖維主要起源，食用較多者，血壓水平較低，冠心病和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少。營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究表白合理膳食是預(yù)防和治療心血管病多重危險(xiǎn)，減少心血管病發(fā)病主要措施之一。一般人群健康(心臟)膳食基本特性是：(1)總熱量不超標(biāo)；(2)脂肪所提供能量占總能龜25％左右，其中飽和脂肪供能比≤10％；(3)鹽攝入量<6g／d，低某些更加好；(4)足量蔬菜和水果；(5)有其他保護(hù)性膳食原因。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)國(guó)人飲食習(xí)慣和特點(diǎn)，公布了《中國(guó)居民膳食指南》，提出了合理膳食10條提議也完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)。這10條提議包括：(1)食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；(2)多吃新鮮蔬菜水果和薯類；(3)每天吃奶類、豆類或其制品；(4)常吃適量魚、禽、蛋和瘦肉；(5)減少烹調(diào)用油量，吃清淡少鹽膳食；(6)食不過量，每天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重；(7)三餐分派要合理，零食要合適；(8)每天足量飲水，合理選擇飲料；(9)如飲酒應(yīng)適量；(10)吃新鮮衛(wèi)生食物。第55頁(yè)為了方便使用，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)還公布了新“中國(guó)居民平衡膳食寶塔”，推薦了詳細(xì)食物攝入量提議(圖7)。在營(yíng)養(yǎng)素方面，提供熱能三大營(yíng)養(yǎng)素即碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，其提供熱能應(yīng)分別占總熱能55％一65％、20％一30％和11％一15％，其中飽和脂肪酸供能比應(yīng)≤10％。另外膽固醇攝入量應(yīng)控制在300mg／d以內(nèi)。心血管病高危人群應(yīng)在保持營(yíng)養(yǎng)平衡基礎(chǔ)上，針對(duì)個(gè)體情況采取有效膳食干預(yù)措施(表11)。詳細(xì)措施：1.減少膳食總熱量：調(diào)整重點(diǎn)為減少高熱量食物攝入，增加低熱量食物百分比，詳細(xì)措施如下：(1)不吃或少吃高脂肪食品(如肥肉、油炸食品或全脂奶制品)及高糖食品(如糕點(diǎn)、糖果和含糖飲料等)；(2)減少食用油，控制在20g／d(約2湯匙)；(3)合適控制谷類攝人量，增加低能量密度食物攝入百分比，如蔬菜、水果。第56頁(yè)第57頁(yè)2.限鹽：食鹽攝入總量<6g／d，可采取如下措施：(1)減少烹調(diào)用鹽，最佳使用有定鼉鹽勺加鹽；(2)控制醬油、黃醬等含鹽高調(diào)味品用量；(3)少食或不食咸菜、加工肉制品及含鹽高零食。3.若飲酒，男性酒精攝入量<25g／d，女性<15g／d。酒精計(jì)算辦法大體為：白酒中所含灑精百分比略低于酒度數(shù)，如39。白酒酒精含最為32.5％；葡萄酒酒精含量約13％一15％；啤酒酒精含量在4％左右。按此計(jì)算，男性白酒(39o)攝入量不應(yīng)超出80ml／d，葡萄酒不超出200nil／d，啤酒不超出600ml／d。4.補(bǔ)充膳食鈣：最佳辦法是增加含鈣量較高奶類和豆類食品。5.補(bǔ)充食物纖維素、抗氧化維生素和鉀：這能夠通過增加蔬菜、水果及粗糧攝入來達(dá)成。6.減少膳食膽固醇攝入量：限制高膽固醇食物攝入，瘦肉<75g／d，蛋黃<4爪／周(如已患有高TC血癥，則應(yīng)不吃或少吃蛋黃)，盡可能避免吃動(dòng)物內(nèi)臟。7.調(diào)整脂肪酸百分比，措施如下：(1)選擇含不飽和脂肪酸較多植物油(如花生油、豆油、玉米油和橄欖油)作為烹調(diào)油；(2)少用飽和脂肪酸含量較高動(dòng)物脂肪，以及棕櫚油、椰子油和人造黃油等；增加富含ω-3多不飽和脂肪酸深海魚類和淡水魚類攝入量；(3)適量補(bǔ)充硬果類和豆類食品。第58頁(yè)六、超重和肥胖身體脂肪(體脂)是指身體中脂肪組織。適當(dāng)百分比體脂是人體生理活動(dòng)所必需，它有儲(chǔ)能、保暖和緩沖功能。超重和肥胖是指體脂超百分比增加。肥胖引發(fā)高血壓和心血管病增加現(xiàn)象早已為醫(yī)學(xué)界所知曉，但二者之間因果關(guān)系只是在弗萊明翰研究及以后研究中得到證明。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究證明，體脂，尤其是腹部脂肪是主要內(nèi)分泌器官，能夠合成許多肽類和非肽類物質(zhì)，這些物質(zhì)在心血管病發(fā)生過程中起著主要作用。