慢性腹瀉診治課件

慢性腹瀉

chronicdiarrhea

1慢性腹瀉

chronicdiarrhea

1了解慢性腹瀉的定義掌握慢性腹瀉的病因及發(fā)病機(jī)制熟悉慢性腹瀉的診斷掌握慢性腹瀉的治療原則要點(diǎn)2了解慢性腹瀉的定義要點(diǎn)2正常正常人一般每日排便1次少數(shù)人每日排便2～3次或2～3天排便1次糞便形狀正常，含水分50-80%量約150～200克3正常正常人一般每日排便1次3定義排便次數(shù)增多(>3次/d)，排便量增加(>200g/d)，糞質(zhì)稀薄帶有粘液膿血或未消化食物（含水量>85%）。病史大于3周為慢性腹瀉。腹瀉常伴排便急迫感、肛周不適、失禁等癥狀4定義排便次數(shù)增多(>3次/d)，排便量增加(>200g/d)Bristolstoolformscale5Bristolstoolformscale5腸內(nèi)水平衡24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入:食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L6腸內(nèi)水平衡24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入:24小時(shí)內(nèi)排出:6腸內(nèi)水失平衡－腹瀉分泌＞吸收吸收分泌7腸內(nèi)水失平衡－腹瀉分泌＞吸收吸收分泌7流行病學(xué)西方人群患病率7-14%老年人發(fā)病，其中包括功能性腸病4-5%患者為不伴有腹痛的大便次數(shù)增多據(jù)印尼和Bangla-desh醫(yī)院資料表明慢性腹瀉的發(fā)生率0.8%-1%。

8流行病學(xué)西方人群患病率8滲透性腹瀉osmoticdiarrhea滲出性腹瀉exudativediarrhea分泌性腹瀉secretorydiarrhea腸運(yùn)動(dòng)紊亂motilitydisturbances發(fā)病機(jī)制9滲透性腹瀉osmoticdiarrhea發(fā)病機(jī)制9滲透性腹瀉機(jī)制腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收<分泌：吸收；分泌10滲透性腹瀉機(jī)制10滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：雙糖酶缺乏-糖類吸收不良，乳糜瀉如乳糖酶缺乏-乳糖不耐受脂肪、蛋白吸收不良：小腸病變、慢性胰腺炎11滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；11

特點(diǎn)：禁食后腹瀉停止糞便中有大量未消化或分解的食物糞便酸度增高(pH5)血漿-糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大，>100mmol/L滲透性腹瀉12特點(diǎn)：禁食后腹瀉停止?jié)B透性腹瀉12分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌----粘膜隱窩細(xì)胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉

分泌;吸收13分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞13分泌性腹瀉機(jī)制：腸吸收受抑制和／或分泌大量的水和電解質(zhì)通過腺苷環(huán)化酶—cAMP系統(tǒng)，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度，cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。14分泌性腹瀉機(jī)制：14分泌性腹瀉導(dǎo)瀉物質(zhì)：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉膽酸、脂肪酸、甲狀腺制劑、5HT等細(xì)菌腸毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉15分泌性腹瀉導(dǎo)瀉物質(zhì)：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉15特點(diǎn)：禁食48H后仍有腹瀉；大量水樣便,每日超過1L,甚至10L。血漿-糞便溶質(zhì)差<50mmol/L；糞便中無膿血或脂肪糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，偏堿性或中性；因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；還有血鈣，血糖升高和面紅。分泌性腹瀉16特點(diǎn)：分泌性腹瀉16滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、粘液、膿血等滲出。分泌增加、吸收不良、運(yùn)動(dòng)加速也有作用17滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、粘液、膿血等滲感染性：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌非感染性：炎癥腸病、腫瘤、放射性腸炎、免疫和變態(tài)反應(yīng)疾病、某些維生素缺乏特點(diǎn)：粘液、膿血便、每日糞量少、pH偏高

滲出性腹瀉18感染性：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌

滲出性腹瀉18動(dòng)力性腹瀉機(jī)制：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉原因：促動(dòng)力激素或介質(zhì)：5HT、前列腺素腸腔內(nèi)容物增加腸神經(jīng)病變：糖尿病

促動(dòng)力藥物19動(dòng)力性腹瀉機(jī)制：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收動(dòng)力性性腹瀉特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛常見疾病

