幾種常見陰道病

幾種常見陰道病的診斷和治療烏魯木齊陽光婦科醫(yī)院好不好：/烏魯木齊人流醫(yī)院哪家好：/烏魯木齊婦科醫(yī)院哪家好：/烏魯木齊無痛人流醫(yī)院：/烏魯木齊婦科醫(yī)院：/烏魯木齊陽光婦科醫(yī)院：/陰道炎的分類1、細(xì)菌性陰道病10、脫悄性陰道炎

2、假絲酵母菌陰道炎11、藥物性陰道炎

3、老年性陰道炎12、藥物性陰道炎

4、滴蟲性陰道炎13、結(jié)核性陰道炎

5、嬰幼兒陰道炎14、非特異性陰道炎

6、病毒性陰道炎15、陰道潰瘍（急性和出血）

7、淋菌性陰道炎16、放射性陰道炎

8、阿米巴陰道炎17、過敏性陰道炎

9、曉蟲性陰道炎沖洗對陰道微生態(tài)的影響

（OnderdonKAB,Enviorn.Microbiol,1987

每當(dāng)陰道生態(tài)環(huán)境改變和陰道免疫功能知衡、使正常陰道內(nèi)的菌群失衡或感染致病病原體，則陰道容易發(fā)生多種陰道炎。陰道炎是女性的常見病和多發(fā)病，然而未引起婦女和醫(yī)務(wù)人員的重視。陰道炎在教科書或現(xiàn)有的專業(yè)參考書中也均只有少數(shù)文字，對其未有深如的研究和敘述，也是客觀上造成許多醫(yī)務(wù)人員不重視各種陰道炎診治的原因之一。實(shí)際各種陰道炎，尤其育齡婦女患陰道炎對婦科疾病和手術(shù)，對圍生結(jié)局、母嬰影響以及計(jì)劃生育工作的開展等均十分密切的關(guān)系。陰道炎治愈標(biāo)準(zhǔn)及白帶清潔度浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院石—復(fù)陰道炎治愈標(biāo)準(zhǔn)■癥狀消失

■體征恢復(fù)正常

■病原體消失

■陰道清潔度恢復(fù)正常

■pH恢復(fù)正常范圍陰道清潔度1度：MIC。見到大量陰道上皮細(xì)胞和大量陰道桿菌2度；MIC。見到陰道上皮細(xì)胞，少量WBC，有部分陰道桿菌，可有少許雜菌或濃細(xì)胞。3度：MIC?？梢娚倭筷幍罈U菌，有大量濃細(xì)胞與雜菌。4度：MIC。未見陰道桿菌，創(chuàng)造少量上皮細(xì)胞外，主要是濃細(xì)胞與雜菌。正常陰道分泌物和常見陰道炎分泌物特征特征正常BV滴蟲性酵母性外觀白色、灰白色、灰、黃、黃綠白色乳絮狀、乳酷狀’、白色、均質(zhì)、凝狀粘稠奶油狀泡沫狀pH＜4.5＞4.5＞4.5＜4.5氨臭味□+□□線索細(xì)胞□+□□滴蟲□□+□菌絲體□□□+BV診治浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院BV所致婦科、產(chǎn)科并發(fā)癥（2）4、HIV感染

◆pH值升高，HIV生存能力和粘附能力升高

◆BV改變陰道分泌物的理化性質(zhì)，改變宿主防御機(jī)能，使HIV易感5、不育和流產(chǎn)

◆輸卵管因素不育癥增加

◆助孕技術(shù)中BV者早孕流產(chǎn)率升高6、羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重兒7、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎及剖宮產(chǎn)后傷口感染BV診斷1、Amse診斷標(biāo)準(zhǔn)：

◆線索細(xì)胞、氨試驗(yàn)、陰道pH＞4.5、陰道均質(zhì)稀薄分泌物，此4

項(xiàng)臨床特征中至少3項(xiàng)2、陰道G染色涂片，加德納菌、動彎桿菌占優(yōu)勢，乳桿菌缺乏3、宮頸巴氏染色4、微生物酶快速檢測：常用唾液酸酶活性（BV-Blue）和脯氨酸氨肽酶活性檢測5、微生物培養(yǎng)6、DNA探針BV治療1、首選方案