肥胖引發(fā)心血管病主要體現(xiàn)在兩個(gè)層面：第一，流行病學(xué)研究發(fā)覺超重和肥胖與心血管病發(fā)病和死亡呈顯著正相關(guān)；第二，生理學(xué)研究發(fā)覺體內(nèi)脂肪過度積蓄引發(fā)高胰島素血癥、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常等多種心血管病危險(xiǎn)原因水平增加，這是肥胖引發(fā)心血管病主要原因。第59頁(yè)近半個(gè)世紀(jì)來超重和肥胖在世界范圍內(nèi)呈廣泛流行趨勢(shì)，這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展后帶來不健康生活方式(高脂肪、高熱量飲食和缺乏運(yùn)動(dòng))密切有關(guān)，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家肥胖已成為一種社會(huì)問題。在我國(guó)這一流行趨勢(shì)也日益顯著。2023年與1992年相比，我國(guó)人群超重率和肥胖率分別上升了38.6％和80.6％。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用生理測(cè)量指標(biāo)是BMI[計(jì)算公式為：體重(kg)÷身高(m)2]和腰圍。前者一般反應(yīng)全身肥胖程度，后者主要反應(yīng)腹部脂肪蓄積(中心型肥胖)程度。兩個(gè)指標(biāo)都能夠較好地預(yù)測(cè)心血管病危險(xiǎn)。雖然近來某些研究提醒腰圍在預(yù)測(cè)心血管病危險(xiǎn)方面要優(yōu)于BMI，但前者測(cè)量誤差大于后者，因此BMI仍是簡(jiǎn)便、實(shí)用、更為精確測(cè)量指標(biāo)。同步應(yīng)用兩個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值更加好第60頁(yè)成年人正常BMI為18.5—23.9kg／m2，BMI在24—27.9kg／m2為超重，提醒需要控制體重；BMI≥28kg／m2為肥胖，應(yīng)開始減重。成年人正常腰圍<90／85cm(男／女)，如腰圍，>90／85cm(男／女)，同樣提醒需控制體重，如腰圍≥95／90cm(男／女)，也應(yīng)開始減重。減重可顯著減少超重肥胖患者心血管病危險(xiǎn)原因水平，使罹患心血管病危險(xiǎn)減少?？刂颇芰繑z入和增加體力活動(dòng)是減少體鶯有效措施。在飲食方面，除要減少總熱量攝入外，還要遵循平衡膳食標(biāo)準(zhǔn)，控制高能量食物攝人，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及合適控制主食量。另外，減慢進(jìn)食速度也有減少進(jìn)食量效果。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律、中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重有效辦法。另外，超重肥胖患者還應(yīng)故意識(shí)地增加日常生活中體力活動(dòng)量。減重速度因人而異，一般以每七天減重0.5—1.0kg為宜。對(duì)于非藥品措施減重效果不抱負(fù)肥胖患者，可選擇減肥藥品作為控制體重輔助措施。減肥藥品因有一定副作用，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。成年人正常BMI為18.5—23.9kg／m2，BMI在24—27.9kg／m2為超重，提醒需要控制體重；BMI≥28kg／m2為肥胖，應(yīng)開始減重。成年人正常腰圍<90／85cm(男／女)，如腰圍，>90／85cm(男／女)，同樣提醒需控制體重，如腰圍≥95／90cm(男／女)，也應(yīng)開始減重。減重可顯著減少超重肥胖患者心血管病危險(xiǎn)原因水平，使罹患心血管病危險(xiǎn)減少。控制能量攝入和增加體力活動(dòng)是減少體鶯有效措施。在飲食方面，除要減少總熱量攝入外，還要遵循平衡膳食標(biāo)準(zhǔn)，控制高能量食物攝人，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及合適控制主食量。另外，減慢進(jìn)食速度也有減少進(jìn)食量效果。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律、中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重有效辦法。另外，超重肥胖患者還應(yīng)故意識(shí)地增加日常生活中體力活動(dòng)量。減重速度因人而異，一般以每七天減重0.5—1.0kg為宜。