IBS、甲亢、糖尿病類癌、胃大部切除后20動(dòng)力性性腹瀉特點(diǎn)20腹瀉常見類型

滲透性分泌性滲出性運(yùn)動(dòng)異常小腸消化酶缺陷食物過敏腸道細(xì)菌感染胃切除術(shù)后先天性小腸淋巴管擴(kuò)張食物中毒腸道病毒感染短腸綜合征慢性胰腺炎APUD瘤腸道真菌感染糖尿病膽酸吸收障礙炎癥性腸病甲狀腺功能亢進(jìn)先天性氯瀉腸道腫瘤類癌綜合征刺激性瀉劑缺血性腸病腸易激綜合征高滲性瀉劑乳糜瀉

結(jié)締組織病

促動(dòng)力藥物21腹瀉常見類型21病因分類22病因分類22慢性腹瀉的病因感染性腸道疾病36.7%腸道腫瘤29.6%原因未明20.6%小腸吸收不良6.4%非感染性腸道炎癥3.3%其他3.4%23慢性腹瀉的病因感染性腸道疾病36.7%23慢性腹瀉功能性腹瀉器質(zhì)性疼痛粘液時(shí)間長(zhǎng)BMI不變出血體重減輕近期發(fā)作夜間實(shí)驗(yàn)室檢查異常24慢性腹瀉功能性腹瀉器質(zhì)性疼痛粘液時(shí)間長(zhǎng)BMI不變出血體重減輕胃源性腹瀉慢性萎縮胃炎、晚期胃癌等所致的胃酸缺乏均可伴發(fā)腹瀉。胃大部切除胃-空腸吻合術(shù)后、胃-腸瘺管形成等引起胃內(nèi)容物進(jìn)入空腸過快都可引起腹瀉。主要特點(diǎn)：腐敗性消化不良，晨起或餐后大便次數(shù)增多，糊狀便多于水樣便，排氣量多，且有臭味。25胃源性腹瀉慢性萎縮胃炎、晚期胃癌等所致的胃酸缺乏均可伴發(fā)腹瀉腸源性腹瀉感染性：慢性細(xì)菌性痢疾腸結(jié)核慢性阿米巴痢疾慢性血吸蟲病26腸源性腹瀉感染性：26非感染性炎癥潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病膠原性結(jié)腸炎淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎放射性腸炎腸易激綜合征27非感染性炎癥27腸道腫瘤

小腸淋巴瘤大腸癌結(jié)腸息肉類癌和類癌綜合征28腸道腫瘤小腸淋巴瘤28腸道菌群失調(diào)

正常腸道菌群常駐菌（大腸桿菌與腸球菌、極少的芽孢菌及酵母菌）占90%，這些細(xì)菌在腸道內(nèi)互相共存，形成一相對(duì)恒定的內(nèi)環(huán)境。過路菌（變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、類大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌等）約占10%。過剩菌（包括過路菌、芽孢菌及酵母菌）如繁殖顯著超過40%以上，則出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。29腸道菌群失調(diào)正常腸道菌群29吸收不良性腹瀉腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起多由小腸病變所致：如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。吸收<分泌;吸收分泌30吸收不良性腹瀉腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起30吸收不良性腹瀉

