抗菌素的合理應(yīng)用

抗菌素的合理應(yīng)用不合理使用抗菌素情況調(diào)查1993-1995年全國主要大城市調(diào)查結(jié)果顯示在所有藥物開支中抗菌素占首位（50%）?？咕刂姓际孜坏氖穷^孢類，但平均合理使用率<50%。每年濫用抗菌素額外消耗金額>120億。存在的主要問題：

1、選藥不當，劑量不妥。2、無明確適應(yīng)癥而亂用藥。3、療程過長或過短?？股匚C（AntibioticCrisis）國際醫(yī)學界公認的抗生素危機……

1、抗生素濫用2、耐藥菌增加3、感染對人類健康的威脅增加

一、常用抗菌素分類一、常用抗菌素分類β-內(nèi)酰胺類抗菌素(β-lactamantibiotics)一、青霉素類(Penicillins)二、頭孢菌素類(Cephalosporins)三、其他β-內(nèi)酰胺類(Otherβ-lactams)

β-內(nèi)酰胺類：青霉素類1、天然青霉素

青霉素G(PenicillinG)2、口服不耐酶青霉素

青霉素V(PenicillinV)非奈西林(Phenethicillin)丙匹西林(Propicillin)疊氮西林(Azidocillin)環(huán)己西林(Cyclacillin)芬貝西林(Phenbenicillin)

基本特點主要作用于需氧G+和G-球菌、流感嗜血桿菌及大多數(shù)厭氧菌。對葡萄球菌耐藥率較高。3、耐青霉素酶青霉素甲氧西林(新青ⅠMethicillin)萘夫西林(新青ⅡNafcillin)苯唑西林(新青ⅢOxacillin)氯唑西林(Cloxacillin)雙氯西林(Dicloxacillin)氟氯西林(Flucloxacillin)基本特點對產(chǎn)酶金葡菌良好作用，其他稍差于青霉素。常用藥物為苯唑西林和氯唑西林。對甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）和表葡菌（MRSE）是極端危險而難治的細菌。4、廣譜青霉素廣譜氨基青霉素

氨芐西林(Ampicillin)

匹氨西林(Pivampicillin)

酞氨西林(Talampicillin)

巴氨西林(Bacampicillin)

海他西林(Hetacillin)

依匹西林(Epicillin)

阿莫西林(Amoxicillin)

基本特點抗GPC作用與青霉素相同，但對鏈球菌作用稍差。對變形、沙門、大腸等GNB腸桿菌作用良好。

廣譜羧基、磺基青霉素

羧芐西林(Carbenicillin)芐茚西林(Carindacillin)卡非西林(Carfecillin)

替卡西林(Ticarcillin)磺芐西林(Sulbenicillin)

廣譜酰脲類青霉素

呋芐西林(Furbenicillin)阿洛西林(Azlocillin)美洛西林(Mezlocillin)哌拉西林(Piperacillin)阿帕西林(Apalcillin)呋唑西林(Furazlocillin)基本特點：對綠膿桿菌等多數(shù)GNB菌作用良好。5、抗陰性桿菌青霉素美西林(Mecillinam)匹美西林(Pivmecillinam)替莫西林(Temocillin)基本特點：對GNB作用強，對GPC

作用差或無作用。β-內(nèi)酰胺類：頭孢菌素類一代頭孢注射劑

頭孢噻吩(Cephalothin)頭孢噻啶(Cephaloridin)

頭孢唑啉(Cefazolin)頭孢替唑(Ceftezole)頭孢乙晴(Cephacetrile)頭孢匹林(Cephapirin)

頭孢拉定(Cephradine)一代頭孢口服劑

頭孢氨芐(Cephalexin)頭孢羥氨芐(Cefadroxil)頭孢拉定(Cephradine)頭孢來星(Cephaloglycin)頭孢曲秦(Cefatrizine)頭孢沙啶(Cefroxadine)基本特點在頭孢類中抗GPC作用最強?？笹NB療效差。對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。腎毒性較大。

二代頭孢注射劑

頭孢呋辛(Cefuroxime)頭孢孟多(Cefamandole)頭孢替安(Cefotiam)頭孢尼西(Cefonicid)頭孢雷特(Ceforanide)頭孢氮氟(Cefazaflur)頭孢西丁(Cefoxitin)