對(duì)于非藥品措施減重效果不抱負(fù)肥胖患者，可選擇減肥藥品作為控制體重輔助措施。減肥藥品因有一定副作用，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。第61頁(yè)七、缺乏體力活動(dòng)國(guó)內(nèi)外大量研究證明，缺乏體力活動(dòng)是心血管病確實(shí)定危險(xiǎn)原因。約1／3缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)。適度體力活動(dòng)有明確保護(hù)心血管效應(yīng)，反應(yīng)在三個(gè)層面上：(1)直接保護(hù)作用，主要是維護(hù)血管內(nèi)皮功能和抗氧化；(2)間接保護(hù)作用，主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、減少升高血壓、減少血糖和胰島素抵抗，減輕血脂異常(減少LDL-C和TG水平，增加HDL-C水平)、減少體重和體內(nèi)脂肪等；(3)經(jīng)常參與體力活動(dòng)可提升機(jī)體對(duì)突然缺血缺氧(一般由高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引發(fā))耐受能力。2023年全國(guó)抽樣調(diào)查成果表白，目前我國(guó)都市居民(尤其是中青年)普遍缺乏體力活動(dòng)；其中經(jīng)常參與鍛煉人僅占15.1％，偶爾鍛煉者占6.5％，從不鍛煉者占78.4％。缺乏體力活動(dòng)已經(jīng)成為嚴(yán)重影響公眾心血管健康主要問題。第62頁(yè)為了有效地預(yù)防心血管病，本指南就我國(guó)人群參與體力活動(dòng)提議如下：1.對(duì)所有年紀(jì)組人：每七天最少5d，每天30一45min體力活動(dòng)。其中：(1)在校學(xué)生應(yīng)每天進(jìn)行體育鍛煉；(2)辦公室工作人員每天抽出時(shí)間鍛煉；(3)冠狀動(dòng)脈疾病患者需在有人監(jiān)督時(shí)或在家人陪同下進(jìn)行鍛煉；(4)老年人也應(yīng)保持日常定期、合適體力活動(dòng)。2.提倡有氧鍛煉活動(dòng)：對(duì)于中、老年人應(yīng)尤其提倡有氧鍛煉活動(dòng)。有氧代謝運(yùn)動(dòng)是大群肌肉參與，需克服阻力較小，比較有節(jié)奏反復(fù)性運(yùn)動(dòng)。有氧代謝能量利用效率最高，產(chǎn)生廢代謝物質(zhì)最少。典型有氧運(yùn)動(dòng)有步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等等。應(yīng)選擇適合自己愛好運(yùn)動(dòng)形式以能長(zhǎng)期堅(jiān)持。典型體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：(1)5—10min輕度熱身活動(dòng)；(2)20一30min耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；(3)放松階段，約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。第63頁(yè)3.增加體力活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)：體力活動(dòng)應(yīng)根據(jù)個(gè)人身體情況而定。增加活動(dòng)量一定要循序漸進(jìn)。對(duì)于某些近期活動(dòng)較少人、心腦血管病患者或發(fā)病危險(xiǎn)較高人以及年紀(jì)超出40歲者，早期耐力訓(xùn)練強(qiáng)度和連續(xù)時(shí)間應(yīng)合適減少。適應(yīng)一周后再根據(jù)耐力情況合適增加運(yùn)動(dòng)量。4.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要合適：每次運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和鍛煉次數(shù)決定運(yùn)動(dòng)量大小。研究證明，低至中等量運(yùn)動(dòng)保護(hù)心血管作用最強(qiáng)。過強(qiáng)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管無保護(hù)作用，甚至有害。常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有兩種：(1)低運(yùn)動(dòng)量，每七天4—5次，每次耐力訓(xùn)練連續(xù)20一30min；(2)中等運(yùn)動(dòng)量，每七天3次以上，每次耐力訓(xùn)練連續(xù)40～60min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度能夠主觀判定，但精確性較差。