◆甲硝唑500mg口服Bid×7◆或0.75%甲硝唑膏5g陰道上藥Bid×5◆或2%氮潔霉素5g陰道上藥Bid×72、替換方案：

◆甲硝唑2g頓服×1◆或氯潔霉素300mg口服Bid×73、孕期首選方案

◆甲硝浴250mg口服tid×74、孕期替換方案

◆甲硝唑2g頓服×1◆或氯潔霉素300mg口服Bit×7◆或0.75%甲硝唑膏5g陰道上藥Bid×5（不主張用）注意事項(xiàng)1、無癥狀BV不常規(guī)治療，但應(yīng)對擬行子宮全切術(shù)、附切術(shù)、亂宮術(shù)、宮腔鏡等BV者治療，避免術(shù)后感染2、性伴侶不常規(guī)治療，但反復(fù)發(fā)作或難治性BV者的性伴侶應(yīng)治療3、有早產(chǎn)史的BV者及有癥狀的BV應(yīng)治療，降低早產(chǎn)率4、孕期氯潔霉素膏陰道上藥不能降低BV孕婦的早產(chǎn)率，不主張用5、非孕期婦女可選用替硝唑治療BV甲硝唑安全性問題◆孕期用甲硝唑安全◆近40年孕期用甲硝唑其出生缺陷率未增高◆FDA將甲硝唑改為B類，允許孕期應(yīng)用甲硝唑乳桿菌治療◆局部、全身使用乳桿菌治療BV有效◆國內(nèi)外均有口服或陰道使用乳桿菌治療BV報(bào)道孕期篩查BV價值◆降低BV所致早產(chǎn)率?！艋ㄙM(fèi)一效益分析，可降低圍產(chǎn)期感染率和產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率?！舨恍枞吭袐D進(jìn)行BV篩查，但應(yīng)對有早產(chǎn)史者篩查，防早產(chǎn)。BV致病菌耐問題◆BV對甲硝唑、克林霉素有耐藥，分別為10%和17%◆應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)察復(fù)發(fā)性BV◆復(fù)發(fā)性BV指1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作4次或以上者◆復(fù)發(fā)是指陰道內(nèi)相關(guān)微生物再激活，而不是再感染◆復(fù)發(fā)性BV因素：

1、男性性交傳染

2、治療不徹底

3、未恢復(fù)乳桿菌為主的主要菌的陰道環(huán)境

4、危險因素存在復(fù)發(fā)性BV治療1、避免用陰道栓避孕2、口服克林霉素3、補(bǔ)充H2O2的乳桿菌4、有人提出復(fù)發(fā)性BV的鞏固治療：◆第一方案：每2W陰道用甲硝唑膏10d×6M◆第二方案：開始用克林霉素膏治療，之后于月經(jīng)后用甲硝唑膏治療×M◆也有用替硝唑500mg口服Bid×2W或醋酸膏維持治療常見誘因妊娠個人衛(wèi)生糖尿病陰道pH大量應(yīng)用免疫抑制劑陰道免疫大量使用廣譜抗生素炎癥E可與念頭珠菌表面ER結(jié)合，促進(jìn)粘附、菌絲形成嗜糖者胃腸道念珠菌陰道混合感染含高劑量E避孕藥ALOS穿緊急化纖內(nèi)褲抗腫溜治療肥胖性交頻繁局部溫度、溫度增加免疫缺陷綜合征發(fā)病機(jī)制◆粘附◆菌絲形成◆釋放侵襲性酶◆假絲酵母菌通過菌體表面的糖蛋白與陰道宿主細(xì)胞的糖蛋白受體結(jié)合——粘附宿主細(xì)胞——菌體出芽形成芽管和假菌絲——菌絲可穿透陰道鱗狀上皮吸收營養(yǎng)——假絲酵母菌大量繁殖——生長過程中分泌多種蛋白水解酶——激活補(bǔ)體旁路途徑——產(chǎn)生補(bǔ)體趨化因子和過敏毒素——局部血管擴(kuò)張、通透性增加、炎癥反應(yīng)。VVC的分類

單純性VVC復(fù)雜性VVC發(fā)生頻率散發(fā)或不經(jīng)常發(fā)作復(fù)發(fā)性VVC嚴(yán)重程度輕一中重菌株種炎白假絲酵母菌非白假絲酵母菌宿主健康，非孕婦有不良因素如：未控制糖尿病，妊娠免疫抑制等單純VVC◆短療程敏感◆可選用局部用藥，也可口服，療效相假◆治愈率80%—90%CDC推薦方案1、陰道用藥藥物劑量及用法應(yīng)用時限（天）克霉性1%軟膏，1/d7-14100mg陰道片，1/d7100mg陰道片，2/d3500mg陰道片，單次使用硝酸味康唑2%軟膏，1/d7100mg陰道片，1/d7100mg陰道片，2/d3制霉菌素10萬U道片1/d142、口服用藥：氟康唑150mg頓服復(fù)雜性VVC◆RVVC◆嚴(yán)重VVC◆非白假絲酵母菌所致VVC◆宿主免疫缺陷VVC◆妊娠期VVC◆HIV感染者VVCRVVC◆VVC復(fù)發(fā)：指經(jīng)過VVC治療，癥狀和體癥消失，真菌學(xué)檢查（一），后又出現(xiàn)癥狀，真菌學(xué)又陽性◆RVVC：一年內(nèi)復(fù)發(fā)4次或以上◆RVVC治療包括強(qiáng)化治療和維持治療強(qiáng)化治療：應(yīng)適當(dāng)延長療程，局部用藥7-14天氟康唑150mg頓服，72