頭孢美唑(Cefmetazole)頭孢替坦(Cefotetan)二代頭孢口服劑

頭孢呋辛酯(Cefuroxime)氯碳頭孢(Loracarbef)

頭孢克洛(Cefaclor)頭孢普羅(Cefprozil)基本特點抗GPC較好，但不>一代?？笹NB較好，但不>三代。對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。腎毒性較小?？刹糠滞ㄟ^血腦屏障。頭孢克羅對流感嗜血桿菌作用極好。

三代頭孢注射劑

頭孢噻肟(Cefotaxime)頭孢他啶(Ceftazidime)頭孢曲松(Ceftriaxone)頭孢哌酮(Cefoperazone)頭孢唑肟(Ceftizoxime)頭孢甲肟(Cefmenoxime)頭孢磺啶(Cefsulodin)

頭孢地嗪(Cefodizime)頭孢匹胺(Cefpiramide)三代頭孢口服劑

頭孢克肟(Cefixime)頭孢泊肟酯(Cefpodoxime)頭孢妥侖酯(Cefditoren)頭孢布坦(Ceftibuten)

頭孢美他酯(Ceftamet)頭孢拉姆酯(Cefteram)基本特點對大多數(shù)GNB效果良好。對GPC作用差。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。腎毒性小?？赏ㄟ^血腦屏障。頭孢地嗪可增強機體免疫力。

四代頭孢注射劑

頭孢吡肟(Cefepime)

頭孢匹羅(Cefpirome)基本特點抗GPC效能≥一代。抗GNB效能≥三代。穿透菌膜作用快，可通過血腦屏障。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，包括染色體誘導酶。對青霉素結(jié)合蛋白親和力高。肺內(nèi)濃度36%血濃度，氣管粘膜濃度56%血濃度。主要用于多重耐藥菌和免疫缺陷者感染。β-內(nèi)酰胺類：其他β-內(nèi)酰胺類1、碳青霉烯類(Carbapenem)

亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)麥羅培南(Meropenem)帕尼培南(Penipenem)基本特點：作用強，抗菌譜廣（覆蓋98%細菌），并具有抗生素后效應(yīng)。

2、單環(huán)類(Monobactam)

氨曲南(Aztreonam)

卡蘆莫南(Carumonam)基本特點：

全合成抗生素，對GNB作用強大，對GPC無效。

3、氧頭孢類(Oxacephem)

拉氧頭孢(Latamoxef)氟氧頭孢(Flomoxef)基本特點：

抗GNB作用強，血藥濃度維持時間長，但易致出血，故應(yīng)注意劑量。

4、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(β-lacinhibitor)

克拉維酸(Clavulanicacid)

舒巴坦(Sulbactam)

他佐巴坦(Tazobactam)基本特點：抑制β-內(nèi)酰胺酶?？商岣咚幬飭蝿┬阅芏辉黾佣拘?。

5、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑

克拉維酸/阿莫西林(Clavulanicacid/amoxicillin)克拉維酸/替卡西林(Clavulanicacid/ticarcillin)舒巴坦/氨芐西林(Sulbactam/ampicillin)舒巴坦/頭孢哌酮(Sulbactam/cefoperazone)他佐巴坦/哌拉西林(Tazobactam/piperacillin)

氨基糖甙類（Aminoglycoside）鏈霉素(Streptomycin)大觀霉素(Spectinomycin)卡那霉素(kanamycin)慶大霉素(Gentamycin)新霉素(Neomycin)妥布霉素(Tobramycin)巴龍霉素(Paromomycin)核糖霉素(Ribostamycin)阿米卡星(Amikacin)奈替米星(Netimicin)小諾米星(Micronomicin)西索米星(Sisomicin)阿貝卡星(Arbekacin)異帕米星(Isepamicin)基本特點抗GNB活性強。堿性環(huán)境作用強。阿米卡星作用最強，對鈍化酶穩(wěn)定，耐藥率最低。有耳、腎毒性，治療量與中毒量接近。大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）紅霉素(Erythromycin)羅地霉素(Rokitamycin)螺旋霉素(Spiramicin)羅紅霉素(Roxithromycin)柱晶白霉素(Leucomycin)麥白霉素(Meleumycin)克拉霉素(Clarithromycin)米歐卡霉素(Miocamycin)交沙霉素(Josamycin)地紅霉素(Dirithromycin)麥迪霉素(Medicamycin)泰里霉素(Telithromycin)阿奇霉素(Azithromycin)乙酰螺旋霉素(Acetyl