常用較為可靠簡(jiǎn)便辦法是通過檢測(cè)脈搏率來判定。在起始階段，達(dá)成各年紀(jì)段每分鐘最大脈搏率60％就達(dá)成了訓(xùn)練目標(biāo)。在適應(yīng)后，對(duì)于心血管病發(fā)病危險(xiǎn)較小人，能夠把目標(biāo)逐漸提升到最大脈率75％(表12)。判斷運(yùn)動(dòng)量是否合適一般是通過主觀感覺和心率恢復(fù)正常所需時(shí)間來判斷。在鍛煉時(shí)輕微呼吸急促應(yīng)在休息后約4min內(nèi)顯著減輕，心率恢復(fù)到正常或接近正常，不然應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)量過大。心血管病患者或高危者鍛煉時(shí)目標(biāo)脈率應(yīng)合適減少。第64頁(yè)第65頁(yè)5.注意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)：體力活動(dòng)不當(dāng)也許會(huì)出現(xiàn)某些不良反應(yīng)，如心慌、胸痛、頭暈、連續(xù)咳嗽或暈厥等，應(yīng)引發(fā)注意。對(duì)于某些心血管病高危者，年紀(jì)大于40歲且很少活動(dòng)人，應(yīng)在參與較大運(yùn)動(dòng)量鍛煉之前作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以防出現(xiàn)意外。若活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)立即停頓運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)：(1)心跳比平時(shí)顯著加快，有心律不齊、心悸、心率先快而后突然變慢；(2)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)胸痛、咽喉部疼痛或沉鶯感或其他疑似心絞痛癥狀；(3)眩暈或頭痛、意識(shí)混亂、出冷汗或暈厥；(4)嚴(yán)重氣短、一過性失明或失語；(5)一側(cè)肢體突然顯著無力、身體某一部位突然疼痛或麻木等。第66頁(yè)八、腎臟損害慢性腎臟病(chronickidneydiseases，CKD)是指腎臟損害或腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2。連續(xù)最少3個(gè)月。腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I損害試驗(yàn)室指標(biāo)(如血、尿或影像學(xué))異常。目前評(píng)定腎功能主要試驗(yàn)室指標(biāo)為：(1)估測(cè)腎小球?yàn)V過率(eGFR，采取MDRD公式計(jì)算)；(2)肌酐清除率(采取Cockroft—Gault公式計(jì)算)；(3)蛋白尿(微量至大量)。國(guó)外人群CKD患病率約為10％一16％。我國(guó)都市人群(成人)約為10％一12％。2023年美國(guó)腎臟病基金會(huì)專家組提出了新CKD定義及分期標(biāo)準(zhǔn)如下(表13)。大量研究證明CKD不但是嚴(yán)重危害人類健康和生命常見病，也是心血管疾病主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因。CKD患者腎功能損害程度與CVD發(fā)病危險(xiǎn)呈正有關(guān)(表14)。第67頁(yè)eGFR和蛋白尿是預(yù)測(cè)CVD2個(gè)主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因。一項(xiàng)前瞻研究(45—64歲，平均隨訪6.2年)表白，在校正其他CVD危險(xiǎn)原因后，eGFR每減少10ml·min·1.73m-2，CVD發(fā)病危險(xiǎn)增加5％，血清肌酐每增加0.1mg／dl，CVD發(fā)病危險(xiǎn)增加4％。eGFR是預(yù)測(cè)CVD發(fā)生以及CV事件獨(dú)立危險(xiǎn)原因。伴高血壓和糖尿病等其他危險(xiǎn)原因高危人群中eGFR同樣是CVD發(fā)病和CVD事件以及全因死亡危險(xiǎn)原因。蛋白尿也是CKD患者多種CVD發(fā)病和死亡主要危險(xiǎn)原因(這種關(guān)系在糖尿病伴CKD患者中更為明確)。eGFR受損和蛋白尿同步存在對(duì)CVD發(fā)病和死亡預(yù)測(cè)更強(qiáng)。尤其需要強(qiáng)調(diào)是，CKD加重CVD，反過來CVD又加重CKD，二者間形成惡性循環(huán)，大大加速了疾病進(jìn)程。第68頁(yè)第69頁(yè)CKD防治標(biāo)準(zhǔn)：1.