機(jī)制：有效吸收面積減少：如小腸切除術(shù)后、胃-結(jié)腸瘺等，若回腸切除100cm以上，則可出現(xiàn)膽鹽缺乏；小腸粘膜彌漫性病變：使小腸絨毛變短、減少及萎縮，如乳糜瀉；小腸絨毛某些酶缺乏：如乳糖酶等，使之不能對(duì)相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)物進(jìn)行消化吸收；小腸運(yùn)動(dòng)過快：影響食物吸收，小腸運(yùn)動(dòng)過緩則可引起小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，分解結(jié)合膽鹽而影響脂肪吸收；31吸收不良性腹瀉機(jī)制：31吸收不良性腹瀉特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成32吸收不良性腹瀉特點(diǎn)32抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)-偽膜性腸炎發(fā)生率：5％-25%；原因：⑴抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)：導(dǎo)致致病菌異常生長(zhǎng)，發(fā)生率最高的是難辨梭菌(CD)，為10％－20%，主要致病物質(zhì)是其分泌的A毒素和B毒素，引起腸道粘膜的損傷和炎癥反應(yīng)；⑵糖和膽汁的代謝異常：由于正常菌群的破壞，糖類不能被發(fā)酵成易吸收的短鏈脂肪酸，初級(jí)膽汁酸不能生成次級(jí)膽汁酸積滯在腸腔內(nèi)可致滲透性腹瀉。33抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)-偽膜性腸炎發(fā)生率：5％-25%；易導(dǎo)致AAD發(fā)生的藥物除萬古霉素外，幾乎所有抗生素均可導(dǎo)致AAD的發(fā)生。以氨芐青霉素、克林霉素、頭孢菌素等最為常見。廣譜抗生素較窄譜抗生素高10～70倍。氨基糖肽類抗生素較少發(fā)生。34易導(dǎo)致AAD發(fā)生的藥物除萬古霉素外，幾乎所有抗生素均可導(dǎo)致A臨床表現(xiàn)：輕者呈無癥狀的細(xì)菌攜帶狀態(tài)，輕者腹瀉每天3～4次，黃綠色粘液便，停用抗生素自行緩解。重者腹瀉嚴(yán)重，每天20～30次，大便量4000～5000ml,24～48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為血便，伴高熱。部分患者可排出斑塊狀偽膜，部分病人腹瀉持續(xù)2～3月?？捎懈共繅和础⒎刺?，出現(xiàn)水電平衡紊亂、酸中毒、休克、DIC、腸出血與穿孔、中毒性巨結(jié)腸癥等。35臨床表現(xiàn)：35胰源性腹瀉常發(fā)生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化和胰腺廣泛切除后。診斷要點(diǎn)：慢性胰腺炎常反復(fù)發(fā)作的上腹痛、胰腺外分泌不足的癥狀，每日大便3～5次，糞便量多，色淡而發(fā)油光，有腥臭、多氣；特點(diǎn)：糞便中的脂肪排量增加，以中性脂肪為主，每日常在25g以上。顯微鏡下有脂肪球，亦有未被消化的肌肉纖維；有脂肪、蛋白與淀粉的消化障礙；給予大量胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。36胰源性腹瀉常發(fā)生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化和胰腺廣泛切肝膽源性腹瀉

肝硬化：門脈高壓致胃腸道淤血，消化吸收功能障礙；膽汁淤積和重癥肝病患者，因膽汁形成減少或引流不暢可導(dǎo)致脂肪的消化吸收不良。膽囊切除術(shù)后：消化間期也有膽汁的排出，而消化期則相對(duì)減少，造成對(duì)脂質(zhì)的消化不良。37肝膽源性腹瀉37全身疾病性腹瀉內(nèi)分泌疾病糖尿病

約0.l%～7%的糖尿病患者并發(fā)腹瀉，常發(fā)生于1型DM患者。典型者為水樣便，多發(fā)生于餐后或夜間，呈間斷性或復(fù)發(fā)性，頑固性，發(fā)作時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)周、數(shù)月不等，亦可與便秘交替出現(xiàn)。糖尿病腹瀉的病因尚不明確。38全身疾病性腹瀉內(nèi)分泌疾病38

甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢有25%的患者有輕、中度腹瀉。胃泌素瘤導(dǎo)致滲透性腹瀉。多為水樣便，每日達(dá)10～30次，量可達(dá)2500～10000ml。

39甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢有25%的患者有輕、中度腹瀉。3血管活性腸肽瘤又稱胰源性霍亂，主要表現(xiàn)有頑固性腹瀉、低血鉀及胰島細(xì)胞瘤伴有胃酸缺乏。其他垂體功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀旁腺功能減退的患者也可出現(xiàn)慢性腹瀉40血管活性腸肽瘤又稱胰源性霍亂，主要表現(xiàn)有頑固性腹瀉、低血結(jié)締組織疾病常見的疾病有紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。本組疾病可出現(xiàn)胃腸道癥狀。4141血液疾病

貧血缺鐵性貧血可造成胃腸道的病理改變，腹瀉一般為輕、中度，表現(xiàn)為粘液稀便，但無膿血。過敏性紫癜

腹型紫癜臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹絞痛，伴有腹瀉者，可呈粘液稀便、水樣便，偶可帶少量血液，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大量血便。42血液疾病

