抗生素合理用藥

抗菌藥物的合理應(yīng)用南陽醫(yī)專藥理教研室李玲1抗生素是臨床使用率最高的藥物。如果醫(yī)生某日未開抗生素的處方、藥師未發(fā)放抗生素，那麼就意味著當(dāng)日他們沒有上班22

抗腫瘤藥的出現(xiàn)會使人的壽命延長3年，抗菌藥的出現(xiàn)使人的壽命延長10年33概述青霉素的開發(fā)1922年英國弗萊明（A.Fleming）觀察到人體鼻腔分泌物中含有溶解微生物的物質(zhì)—溶菌酶1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)鏈球菌培養(yǎng)皿被青霉菌的孢子“污染”后，鄰近霉菌細菌叢邊為透明、溶解(細菌殺死)20世紀(jì)40年代初錢恩（英）及弗洛里（澳）分離、提純、濃縮獲得青霉素，獲得其抗菌譜、毒性、藥理實驗資料。批量生產(chǎn)，用于臨床及新藥實驗。1944年青霉素用于北美、歐洲戰(zhàn)場上的傷員和患嚴(yán)重感染的百姓1945年弗萊明、錢恩和弗洛里由此獲諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎44

弗萊明和其著名的培養(yǎng)皿5青霉素的成功發(fā)現(xiàn)可以歸于以下幾點1.微生物學(xué)的發(fā)展和當(dāng)時的形勢所迫2.良好的科學(xué)訓(xùn)練和品德，抓住了碰到的機遇3.不同學(xué)科的合作，加上政府支持，國際間以及制藥單位間的良好合作66二十世紀(jì)抗菌藥物的發(fā)展1928年青霉素40年代鏈霉素、氯霉素、多粘菌素50年代土霉素、金霉素、四環(huán)素60年代慶大霉素、紫蘇霉素、妥布霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類70年代半合成青霉素問世、頭孢菌素迅速發(fā)展80年代第三代頭孢菌素、新型內(nèi)酰胺類、喹諾酮類迅速發(fā)展90年代第四代頭孢菌素、新型內(nèi)酰胺類(頭孢烯類

、碳青霉烯類)、喹諾酮類新品種迅速發(fā)展77

60多年以來,抗菌類藥物的研究開發(fā)突飛猛進,按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類共有11類,品種達數(shù)百種。有統(tǒng)計資料表明,目前臨床應(yīng)用品種為100多種。488濫用抗菌藥物狀況和社會危害(1)據(jù)有關(guān)資料分析，2001年我國藥品消費總額為230l億，抗菌藥物用藥約占30％(折算為690.3億)，其中不合理用藥的比例至少為40％，即僅抗菌藥物不合理應(yīng)用所付出的第一筆代價是276.12億（不包括造成不良后果所需的費用）據(jù)統(tǒng)計，僅超前使用的第三代頭孢菌素，全國一年花費就７億多元99濫用抗菌藥物狀況和社會危害(2)全國銷售額領(lǐng)先的前10位藥物有9種為抗菌藥WHO調(diào)查結(jié)果：中國住院患者抗生素藥物使用率高達80%

我國每年有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，有8萬人死于抗生素的濫用1010濫用抗菌藥物狀況和社會危害(3)在225例藥源性死亡病例中,由抗菌藥物引起死亡病例為97例,占全部死亡病例的43.1%涉及品種29種,占全部涉及品種118種的24.6%其中以抗結(jié)核藥物的病例最多,占抗菌藥物的33%,其次是氨基糖苷類抗生素,占20.6%1111上海藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計（2003年上半年）抗菌藥物致不良反應(yīng)報告共248例，占不良反應(yīng)總數(shù)的41%，其中六成以上為10歲以下兒童和50歲以上中老年人。1212醫(yī)學(xué)界流行一句話說，在美國買槍很容易，但買抗生素卻很難。而中國正好相反。在發(fā)達國家,抗生素占總藥品消費的30%,而我國高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58％.合理使用抗生素已提高到關(guān)系民族和子孫后代健康的高度.1313WHO曾發(fā)出警告：濫用抗菌藥將使人類回到無抗菌藥的時代我國已打響了控制不合理使用抗菌藥的戰(zhàn)役。實現(xiàn)合理使用抗菌藥是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須從國家公共衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟政策和國家藥品政策等多方面去規(guī)范和正確引導(dǎo)。1414濫用原因藥品市場的無序競爭