預(yù)防和治療原發(fā)病因(高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎結(jié)石和藥品中毒等)。2.有外科(和介入治療)指征者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。3.無外科／介入指征者應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)內(nèi)科治療，其中最主要是嚴(yán)格控制高血壓和糖尿病。進(jìn)入CKD3期后，限制飲食中蛋白質(zhì)攝入量，并合適補(bǔ)充復(fù)方Ot酮酸或必需氨基酸。選擇藥品時(shí)除了要考慮藥效外還要注意藥品對(duì)腎功能有沒有損害。4.終末期腎臟疾病治療主要伎倆是腎透析和腎移植，雖然不能根治疾病，但能起到改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命效果。第70頁(yè)附：腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率計(jì)算公式簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(適用于白種人)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀(jì)-0.203(男性)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀(jì)-0.203×0.742(女性)改良MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(適用于中國(guó)人)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀(jì)-0.203×1.233(男性)估算腎小球?yàn)V過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀(jì)-0.203×0.915(女性)Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率肌酐清除率(ml／min)=(140-年紀(jì)×體重)／72×血肌酐(男性)肌酐清除率(ml／min)=(140-年紀(jì)×體重)／72X血肌酐]×0.85(女性)第71頁(yè)九、代謝綜合征代謝綜合征是以糖代謝異常(糖尿病或糖調(diào)整受損)、高血壓、血脂異常、中心型肥胖等多種主要疾病或危險(xiǎn)原因在個(gè)體聚集為特性一組臨床征候群，其基本病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗。代謝綜合征本質(zhì)和危害性是：與代謝有關(guān)多種疾病或致病原因同步出目前同一種體，它們互相協(xié)同作用，產(chǎn)生比單一病因作用強(qiáng)得多致病(主要是心血管病)作用，嚴(yán)重危害人類健康。1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)初次正式提出代謝綜合征概念(“工作定義”)。目前最常用代謝綜合征診斷定義有：(1)WHO定義(1998年)；(2)美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃定義(2023年)；(3)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟定義(2023年)；(4)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)定義(2023年)。這些定義大同小異，不一樣點(diǎn)是入選診斷條件多少和診斷切點(diǎn)。所有以上定義主要是應(yīng)用于研究，尤其是流行病研究中。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺陷(目前還不能做出哪種標(biāo)準(zhǔn)較好評(píng)價(jià))，在研究工作中應(yīng)根據(jù)研究目標(biāo)和檢測(cè)設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等條件決定采取何種標(biāo)準(zhǔn)第72頁(yè)有關(guān)代謝綜合征定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)測(cè)疾病價(jià)值和臨床應(yīng)用等方面目前尚有很多爭(zhēng)論。在臨床和預(yù)防實(shí)踐中，無須拘泥于“標(biāo)準(zhǔn)”，即根據(jù)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)才做出是否進(jìn)行治療決定。