小時后再用1次維持治療：RVVC強(qiáng)化治療后需維持治療6月克霉唑500mg陰道片1/W

氟康唑100-150mg1/W

伊曲康唑400mg1/M

維持治療仍有30%-40%復(fù)發(fā)嚴(yán)重VVC◆外陰皮膚彌漫性紅斑、水腫、皸裂◆對短療程反應(yīng)差，應(yīng)延長局部用藥7-14，或氟康唑150mg頓服，72

小時后再用1次非白假絲酵母菌所致VVC◆目前無特效治療◆非氟康唑類藥物延長應(yīng)用7-14天◆如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可局部位用硼酸膠曩600mg1/d×2W◆持續(xù)復(fù)發(fā)者可給制霉菌素陰道片10萬u1/d維持宿主免疫缺陷VVC◆短療程不敏感◆糾正患者原發(fā)病同時延長療程7-14天妊娠期◆唑類藥物局部應(yīng)用7天◆禁用器唑類口服藥物HIV感染者VVC◆HIV感染者的VVC較未感染者高◆與免疫缺陷程度有關(guān)◆治療與HIV（一）同◆不提倡對HIV感染者預(yù)防性使用唑類藥物VVC性伴侶治療◆VVC通常不由性交傳播，因此對性伴侶不常規(guī)治療◆反復(fù)發(fā)作者需對性伴侶治療◆少數(shù)男性由龜頭發(fā)紅、刺癢、不適、局部用抗真菌藥物◆假絲酵母菌同其他真菌感染一樣，完全依靠唑類抗真菌藥，其療效有限◆目前仍以抗真菌治療為主◆研究中的新的抗真菌藥：普那米星（Pradimicins）棘白霉素（Echinocandins）（一）、抗真菌替代治療一、乳酸桿菌◆常用乳酸及含乳酸桿菌的膠曩◆認(rèn)為陰道假絲酵母菌由腸道移生，故采用口服活性乳酸桿菌治療◆口服或局部應(yīng)用乳酸桿菌的療效與陰道細(xì)胞的黎附力有關(guān)◆人陰道分離出的乳酸桿菌株與陰道上皮細(xì)胞的親和力高于經(jīng)口服者◆口服酸乳：每天食用240ml含活性乳酸桿菌的酸乳或每日攝入含嗜酸乳桿菌的乳制品連續(xù)6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道和腸道內(nèi)假絲酵母感染發(fā)生率低于食用者3倍（二）、陰道沖洗◆體外試驗(yàn)，沖洗液可選擇性殺死病原微生物◆含抗菌藥物和碘的沖洗液可殺死陰道內(nèi)包括乳酸桿菌在內(nèi)的所有菌群◆乳桿菌通過產(chǎn)生過氧化氫可降低陰道pH，維持陰道酸性環(huán)境，不利于病原微生物生長◆陰道沖洗治VVC，75例病人分2組，給予0.1%芐達(dá)明鹽水和安慰劑，同時口服抗真菌藥物，結(jié)果未顯示沖洗治療陰道炎的優(yōu)越性◆陰道沖洗可增加PID，每月沖洗3次或以上者，PID發(fā)生率是不沖洗者3倍，因此不提倡陰道沖洗治療陰道炎。（三）硼酸◆常用硼酸治療對抗真菌藥物耐藥的復(fù)發(fā)性及慢性陰道炎◆用法：硼酸膠囊600mgQ.N×2W

硼酸膠囊600mg2/W，可預(yù)防復(fù)發(fā)◆多個療程真菌治療無效，改用硼酸膠囊栓2/d×2W，2周后仍未正常者于月經(jīng)期給予硼酸1/d×5，共4M，所有病人隨訪6月，治愈率98%◆光滑念珠菌所致VVC合并BV者，用硼酸治愈率81%。（四）茶樹油◆最初茶樹油用于BV的治療◆后發(fā)現(xiàn)對假絲酵母菌感染有效◆抗多種真菌作用一對白色、光滑、近平滑念珠菌有效◆劑型一陰道栓、霜、軟膏等，Q，N置陰道×6（五）大蒜素◆可全身或局部用藥◆有抗真菌作用◆陰道栓Q.N置陰道×6免疫治療◆VVC的發(fā)病和復(fù)發(fā)均與免疫機(jī)制有關(guān)◆VVC有免疫應(yīng)答及細(xì)胞因子方面的改變與研究1、IL-4基因轉(zhuǎn)變，使有防御作用的Th1型反應(yīng)轉(zhuǎn)換成無防御作用的