“藥品生產(chǎn)企業(yè)過多和藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)是造成藥品市場無序競爭的根源。”

醫(yī)療機構(gòu)的大處方現(xiàn)象

大處方是醫(yī)院管理體制不合理造成的直接后果。

零售藥店把關(guān)不嚴(yán)

抗菌藥銷售已占我國零售市場銷售額的２０％～３０％。

群眾合理用藥認知度不足

受專業(yè)知識局限的制約（家備抗菌藥達80.6%）1515國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定從2004年7月1日起，各種處方類抗菌藥物必須持執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能購買。

包括五類417個品種：抗生素(225)和磺胺類(51)、喹諾酮類(72)、抗結(jié)核(24)、抗真菌藥物(45)

這是我國加強抗菌藥物的監(jiān)督管理，遏制抗菌藥物濫用的一個重要舉措。

1616藥店若違反相關(guān)規(guī)定銷售藥品，將有可能被處以警告或者并處2000至3萬元罰款。這5類抗菌藥百姓比較常用，但副作用比較大，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。據(jù)不完全統(tǒng)計，這5類抗菌藥大約占零售藥店藥品銷售額的1/5。1717名詞和術(shù)語1.化療指數(shù)（chemiotherapyindex）：衡量化療藥物價值的重要指標(biāo)之一，一般CI大于5者較安全有效。

CI=LD50/ED50

或LD5/ED952.抗菌藥（antibacterialdrugs）：抑制和殺滅細菌的藥物，包括抗生素和人工合成藥物（磺胺類、喹諾酮類等）3.抗生素（antibiotics）：由微生物產(chǎn)生的，能抑制和消滅其他微生物的化學(xué)物質(zhì)1818

4、抗菌譜：藥物的抗菌范圍。

窄譜：指僅對單一菌種或單一菌屬有抗菌作用，如異煙肼只對抗酸分支桿菌有效。廣譜：不僅對細菌有作用，而且對衣原體、支原體、立克次體、螺旋體及原蟲等也有抑制作用，如四環(huán)素、氯霉素、新一代β-內(nèi)酰胺類抗生素。5、抗菌活性：是指抗菌藥抑制或殺滅細菌的能力。

抑菌藥：僅能抑制細菌的生長繁殖而無殺滅作用的藥物

殺菌藥：既能抑制細菌的生長繁殖,又能殺滅細菌的藥物

19

評價指標(biāo)：

最低抑菌濃度（MIC）：

能夠抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低濃度。

最低殺菌濃度（MBC）：

能夠殺滅培養(yǎng)基中細菌的最低濃度。

抗生素后效應(yīng)（PAE）：抗生素在撤藥后其濃度低于最低抑菌濃度時，細菌仍受到持久抑制的效應(yīng)。20抗菌藥物的有效體液濃度和細菌藥敏判斷藥物對血液中細菌的清除能力以及滲入感染組織中藥量的多少可用（Css）max／MIC值作為參考。治療輕、中度感染時，此比值宜在4～8；對某些特殊感染部位（如腦膜炎或心內(nèi)膜炎）或嚴(yán)重感染時則宜>8或更高抗菌藥物的組織濃度為血濃的1/2～1/10，即抗菌藥的血濃應(yīng)為MIC的2～10倍2721

●

抗生素多次給藥后，一般經(jīng)4～5個半衰期可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度（Css），Css的高低與組織體液中藥物是否達有效水平有密切關(guān)系●在開始給予抗生素后，為在最短時間內(nèi)達到有效血藥濃度，可考慮給予首次飽和量（或沖擊量），例如慶大霉素首劑可給予2mg/kg2822

藥物分類

根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與臨床用途，抗菌藥物通常分為：（一）

-內(nèi)酰胺類抗生素（二）氨基苷類抗生素（三）大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素（四）四環(huán)素類及氯霉素類抗生素（五）人工合成抗菌藥（六）抗結(jié)核病及抗麻風(fēng)病藥（七）抗真菌藥與抗病毒藥231.抑制細胞壁的合成2.影響胞漿膜通透性3．影響胞漿內(nèi)生命物質(zhì)的合成——影響葉酸代謝——抑制核酸合成——抑制蛋白質(zhì)合成抗菌藥物作用機制氨基苷類氨基苷類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類︱抑制細菌蛋白質(zhì)合成︱防治作用與不良反應(yīng)體內(nèi)過程抗病能力致病作用抗菌作用耐藥性機體、抗菌藥、病原微生物的相互作用機體抗菌藥病原微生物2026