從早期預(yù)防角度看，高血壓、血糖和血脂異常及超重／肥胖等已十分明確危險(xiǎn)原因中任一項(xiàng)不正常就應(yīng)高度警覺并采取對(duì)應(yīng)措施，異常項(xiàng)目越多，措施應(yīng)越嚴(yán)格。代謝綜合征還不能作為一種診斷名詞應(yīng)用于臨床診斷，但作為一種多重心血管危險(xiǎn)原因聚集在一種個(gè)體從而顯著增加該個(gè)體發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性現(xiàn)象，已經(jīng)得到了較為廣泛認(rèn)可。建立健康生活方式是預(yù)防代謝綜合征主旋律這一點(diǎn)已取得廣泛共識(shí)。第73頁(yè)十、炎癥因子動(dòng)脈粥樣硬化(AS)形成機(jī)制學(xué)說主流始終是“脂質(zhì)學(xué)說”。不過近30年來病理生理學(xué)研究，尤其是分子生物學(xué)研究成果以為AS更為本質(zhì)原因是炎癥及其相伴隨免疫反應(yīng)。這是基于下列事實(shí)：第一，臨床和流行病研究提醒微生物感染和其他原因引發(fā)炎癥與AS密切有關(guān)。第二，尸檢研究在動(dòng)脈粥樣斑塊中檢測(cè)到皰疹病毒和肺炎衣原體等某些微生物(但尚未證明它們直接致病作用)。第三，對(duì)比研究發(fā)覺，AS基本細(xì)胞反應(yīng)與許多慢性炎癥-纖維增生性疾病(如肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎小球硬化、肺纖維化和慢性胰腺炎等)十分相同。第四，與炎癥密切有關(guān)巨噬細(xì)胞前身.單核細(xì)胞存在于As每一種階段。對(duì)應(yīng)地，巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子(如細(xì)胞因子、趨化因子、生長(zhǎng)調(diào)整分子、金屬蛋白酶和水解酶等)也存在于AS各個(gè)階段。第五，AS早期病變.脂質(zhì)條紋是一種典型炎癥過程。第六，AS斑塊破裂與纖維帽肩部巨噬細(xì)胞聚集密切有關(guān)。第74頁(yè)基于以上成果，以美國(guó)病理學(xué)家Ross為代表一組學(xué)者在20世紀(jì)70年代提出了AS“炎癥學(xué)說”，以為，“事實(shí)上，動(dòng)脈粥樣硬化病灶代表了一系列高度特異細(xì)胞和分子反應(yīng)，綜合起來能夠描述為一種炎癥疾病”?；凇把装Y學(xué)說”，近年有學(xué)者提出通過測(cè)定有關(guān)炎癥指標(biāo)來預(yù)測(cè)心血管急性事件¨引。在眾多與AS有關(guān)炎癥因子中選擇了高敏感度c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。該指標(biāo)敏感性和特異性較高，與心血管事件有關(guān)性較好。目前提議hs-CRP<1.0mg／L為低危，hs-CRP>3.0mg／L為高危，介于二者之間為中危。有關(guān)炎癥是否是AS主線原因目前尚有許多爭(zhēng)論。證明炎癥與AS之間因果關(guān)系循證證據(jù)也很不足。雖然已有某些研究觀測(cè)到在LDL-C正常者中減少hs-CRP能夠減少心血管病危險(xiǎn)，但現(xiàn)有證據(jù)尚不能證明hs-CRP是心血管病原因還是一種生物標(biāo)志物。因此目前hs-CRP只能視為心血管病候選(潛在)危險(xiǎn)原因。不提倡在人群中用測(cè)定hs—CRP來篩查心血管病高危者怫1，也不主張用hs-CRP作為評(píng)價(jià)心血管病病程進(jìn)展指標(biāo)。第75頁(yè)十一、凝血因子流行病學(xué)和臨床研究表白，血液中促進(jìn)血栓形成促凝血標(biāo)志物(如纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ、血小板高聚性和D.二聚體等)水平升高和促纖溶能力下降與動(dòng)脈血栓事件密切有關(guān)。已有足夠證據(jù)顯示，纖維蛋白原和其他主要促血栓形成因子是心血管病主要危險(xiǎn)原因。但由于辦法學(xué)困難，至今還不能確定這些原因?qū)π难懿“l(fā)病獨(dú)立和特異作用，也不能證明減少這些指標(biāo)能夠減少心血管事件。另外，將促血栓形成原因加入到危險(xiǎn)評(píng)定模型中并不能提升心血管發(fā)病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。盡管人群研究成果還不足以證明促血栓形成原因與心血管事件之間因果關(guān)系，但個(gè)體體內(nèi)一旦發(fā)生血栓形成后會(huì)引發(fā)急性心血管事件因果關(guān)系已是確定無疑，這也是心血管病溶栓、抗栓和抗凝治療主線根據(jù)。血栓形成是局部血凝塊形成過程。血栓順血流堵塞其他部位血管過程稱為栓塞。造成栓塞血凝塊稱為栓子。