spiramycin)吉他霉素（Jitamycin）基本特點主要作用于GPC。屬快速抑菌劑。對軍團菌、支原體、衣原體感染特效。紅霉素具有抗生素后效應(yīng)（PAE）。林可霉素類（Lincomycins）林可霉素(Lincomycin)克林霉素(Clindamycin)基本特點對GPC及厭氧菌療效高。在骨組織中滲透率最高?？肆置顾匦Яκ橇挚擅顾氐?-8倍。多肽類1、

多粘菌素(Polymyxins)多粘菌素E(Colistin)2、

萬古霉素(Vancomycin)去甲萬古霉素(Demethylvancomycin)3、

桿菌肽(Bacitracin)基本特點窄譜抗生素，單抗GPC和GPB。萬古霉素是治療MRSA和MRSE的特效藥，幾乎無耐藥。耳、腎毒性強。四環(huán)素類（Tetracyclines）四環(huán)素(Tetracyclin)土霉素(Oxytetracycline)甲烯土霉素(Methacycline)米諾環(huán)素(Minocycline二甲胺四環(huán)素)金霉素(Chlortetracycline)去甲金霉素(Demeclocycline)強力霉素(Doxycycline)基本特點抗菌譜廣，包括GPC、GNB、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、霍亂弧菌、非典型分支桿菌、回歸熱等。藥物間無交叉耐藥。毒副作用大，常規(guī)四環(huán)素已停用。氯霉素類（Chloramphenicol）

氯霉素(Chloramphenicol)甲砜霉素(Thiamphenicol)基本特點對GPC和GNB中腸桿菌屬感染有效，對厭氧菌有效率50-90%。對支原體、衣原體、立克次體也有效。痰、支氣管分泌液中濃度高，是中、重度肺部感染的有效藥物，也易通過血腦屏障。骨髓抑制作用強。喹諾酮類（Quinolones）一代：萘啶酸(Nalidixicacid)二代：吡哌酸(Pipemidicacid)三代：氟喹諾酮類(Fluoroquinolones)氟喹諾酮類(Fluoroquinolones)諾氟沙星(Norfloxacin)環(huán)丙沙星(Clprofloxacin)氧氟沙星(Ofloxacin)培氟沙星(Pefloxacin)依諾沙星(Enoxacin)洛美沙星(Lomefloxacin)托蘇沙星(Tosufloxacin)替馬沙星(Temafloxacin)左氧沙星(Levofloxacin)司巴沙星(Sparfloxacin)氟羅沙星(Fleroxacin)蘆氟沙星(Rufloxacin)曲伐沙星(Trovafloxacin)阿拉沙星(Alatrafloxacin)格帕沙星(Grepafloxacin)莫西沙星(Moxifloxacin)加替沙星(Gatifloxacin)克林沙星(Clinafloxacin)吉米沙星(Gemifloxacin)西他沙星(Sitafloxacin)基本特點作用于細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌迅速?？咕V廣，但抗GNB優(yōu)于GPC。對TB、支原體、衣原體、軍團菌、MRSA等也有效?？诜湛欤胨テ陂L，體內(nèi)分布廣，易滲入細胞中。蛋白結(jié)合率低。耐藥性產(chǎn)生快，彼此交叉耐藥。易致失眠、光敏、胃腸、神經(jīng)反應(yīng)，影響骨骼發(fā)育，有潛在致畸作用。降低茶堿清除率，使血茶堿濃度升高。其他類磷霉素類利福霉素類磺胺類抗厭氧菌藥物常用：青霉素G克林霉素氯霉素甲硝唑其他：紅霉素利福平頭孢西丁頭孢美唑伊米培能替硝唑二、應(yīng)用抗菌素應(yīng)注意的問題正確的選擇藥物正確的使用藥物（包括時間、途徑等）明確的適應(yīng)癥合理的費效比（一）針對性治療針對病原菌給藥，給敏感藥，避免濫用。積極送檢：懷疑感染一定要盡快查出病原菌，而后行藥敏實驗，針對性用藥。新的方法是測試血清殺菌濃度，如1:8以下仍有殺菌活性，則有效。（二）經(jīng)驗性用藥