抗菌素臨床藥理研究人體對抗菌素的處置、抗菌素的不良反應(yīng)及抗菌素的合理用藥原則2127

二、抗菌藥的藥代動力學(xué)

一、體內(nèi)過程

(一)吸收

吸收速率(Cmax)靜注(即刻)>肌注(0.5h-1h)>口服(1-2h)

吸收程度吸收完全(F80-90%)：氯霉素(75-90%)、利福平、氟喹諾酮類、磺胺等

部分吸收：青霉素(10-25%),氨基苷類(0.5-2%)

2228(二)分布

肝、腎、肺血供豐富，濃度高腦、骨、前列腺等血供較差，濃度低腦脊液：氯、磺胺嘧啶、異煙肼等濃度高骨組織：克林、林可、磷霉素等濃度高前列腺：大環(huán)內(nèi)酯、磺胺等濃度高房水、眼內(nèi)組織和玻璃體中濃度低2329◆通?？股厝響?yīng)用后，局部藥物濃度可達同期血濃度的50-100%◆有些抗生素可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，如氯霉素、四環(huán)素、氨基糖苷類等（50-100%）2430(三)代謝頭孢噻吩、磺胺類、氯霉素、紅霉素、利福平—肝內(nèi)代謝或部分肝內(nèi)代謝消除2531(四)排泄大部分抗生素自腎臟排泄，故尿藥濃度常為血藥濃度的數(shù)倍至數(shù)百倍尿排泄—氨基苷類、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺等膽汁排泄—紅、利、四、氨芐糞排泄—四、紅、利(肝腸循環(huán)后糞排出)2632二、抗生素在不同病理狀態(tài)中的

應(yīng)用2933(一)肝功能減退1.肝病時的藥代動力學(xué)*肝臟自身代謝和清除能力降低*肝硬化時門脈高壓和側(cè)枝循環(huán)的建立，減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒能力*白蛋白合成減少，游離藥物增多*肝硬化伴大量腹水時，藥物分布容積增大*肝硬化伴門脈高壓時，胃腸道黏膜淤血、水腫，口服吸收減少30342.抗菌藥物的應(yīng)用通常肝功能減退或肝病病人宜避免使用或慎用在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或?qū)Ω闻K有損害的抗生素如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、克林霉素、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、磺胺藥、異煙肼等3135(二)腎功能減退時抗生素應(yīng)用的原則劑量應(yīng)根據(jù)下列因素調(diào)整：(1)腎功能損害的程度(2)根據(jù)對腎毒性大小有嚴(yán)重腎毒性：兩性霉素B、新霉素、頭孢噻啶容易引起腎毒性：氨基苷類、多粘菌素B、四環(huán)素、磺胺類等可能引起腎毒性：青霉素類、頭孢菌素類等(3)藥物的主要排泄途徑3236腎功能減退時抗生素劑量的確定劑量代謝排泄途徑半衰期毒性代表藥正常劑量肝、膽延長不顯著較小大環(huán)內(nèi)酯類、利福霉素類、脫氧土霉素、氯霉素、新生霉素略加調(diào)整肝、膽和腎延長較小林可霉素、克林霉素青霉素類、二性霉素B、復(fù)方SMZ必須減少主要經(jīng)腎延長較大氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素、某些頭孢菌素類、羧芐青霉素、乙胺丁醇、PAS、5-氟胞嘧啶等，不宜應(yīng)用主要經(jīng)腎明顯延長較大四環(huán)素類(除脫氧土霉素外)、頭孢噻啶、磺胺藥、甲氧芐氨嘧啶、呋喃妥因、萘啶酸等37濫用抗菌藥物臨床危害濫用抗菌藥物對人類有四大危害：一、誘發(fā)細菌耐藥二、毒性作用,損害人體器官三、過敏反應(yīng)四、導(dǎo)致二重感染3438(一)細菌耐藥性細菌的耐藥性又稱抗藥性，一般是指細菌與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低或無效。病原微生物為躲避藥物，在不斷地變異，耐藥菌株也隨之產(chǎn)生。目前，幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象。3539耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心上個世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌；而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。大量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來越多，導(dǎo)致病菌感染的機會越來越多，治療感染性疾病的費用越來越高。如耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。