栓塞發(fā)生后栓塞以遠(yuǎn)血管供應(yīng)組織發(fā)生缺血和壞死，引發(fā)嚴(yán)重后果。血栓栓塞常發(fā)生部位是動(dòng)脈和靜脈。動(dòng)脈血栓主要累及冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，造成急性心血管事件。靜脈血栓(尤其是下肢深靜脈血栓)會(huì)造成肺栓塞。第76頁(yè)研究證明減少凝血活性和抗纖溶活性能夠有效地預(yù)防血栓形成和使已形成血栓溶解。血液中最霞要凝血物質(zhì)是凝血酶和血小板。抑制或破壞凝血酶和血小板凝血功能(止血、凝血和釋放多種凝血因子)就能夠達(dá)成預(yù)防血栓形成和溶栓效果，這是心血管病抗栓抗凝治療理論基礎(chǔ)?？顾ㄋ幤钒寡“逅幤?、抗凝藥品和溶栓藥品三大類。目前臨床常用抗血小板藥品有阿司匹林、ADP受體拮抗劑如氯吡格雷、西洛他唑和血小板糖蛋白Ⅱb／nla受體拮抗劑等；抗凝藥品有肝素、低分子肝素、水蛭素、華法林等；溶栓藥品有尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。臨床有關(guān)血栓栓塞治療和防治標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)述如下：第77頁(yè)1.心血管疾病一級(jí)預(yù)防：各國(guó)指南推薦抗栓藥品僅有阿司匹林。一般推薦在lO年心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)>10％人群應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防，不推薦在所有中老年人群均應(yīng)用。我國(guó)規(guī)范使用阿司匹林專家共識(shí)推薦如下：(1)患有高血壓但血壓控制在150／90mnlHg下列，同步有下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林(75～100mg／d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：①年紀(jì)在50歲以上，②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高，③糖尿病。(2)患有2型糖尿病，40歲以上，同步有心血管危險(xiǎn)原因，如：①有早發(fā)冠心病家族史，②吸煙，③高血壓，④超重與肥胖，尤其腹瓔肥胖，⑤白蛋白尿，⑥血脂異常者，應(yīng)使用小劑量阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防。(3)23年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)／>10％人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)原因者：①血脂紊亂，②吸煙，③肥胖，④／>50歲，⑤早發(fā)CVD疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)。第78頁(yè)2023年美國(guó)預(yù)防工作組提議以為：(1)男性45—59歲組23年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥4％、60—69歲組≥9％以及70～79歲組≥12％時(shí)，阿司匹林減少心肌梗死價(jià)值將超出胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)；(2)女性55—59歲組23年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥3％，60—69歲組≥8％以及70—79歲組≥11％，阿司匹林減少腦卒中價(jià)值將超出出血風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)采取阿司匹林抗栓進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防利弊尚有很多爭(zhēng)論，需有更多大規(guī)模前瞻研究成果才能作出可靠推薦。第79頁(yè)2.心血管病二級(jí)預(yù)防：抗栓治療在心血管病二級(jí)預(yù)防獲益已無異議，因此一旦確診患有心血管病即應(yīng)開始抗栓治療，這已是臨床治療常規(guī)。過去最常用方案是口服阿司匹林，近年來有不少臨床試驗(yàn)證明與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥品(如阿司匹林十氯吡格雷或其他抗栓藥)可顯著增加獲益。但在臨床實(shí)踐中還需根據(jù)患者詳細(xì)情況決定抗栓治療方案。進(jìn)行抗栓治療者應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)有沒有出血傾向和其他副作用，一旦發(fā)生應(yīng)立即采取對(duì)應(yīng)措施。