急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)

危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一直是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。營(yíng)養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%營(yíng)養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后；及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài)：最初的24h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機(jī)體通過(guò)分解體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機(jī)體提供能量。糖類(lèi)在體內(nèi)常以糖原的形式儲(chǔ)存于肝臟和肌肉，其總量約200g，這些儲(chǔ)存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來(lái)自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來(lái)自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機(jī)體在沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備的情況下，機(jī)體至少要分解75g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于300g肌肉組織），通過(guò)糖異生途徑為機(jī)體提供能量。因此，短期饑餓機(jī)體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40％時(shí)，病死率可近于100％。應(yīng)激反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。

這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時(shí)，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變胃腸動(dòng)力障礙；消化腺分泌功能受抑制；應(yīng)激性潰瘍；腸道菌群失調(diào)，屏障功能障礙，腸道細(xì)菌移位，SIRS,MODS。營(yíng)養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目的合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持的原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、嚴(yán)重代謝紊亂就在的前提下盡早開(kāi)始（24-48h）重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）營(yíng)養(yǎng)支持的原則維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU患者普遍存在的問(wèn)題，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后；合理的能量供給：實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障；不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)包括：氮平衡監(jiān)測(cè)能量平衡監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)氮平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定：機(jī)體沒(méi)有作為能源存在的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞氮平衡監(jiān)測(cè)血清白蛋白：為評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。半衰期較短，約20日。正常為3.5～5.0g/dl。一般：2.0～3.0g/dl為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜2.0g/dl為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。危重癥患者若不能進(jìn)食，又處于高分解狀態(tài)，短時(shí)間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內(nèi)下降，還應(yīng)注意是否有失血情況，以及嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所致的毛細(xì)血管滲漏。注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時(shí)還需注意體內(nèi)是否存在過(guò)量的水分。氮平衡監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）:評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過(guò)放免法直接測(cè)定，也可通過(guò)總鐵結(jié)合力推算。正常值1.8～2.6g/L，1.0～1.5g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜1.0g/L為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。氮平衡監(jiān)測(cè)肌酐身高指數(shù)（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時(shí)，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān)，而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān)。正常范圍為0.9～1.0，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常小于0.6。此法更為敏感，關(guān)鍵是收集尿量必需準(zhǔn)確。

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量（mg）

CHI（%）=──────────×100%

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量（mg）（標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量查見(jiàn)專(zhuān)用表）氮平衡監(jiān)測(cè)氮平衡估算：氮平衡＝蛋白質(zhì)攝入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3g/d為每日通過(guò)汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源為氨基酸，則其含氮量應(yīng)為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。簡(jiǎn)易估算法：每日需總氮量（g）＝（0.1～0.3）×體重（kg）每日需總蛋白質(zhì)量（g）＝（1～2）×體重（kg）每日需總氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×體重（kg）能量平衡監(jiān)測(cè)計(jì)算法：經(jīng)濟(jì)實(shí)用，精確度有限。測(cè)量法：結(jié)果較為精確，但方法繁瑣。能量平衡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算：基礎(chǔ)熱量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）＝66.4+13.8×W＋5×H－6.8×A女（kcal/d）＝655+9.5×W＋1.8×H－4.7×A靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）：男（kcal/d）＝11.51×W＋5.48×H－3.47×A－189女（kcal/d）＝8.73×W＋2.95×H－1.94×A＋252較BEE增加了食物的特殊動(dòng)力作用和清醒狀態(tài)下能量消耗。W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。能量平衡監(jiān)測(cè)總的能量需要量：計(jì)算法：患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動(dòng)所需能量和應(yīng)激所需能量。TEE＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床1.3。應(yīng)激系數(shù)：根據(jù)疾病種類(lèi)和病情嚴(yán)重程度而有所差別。兒童和孕婦的實(shí)際需要量還應(yīng)包括滿(mǎn)足生長(zhǎng)、發(fā)育的能量。能量平衡監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易估算法：簡(jiǎn)便，但精確度較差?？偰芰堪?0～30kcal/kg/d簡(jiǎn)易計(jì)算，不超過(guò)35kcal/kg/d。重癥患者在急性應(yīng)激期（前一周），能量供應(yīng)不宜過(guò)高，以20～25kcal/kg/d為宜。隨著應(yīng)激狀態(tài)的穩(wěn)定（一周后），可增至30～35kcal/kg/d。若發(fā)熱，則體溫升高1℃，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的13%；恢復(fù)中度體重丟失，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的5%；嚴(yán)重體重丟失者，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的10%～15%。能量平衡監(jiān)測(cè)實(shí)測(cè)法：直接測(cè)熱法間接測(cè)熱法雙標(biāo)記水法水及電解質(zhì)的需要量液體需要量：可按1ml/kcal計(jì)算，或成人按30～40ml/kg，加上任何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。體溫升高1℃，增加200ml/d。水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量：Na：100～120mmol/d（NaCl5.8～7g）K：80～120mmol/d（KCl6～9g）Ga：8～10mmol/d（葡萄糖酸鈣3.6～4.5g）Mg：12～15mmol/d（硫酸鎂1.4～1.8g）通過(guò)檢測(cè)患者血清中上述電解質(zhì)水平，調(diào)整用量。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)能量：

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物

碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。

注意：

①葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。

②降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％。

③葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min。④聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)脂肪乳攝入量每天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；

注意：

高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。同時(shí)應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。合并肝功能不全的重癥病人脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。糖尿病酮癥酸中毒的患者不建議應(yīng)用中鏈脂肪乳。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)谷氨酰胺(Gln)

機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，條件必需氨基酸；是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。

臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進(jìn)行補(bǔ)充。谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)精氨酸

應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的條件必需氨基酸，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能。此外，精氨酸還可促進(jìn)多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用。10-20g/d。

精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸。添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)魚(yú)油（ω-3多不飽和脂肪酸）

有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。添加魚(yú)油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。但目前沒(méi)有魚(yú)油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN）胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿(mǎn)足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，致使患者不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少。4、患者有無(wú)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑---選擇原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素：患者的胃腸道功能狀態(tài)?；颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)?；颊叩南俟δ軤顟B(tài)。患者對(duì)擬選營(yíng)養(yǎng)支持方式的耐受程度。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的。醫(yī)務(wù)人員對(duì)擬選營(yíng)養(yǎng)支持方法的熟悉程度。醫(yī)院是否具備實(shí)施該方法的條件。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇實(shí)際工作中，患者在一定時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，根據(jù)病情可逐步過(guò)渡到胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。過(guò)渡原則：管飼途徑滿(mǎn)足需求量的2/3時(shí)，可考慮停止靜脈營(yíng)養(yǎng)；口服途徑滿(mǎn)足需求量的2/3時(shí)，可考慮停止管飼喂養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指①胃腸道功能障礙的重癥病人；②由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；③存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、消化道出血等。禁忌癥存在以下情況時(shí)