3640WHO統(tǒng)計全世界約5000萬人攜帶耐藥菌，對人類構(gòu)成威脅的至少有3種細菌：糞腸球菌、結(jié)核分支桿菌、銅綠假單胞桿菌，它們對100種抗生素有耐藥性。3741人類與耐藥菌賽跑從細菌的耐藥發(fā)展史可以看出，在某種新的抗菌藥出現(xiàn)以后，就有一批耐藥菌株出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)工作者開發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗菌藥的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。于是，人類與耐藥菌開始了一場賽跑。這場賽跑的勝者是誰，人類尚無法預(yù)料3842耐藥菌是全人類的敵人有人說，只要自己不濫用抗菌藥，耐藥菌就不會形成。然而，事實遠比這種一廂情愿的想法殘酷。因為耐藥菌是可以在人群中傳播的，即使從來沒有使用過抗菌藥的人，同樣可能成為抗菌藥濫用的受害者，“獨善其身”是不可能的。因此，耐藥菌是全人類的敵人。

3943近日，日本醫(yī)學(xué)專家在一名兒童

的皮膚上分離出可抵抗所有抗生素的金黃葡萄球菌。這種“超級細菌”毒性很強，能夠通過傷口、褥瘡甚至皮膚接觸傳染，從而導(dǎo)致死亡。一般耐藥菌株的唯一克星是超級抗生素———萬古霉素，但該藥對金黃葡萄球菌卻束手無策。有專家稱，可抗所有抗生素的金黃葡萄球菌至少已在8個國家獨立地進化出來，其中包括中國。

4044

◆

40年代治療敗血癥應(yīng)用青霉素4萬單位/天。自青霉素應(yīng)用于臨床后的2～3年內(nèi)75%的金葡菌即對其產(chǎn)生了耐藥性。90年代上升為800萬致上千萬單位/天?！?O年代后期出現(xiàn)的甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）對各種頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、林可霉素、慶大霉素和氟喹諾酮類的耐藥率可高達60～85%以上4245

雷米封（1951年）終結(jié)“十癆九死”后，復(fù)雜的耐藥性結(jié)核病為“新的不治之癥”，為全球面臨的新問題。武漢結(jié)核病院32%的患者一入院就有耐藥性，不僅加大了治療難度，也使死亡率上升。

TB治療原則：早期、規(guī)范、聯(lián)合、全程、適量4346目前我國耐藥菌的發(fā)展速度令人震驚喹諾酮類抗生素進入我國２０多年，病菌耐藥率已達到６０％～７０％；曾使肺炎、肺結(jié)核的死亡率降低了８０％的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥現(xiàn)在對７０％肺炎球菌無效。

4447

◆

腸桿菌科細菌和綠膿桿菌對于常用抗生素如氨芐西林、羧芐西林耐藥率分別約占65～100％、4O～6O％，對哌拉西林耐藥率10一30％，對慶大霉素耐藥率約20～4O％（綠膿桿菌40～50%或以上）。

◆上海地區(qū)肺炎球菌對四環(huán)素耐藥率可高達80～90％，對紅霉素、氯霉素、克林霉素、頭孢噻吩等耐藥率在1O～20％，但對青霉素仍敏感。

◆痢疾桿菌在國內(nèi)大城市中對復(fù)方SMZ-TMP、氯霉素、四環(huán)素等耐藥率5O～70%，對鏈霉素、氨芐西林、羧芐西林的耐藥率30～50%。4548

如不改變?yōu)E用抗菌藥的現(xiàn)狀，人群耐藥性將越來越嚴(yán)重，以至?xí)l(fā)階段性的細菌感染無藥可治的狀況4649細菌耐藥性因不同菌種和不同抗生素而異1.細菌

易產(chǎn)生耐藥性：金葡菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌不易產(chǎn)生耐藥性：溶血性鏈球菌、肺炎球菌2.藥物