如服用阿司匹林應(yīng)首先篩查有沒有發(fā)生消化道副作用高危原因，如：(1)消化道疾病病史(消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史)；(2)年紀(jì)大于65歲；(3)同步服用皮質(zhì)類固醇者；(4)同步服用其他抗凝藥或非類固醇抗炎藥者；(5)存在其他嚴(yán)重疾病等。有高危原因患者應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施，如篩查與治療幽門螺桿菌(Hp)感染；預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)；合理聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥品等。第80頁(yè)3.急性心血管栓塞事件應(yīng)盡快開通閉塞血管并維持血管開通。主要辦法是溶栓和介入治療(血管成型術(shù)或支架置入術(shù))。急性心血管栓塞事件治療好轉(zhuǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期或終生抗栓治療?？顾ㄋ幤吩敿?xì)臨床使用辦法可參照有關(guān)臨床指南。十二、與遺傳有關(guān)原因遺傳信息分為3類：家族史信息、表型信息和基因瓔信息。這三類信息有助于確定發(fā)生心血管病危險(xiǎn)人群，以進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)。1.家族史：家族史是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)原因。具有早發(fā)冠心病(CHD)家族史(男性一級(jí)親屬發(fā)病時(shí)<55歲或女性一級(jí)親屬發(fā)病時(shí)<65歲)個(gè)體發(fā)生CHD是無家族史1.5—1.7倍。并且與患CHD家庭組員親緣關(guān)系越近，家庭中患CHD組員百分比越高，患CHD家庭組員患病時(shí)間越早，個(gè)體患CHD危險(xiǎn)性也越高。第81頁(yè)基于家族史主要性，應(yīng)當(dāng)對(duì)冠心病和腦卒中等心腦血管疾病患者親屬進(jìn)行詳細(xì)危險(xiǎn)原因篩查和危險(xiǎn)評(píng)定，并提供生活方式提議和針對(duì)危險(xiǎn)原因治療方案。2.基因型和表型：人體外部可觀測(cè)到構(gòu)造、物理化學(xué)和生理特性(性狀)稱為表型。表型是由基因決定和控制。人體23對(duì)染色體上約有25000個(gè)基因。正?；蛐蛿y帶遺傳信息，指導(dǎo)合成蛋白質(zhì)和其他生命物質(zhì)，生成細(xì)胞、組織、器官和多種生化物質(zhì)并完成正常生理功能，即機(jī)體具有正常表型(健康狀態(tài))。反之，異?；蛐鸵苍S造成機(jī)體出現(xiàn)不正常表型(疾病狀態(tài))。摸索和確定與疾病狀態(tài)有關(guān)遺傳原因不但有助于說明疾病病理生理過程和發(fā)病機(jī)制，并且將對(duì)心血管病高危人群篩查預(yù)測(cè)和預(yù)警，早期診斷和個(gè)體化防治以及新藥品開發(fā)具有主要意義。3.遺傳信息在心血管病防治中應(yīng)用主要有四個(gè)方面。1)通過心血管病關(guān)聯(lián)研究尋找新致病基因而說明遺傳致病機(jī)制。例如我國(guó)學(xué)者發(fā)覺PONl、CRP、VKORCl和Renalase等基因遺傳變異是我國(guó)人群冠心病或高血壓發(fā)生遺傳危險(xiǎn)原因。在歐美人群中應(yīng)用全基因組關(guān)聯(lián)研究定位了，包括冠心病、腦卒中和血脂等一系列有關(guān)表型易感區(qū)域和位點(diǎn)。如9p21等近13個(gè)易感區(qū)域與冠心病密切有關(guān)；ATP281、sH283和CYPl7A1等13個(gè)基因與血壓水平或高血壓有關(guān)；APOB等30余個(gè)基因與血脂水平有關(guān)；ZFHX3和PITX2基因與心房顫動(dòng)發(fā)生有關(guān)。第82頁(yè)2)通過檢測(cè)個(gè)體是否攜帶疾病危險(xiǎn)基因型來預(yù)測(cè)和評(píng)定個(gè)體將來發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)和制定干預(yù)措施，達(dá)成個(gè)體化防治目標(biāo)。在典型心血管病危險(xiǎn)原因中加入遺傳標(biāo)識(shí)開展心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是一種具有潛在臨床應(yīng)用發(fā)展領(lǐng)域。3)不一樣基因型患者對(duì)藥品療效反應(yīng)不一