病歷管理相關(guān)法律問題

病歷管理相關(guān)法律問題劉鑫中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院聯(lián)系信息

地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話機(jī)真用郵箱：yiliao816@,網(wǎng)址：www.fmedsci.com目錄重新審視病歷的功能和作用與病歷相關(guān)的訴訟病歷管理中的幾個重要法律制度《病歷書寫基本規(guī)范》解析病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求病歷在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的作用病歷中與法律相關(guān)問題探討重新審視病歷的功能和作用1當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。重新審視病歷的功能和作用3重新審視病歷的功能和作用4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷與病歷相關(guān)的訴訟新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1案例2新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案一牙病患者就診于個體牙醫(yī)診所，后診于某三甲醫(yī)院治愈；該三甲醫(yī)院私自給牙醫(yī)診所復(fù)印患者病歷；法院判決醫(yī)院某醫(yī)師及牙醫(yī)診所醫(yī)師侵犯患者隱私權(quán)而承擔(dān)賠償責(zé)任。南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案某退休工人頭暈就診某大醫(yī)院，醫(yī)師沒有認(rèn)真問診、檢查，即開CT檢查和大處方；病歷記載十分潦草；患者訴要求醫(yī)院重新履行醫(yī)療行為，重新寫病歷，返還多收醫(yī)療費(fèi)。病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1某醫(yī)院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關(guān)鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進(jìn)行。鄭女士認(rèn)為由于醫(yī)院將自己的病歷丟失，導(dǎo)致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫(yī)保個人帳戶、醫(yī)藥費(fèi)等報銷上損失很大，遂起訴至法院要求醫(yī)院賠償各項經(jīng)濟(jì)損失5萬余元及精神損失費(fèi)2千元。最終法院判決醫(yī)院賠償相關(guān)損失共計3千元。病歷丟失引發(fā)的民事訴訟（續(xù)）案例22002年5月，北京某區(qū)居民姜某到其公費(fèi)合同醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，但是在其掛號后卻拿不到病歷。為了讓姜某及時就診，醫(yī)院為其提供了新的病歷續(xù)頁作為就診記錄。姜某再次就診時院方為其重新建立了病歷，并告知其舊病歷仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起訴訟，主張醫(yī)院侵犯自己的財產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)，要求醫(yī)院對于丟失病歷的行為賠禮道歉、賠償精神損失費(fèi)5千元。病歷管理中的幾個重要法律制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)適時記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)病歷書寫的要求按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)病歷保管要求按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管病歷期限（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》）門診病歷15年住院病歷30年適時記錄與搶救補(bǔ)記制度適時記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補(bǔ)記要及時搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記病歷復(fù)印制度（1）病歷復(fù)印制度設(shè)立的意義保障患方的知情權(quán)環(huán)節(jié)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任國際慣例病歷復(fù)印的內(nèi)容見后面具體法條內(nèi)容病歷復(fù)印制度（2）《醫(yī)療事故處理條例》

第10條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。病歷復(fù)印制度（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。病歷復(fù)印制度（4）病歷復(fù)印權(quán)利人第12條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機(jī)構(gòu)。病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印者須提交的文件見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13條，第14條病歷復(fù)印制度（4）第13條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；病歷復(fù)印制度（4）（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷復(fù)印制度（4）第14條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印中的幾個具體問題公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷保險公司要求復(fù)印病歷怎么辦律師要求復(fù)印病歷怎么辦對方律師自稱司法局工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對臨床醫(yī)師的誤導(dǎo)病歷復(fù)印制度（6）病歷復(fù)注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)病歷復(fù)印制度（7）病歷復(fù)印收費(fèi)案例2002年9月6日，金某在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)印病歷，病案室工作人員告知其只能復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、手術(shù)同意書，病程記錄和護(hù)理記錄不能復(fù)印。共計復(fù)印40頁A4紙，交了80元。但20天后金某再去時卻變成了每張1元。金某遂向北京市物價局投訴。受理此事的物價管理部門認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)，并責(zé)成醫(yī)院退還金某多收的復(fù)印費(fèi)。病歷查看、使用制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。病歷封存制度（1）《醫(yī)療事故處理條例》第16條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷封存制度（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第19條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病歷封存制度（3）法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄病歷封存制度（4）封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作封存筆錄來不及補(bǔ)記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字封存袋及封存方法《病歷書寫基本規(guī)范》解析病歷書寫基本規(guī)范基本要求實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）七大變化

2002年版與2010年版比較

七大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機(jī)打印病歷的要求。病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件病歷在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的作用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系