短期可出現(xiàn)耐藥菌：鏈霉素、利福平、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類

耐藥性穩(wěn)定：四環(huán)素、氯霉素

不易產(chǎn)生耐藥性：多粘菌素、萬古霉素4750控制和防止抗菌藥耐藥的對策普及和強化合理使用抗生素的教育,開展細菌耐藥性監(jiān)測(用藥前的病原檢查改善臨床用藥的針對性和選擇性)，防止抗菌藥物的濫用醫(yī)院中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染加強藥政管理(處方供應(yīng),控制審批標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量監(jiān)督)尋找和研制新的抗生素(改造化構(gòu)，使其具有耐酶特性或易于透入菌體)和制備疫苗4851(二)器官毒性理想的抗生素是對病原微生物有高度的選擇性毒性作用，即對宿主無害的濃度下能干擾微生物代謝或生物合成過程，導(dǎo)致病原體抑制或死亡。目前臨床應(yīng)用的抗生素中最好的為青霉素和頭孢菌素類?？咕幵跉⒕耐瑫r，也會造成人體損害，如影響肝、腎臟功能、胃腸道反應(yīng)及引起再生障礙性貧血等4952人類在應(yīng)用抗生素的過程中,付出了沉重代價20世紀(jì)50年代初,治療腸炎的抗菌藥物氯碘喹啉在日本上市后,導(dǎo)致7865人發(fā)生脊髓視神經(jīng)病,致使一些病人失明,死亡率達5%。20世紀(jì)90年代初,替馬沙星經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市,在大范圍應(yīng)用中,因引起低血糖和溶血性貧血,甚至導(dǎo)致死亡，迅速從世界市場撤除。在我國近2000萬聽力障礙的殘疾人中，約有一半是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥物致聾的。50531.腎毒性氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、萬古霉素、某些頭孢菌素類（主要是第一代頭孢素注射劑）、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥等均能引起腎功能損害，但其引起腎臟損害的機制各有所不同。5154當(dāng)腎功能減退時，老年及嬰幼兒更顯著腎功能損害程度與劑量及療程成正比。腎損害大多可逆，一般于用藥后3～6d發(fā)生，停藥后5d內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎功能衰竭、尿毒癥等52552.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性PG鞘內(nèi)用藥，劑量過大或靜注速度過快，出現(xiàn)“青霉素腦病”，一般藥后24-72h內(nèi)出現(xiàn)氨基糖苷類致耳毒性誘因：劑量大、療程長、合用其他耳毒性藥物等、老年、嬰幼兒、失水、缺氧、腎衰等氨基糖苷類、多粘菌素類、異煙肼、呋喃類及磺胺類可引起周圍神經(jīng)炎53563.肝毒性許多抗生素及其代謝產(chǎn)物可引起肝臟損害，如紅霉素酯化物、四環(huán)素類、抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺等）、兩性霉素B、磺胺藥等54574.血液系統(tǒng)毒性和胃腸道以氯霉素對血液系統(tǒng)的毒性最為常見，可表現(xiàn)為貧血、白細胞減少。嚴(yán)重者出現(xiàn)再生障礙性貧血。直接化學(xué)性刺激及腸道菌群失調(diào)，可引起惡心、嘔吐、納差、舌炎、腹瀉等。以四環(huán)素類、磺胺藥、紅霉素等為常見，氯霉素，氨基糖苷類等口服后也易發(fā)生，但程度一般較輕。55585.其他肌注青霉素鉀鹽局部疼痛較著，許多抗生素靜脈注射或靜滴后可引起血栓性靜脈炎口服四環(huán)素類可引起黃斑牙，妊娠25周以上婦女服四環(huán)素，藥物可沉積于胎兒乳齒中新生兒應(yīng)用大劑量氯霉素可引起“灰嬰綜合征”5659四種抗菌藥不良反應(yīng)被通報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布四種抗菌藥物的不良反應(yīng)信息通報。這四種藥物分別是：阿米卡星注射液、林可霉素注射液、環(huán)丙沙星注射液以及克林霉素注射液。

這些抗菌藥物分別會使患者出現(xiàn)呼吸困難、聽力下降、消化系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、詳細詢問患者的藥物過敏史，避免這些藥物的不合理使用。5760毒性反應(yīng)的防治原則