42尿毒癥在尿毒癥時(shí)，如尿素等可借腸粘膜排出，刺激粘膜分泌，并以滲透性方式將水分排向腸腔，導(dǎo)致腹瀉。43尿毒癥43食物過敏：IgE介導(dǎo)速發(fā)型反應(yīng)食物不耐受：IgG介導(dǎo)的遲發(fā)性反應(yīng)。常由多種食物引發(fā)，特異性IgG抗體與食物顆粒形成免疫復(fù)合物后可引起腸道及全身多組織炎性反應(yīng)。

牛奶、雞蛋、小麥、玉米、堅(jiān)果、大豆和貝類等藥物44食物過敏：IgE介導(dǎo)速發(fā)型反應(yīng)44診斷步驟病史體格檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查試驗(yàn)性治療結(jié)果大便分析以確定類型和嚴(yán)重程度分為:水樣：分泌性，滲透性粘液血性：炎性脂肪性：消化吸收不良進(jìn)一步評(píng)估45診斷步驟病史45病史發(fā)作特點(diǎn)--先天性、慢性發(fā)病持續(xù)時(shí)間--持續(xù)性、間歇性流行病學(xué)因素--旅行、污染食物等糞便特點(diǎn)--水樣、血性、脂肪性腹痛--腸系膜缺血、IBS、IBD體重減輕-吸收不良、胰腺、腫瘤、缺血46病史發(fā)作特點(diǎn)--先天性、慢性發(fā)病46病史（續(xù)）加重因素--飲食、壓力減輕因素--飲食、藥物醫(yī)源性--放射、藥物、手術(shù)、抗生素人為性腹瀉--瀉藥、繼發(fā)性體重增加相關(guān)病史（SLE,糖尿病、甲亢、膠原性疾病等）47病史（續(xù)）加重因素--飲食、壓力47大便性狀水樣便：見于各種分泌性腹瀉，如每日大便量多于5L，則應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌性腫瘤所引起的分泌性腹瀉；米泔樣大便：見于霍亂；蛋湯樣大便：見于難辨梭狀芽胞桿菌等引起的偽膜性腸炎；膿血便：見于滲出性腹瀉，尤其是感染性滲出性腹瀉。若膿血僅附于糞便表面，則提示直腸或乙狀結(jié)腸病變；48大便性狀水樣便：見于各種分泌性腹瀉，如每日大便量多于5L，則洗肉水樣大便：見于細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎；果醬樣大便：見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌；酸臭的糊狀便：見于糖吸收不良；油光樣便：見于脂肪吸收不良；惡臭的大便：見于蛋白質(zhì)消化不良。49洗肉水樣大便：見于細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎；49伴隨癥狀胃腸道癥狀：腹痛，多見于炎癥性腹瀉；（小腸性腹瀉的腹痛常在臍周，便后多不緩解，而結(jié)腸疾病多在下腹，便后?？删徑饣驕p輕）；全身癥狀：是否伴有發(fā)熱（IBD、TB、amebiasis,lymphoma），營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦(吸收不良、腫瘤、甲亢）、失水、休克、貧血及出血傾向等。胃腸道外癥狀：是否有閉經(jīng)、多飲多尿多汗、關(guān)節(jié)炎、手震顫、皮膚病變、眼部癥狀、肢體麻木及運(yùn)動(dòng)障礙等。50伴隨癥狀胃腸道癥狀：腹痛，多見于炎癥性腹瀉；（小腸性腹瀉的腹體格檢查一般情況（脫水程度，貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況、淋巴結(jié)）皮膚（潮紅，黃疸、皮疹，皮膚劃痕征）甲狀腺（質(zhì)地）胸部（喘息）心臟（雜音）腹部（肝大，包塊，腹水，壓痛、腸鳴、直腸指檢）肛門直腸（括約肌功能）四肢（水腫）51體格檢查一般情況（脫水程度，貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況、淋巴結(jié)）51

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、生化、大便常規(guī),培養(yǎng),糞便脂肪檢查。小腸吸收功能試驗(yàn)①蘇丹Ⅲ染色②D-木糖吸收試驗(yàn)③胰功能試驗(yàn)④呼氣試驗(yàn)⑤葉酸和VitB12吸收實(shí)驗(yàn)⑥乳糖耐受實(shí)驗(yàn)影像：鋇餐、鋇鹽灌腸內(nèi)鏡：粘膜活檢52