Th2型，影響酵母菌應(yīng)答質(zhì)量。2、IL-10在防御中的作用有爭議3、IL-12在抗假絲酵母菌反應(yīng)中核心地位4、Y干擾素基因、巨噬細(xì)胞集落刺激因子、CD4、CD8、自然殺傷細(xì)胞釋放的主要活性細(xì)胞因子，在體外表現(xiàn)殺假絲酵母活性。免疫接種◆細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)（CMI）在VVC防御中占重要地位◆通過免疫接種誘導(dǎo)體液免疫或CMI，有效清除入侵的假絲酵母菌，達(dá)到預(yù)防感染目的。◆接種后產(chǎn)生保護(hù)性抗體，可識別抗原，使機(jī)體免疫假絲酵母菌感染◆目前用于免疫接種的研究◆分泌型天冬氨酸蛋白酶家族◆65kda甘露聚糖蛋白◆殺傷性真菌毒素受體◆假絲酵母菌接種后產(chǎn)生特異性1gA，1gG，1gM抗體，在局部防御中起作用◆真菌免疫治療將不再是遙遠(yuǎn)的事情，將成為希望治療之一VVC的Soble分類1998年soble提出VC分為單純型和復(fù)雜性◆單純型為正常非常孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白念菌所致的輕、中度

VVC◆復(fù)雜型為復(fù)發(fā)性、重度，非白念菌所致VVC，或宿主為未控的糖尿病、免疫抑制和衰竟患者◆按瘙癢、外陰陰道出血、水腫、抓痕或破裂評分，評分≥分為重度

VVC復(fù)發(fā)性VVC▲復(fù)發(fā)性VVC是復(fù)雜型VVC拭目以待一種形式，指一年發(fā)作≥次▲大多復(fù)發(fā)型VVC患者為正常宿主，對咪唑類敏感的白念菌引起▲復(fù)發(fā)主要是宿主因素，而非新感染，因毒力較大、耐藥的念珠菌引起VVC治療1、急性VVC咪唑類抗念珠菌對急性VVC的治愈率為80%-90%非念珠菌對多種咪唑類抗念珠菌耐藥口服緩解癥狀慢，對癥狀嚴(yán)重者在治療最初48小時應(yīng)同時局部用藥目前傾向短療程口服和局部制劑2、復(fù)雜性VVC：應(yīng)去除病因，治療應(yīng)包括初步治療和鞏固治療鞏固治療包括每月月經(jīng)期頓服氟康唑150mg，或每月月經(jīng)期分兩次口服伊曲康唑400mg3、耐藥VVC：每日陰道內(nèi)放置硼酸制劑600mg10-14d

每隔日或每周2次放硼酸制劑可用于復(fù)發(fā)性VVC4、HIV感染合并VVC：發(fā)病增多5、妊娠合并VVC：嬰兒出生后1-2W易發(fā)生念珠菌敗血癥無癥狀者在孕28-32周進(jìn)行念珠菌篩選中華婦產(chǎn)科分會擬定VVC治療方案單純性VVC復(fù)發(fā)性VVC妊娠期VVC

陰道用藥：強(qiáng)化治療：陰道用藥：咪康唑栓400mgqd×3口服用藥：咪康唑400mg/d×3200mgqd×7氟康唑150mg第13d200mg/d×7

口服克霉唑100mgqd×7伊曲康唑200mghid×2克霉唑500mg×1500mgqd×1陰道用藥：100mgqd×10制霉菌素10萬uqd×15咪康唑栓400mgqd×7制霉菌素10萬u/d200mgqd×14×10～14d或口服藥：克霉唑100mgqd×14克霉唑

500mg1/W×6Ms伊曲康唑500mgqw×2口服用藥：200mgbid×1氟康唑150mg×1維持治療：伊曲康唑：100mgbid

陰道用藥：1/m維持治療：咪康唑栓400mg氟康唑

3d/M×6M150mg/ms外陰陰道念珠菌病細(xì)菌性陰道?。˙acterialVaginosis,BV）◆曾用名：非特異性陰道炎（1894年）