1.每種抗生素均可發(fā)生某些毒性反應(yīng)，應(yīng)采用適宜的劑量和療程，嚴(yán)密觀察，并作必要的實驗室檢查。2.輕、中度毒性反應(yīng)一般可對癥處理，重度毒性反應(yīng)時停藥或改用毒性較低的藥物，必要時可加用腎上腺皮質(zhì)激素。多數(shù)毒性反應(yīng)于停藥后可望迅速恢復(fù)。5861(三)過敏反應(yīng)引起過敏反應(yīng)的主要原因：◆藥品中可能存在的雜質(zhì)以及氧化、分解、聚合、降解產(chǎn)物在體內(nèi)的作用◆患者自身的個體差異。發(fā)生過敏反應(yīng)的患者多有變態(tài)反應(yīng)性疾病,少數(shù)為特異高敏體質(zhì)59621.過敏性休克臨床癥狀:主要表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼、衰弱、頭暈、皮膚充血、多汗、血壓下降、昏迷、抽搐,伴隨急性肺水腫的支氣管痙攣和喉部血管神經(jīng)性水腫給藥途徑:所有給藥途徑均可引起過敏性休克,如注射、口服、皮試、點眼和滴鼻等6063藥物PG引起過敏性休克最常見（發(fā)生率4-15/10萬，死亡率5-10%）另有氨基糖苷類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、萬古霉素、磺胺類等均可引起頭孢菌素類與青霉素類之間可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)6164幾乎所有抗生素都能引起皮疹，青霉素、鏈霉素、磺胺藥、氨芐西林等多見初次用藥后7～10d出現(xiàn)，再次接觸則于數(shù)小時至1～2d內(nèi)迅速發(fā)生，停藥后1～3d內(nèi)迅速退清2.皮疹62653.藥物熱多數(shù)同時伴有皮疹。β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素及兩性霉素B等均可發(fā)生多發(fā)生在用藥后1～25d（多數(shù)7～12d），為弛張熱或稽留熱63664.其他

血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫多見于應(yīng)用青霉素后，四環(huán)素可引起光敏感。生產(chǎn)青霉素、鏈霉素的藥廠工人可能發(fā)生接觸性皮炎。6467(四)二重感染

在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細菌寄生，寄殖菌群在相互拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期使用廣譜抗菌藥物，敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的細菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。6568一般在應(yīng)用抗生素后20天內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率為2-3%原因：長期應(yīng)用抗生素（尤其是廣譜抗生素）或多種抗生素合用后，由于體內(nèi)敏感菌被抑制，而未被抑制的耐藥菌及外來細菌可乘機大量繁殖，造成新的感染。對象：老年、嬰幼兒、原有惡性病變、大手術(shù)、器官移植、長期應(yīng)用激素或免疫功能低下者更易發(fā)二重感染。6669病原菌：多為耐藥程度較高的金葡菌、某些革蘭氏陰性桿菌、真菌等。臨床表現(xiàn)：可引起呼吸道感染、消化道感染、尿路感染、敗血癥等。以敗血癥的預(yù)后最嚴(yán)重，病死率較高。治療：應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素。6770抗生素合理應(yīng)用基本原則

我國存在著嚴(yán)重的不合理用藥，尤以抗菌藥物的不合理使用最為突出。我國不合理使用抗菌藥物主要表現(xiàn)為：如把抗菌藥物當(dāng)作“保險藥”、“安慰劑”，用于病毒性上呼吸道感染等；手術(shù)預(yù)防用藥中過度或過長時間使用昂貴或新抗菌藥物；不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。6871(一)進行藥敏和聯(lián)合藥敏試驗，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥1.病情嚴(yán)重,根據(jù)臨床診斷預(yù)測最可能的致病菌種大葉性肺炎—肺炎球菌—青霉素泌尿道感染—大腸桿菌—氟喹諾酮類化膿性腦膜炎—腦膜炎球菌—磺胺及青霉素69722.細菌培養(yǎng)及藥敏試驗患有細菌感染，盲目立即使用抗菌藥物，不重視必要的細菌培養(yǎng)。不能明確致病病菌，還會延誤治療和搶救時機。在處理嚴(yán)重感染時需根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目股兀幟襞c臨床療效的符合率約80%7073各種致病菌對不同抗生素的敏感性不同同一細菌的不同菌株對不同抗生素的敏感性也有差異耐藥菌株的增加，使藥敏測定結(jié)果正確與否與臨床療效關(guān)系極為密切7174(二)根據(jù)抗生素的藥理特點選藥1.了解致病菌耐藥性變遷的情況慶大霉素對溶血性鏈球菌(扁