1、選擇藥物需考慮的問題疾病的嚴重程度感染發(fā)生的地點和類型（社會、家庭/CAPNP）是否合并其他疾病及抗生素對它們的影響初始治療的藥物、地點和使用時間準備應(yīng)用的抗生素的抗菌譜及靶器官的透入率2、經(jīng)驗初始治療無效時的調(diào)整策略重新檢查病人，以免將其他疾病誤診感染。考慮多重感染、病毒、結(jié)核或少見病原菌?？紤]耐藥菌感染?？紤]院內(nèi)感染，尤其在應(yīng)用特殊治療時（如機械通氣、激素、手術(shù)等）?？紤]是否有化膿性感染?？紤]是否有多臟器聯(lián)合感染。考慮是否有藥物自身問題（藥物反應(yīng)或藥物熱）。3、初始抗生素治療不充分定義初選抗生素未能覆蓋感染的主要病原菌病原菌由于耐藥而對抗生素不敏感使用劑量不足有聯(lián)合用藥指征而未應(yīng)用聯(lián)合治療或聯(lián)合不當1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.（三）給藥途徑急性期：靜脈或局部針對性給藥。穩(wěn)定期：轉(zhuǎn)口服給藥。以肺炎為例，靜脈轉(zhuǎn)口服給藥的參考指標：

1、T<37.50C且維持24小時以上。

2、RR<24bpm。

3、SaO2

≥95%（呼吸空氣）.

4、X片顯示肺炎消散或穩(wěn)定在一定水平。

5、病人能夠耐受口服抗生素。

（四）藥代與藥效的關(guān)系三、耐藥菌問題細菌耐藥的發(fā)生機制細菌細胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機制主要耐藥菌有……耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）近年呈上升趨勢，國際平均發(fā)生率28~55%，中國高耐率4%，中耐10~16%耐藥機制為細菌PBP改變除青霉素外，對紅霉素、潔霉素、SMZ也耐藥中耐選：羅氏芬高耐選：萬古霉素、亞胺培南新藥：奎奴普丁(quinupristin)、達福普丁(dalfopristin)國內(nèi)調(diào)查結(jié)果①青霉素G與氨芐青霉素對肺炎鏈球菌仍有較好的抗菌作用，MIC90為0.5mg/L。②肺炎鏈球菌對青霉素G的R％為2.5%，中介率(I％)為20%，對肺炎鏈球菌國際上把中介率視為中間耐藥率，按國際規(guī)定把R％與I％二者相加計算耐藥率，為22.5%，敏感率為77.5%。肺炎鏈球菌對苯唑西林的耐藥率為17.5%，中間耐藥率為22.5%，二者相加占40%。③肺炎鏈球菌對頭孢曲松、頭孢噻肟、與頭孢呋辛的耐藥率均為0；中間耐藥率分別為0，2.5%與12.5%；敏感率分別為100%，97.5%與87.5%。④肺炎鏈球菌對新型第四階段氟喹諾酮司帕沙星、曲伐沙星、莫西沙星敏感率分別為80%，85%，85%。⑤肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為40.%，中間耐藥率為2.50%，敏感率為57.50%。凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）主要為表皮葡萄球菌和中間型葡萄球菌菌血癥病死率13.6%，主要為MRSE耐藥機制：細菌產(chǎn)生黏液阻擋主要引起導管相關(guān)性感染治療首選：萬古或去甲萬古霉素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染全世界普遍發(fā)生，中國平均20%，最高50%。幾乎對所有抗生素耐藥，耐藥機制為1、質(zhì)粒介導----產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶2、染色體介導----產(chǎn)生新PBP2a治療首選：萬古霉素或萬古霉素+利福平候選：替考拉寧或Linezolid耐萬古霉素腸球菌（VRE）以糞鏈球菌為主，尿路感染最常見對頭孢類、喹諾酮類、青霉素類、氨基糖甙類也廣泛耐藥，抗菌難度極大可試用氯霉素、磷霉素、多西環(huán)素試用新藥奎奴普丁(quinupristin)、達福普丁(dalfopristin)、linezolid、daptomycin等預(yù)防措施：

1、限制使用頭孢噻肟、萬古霉素2、用哌拉西林/他唑巴坦替代三代頭孢治療超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

Extended-spectrumbeta-lactamases主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。但近年來已見于其他腸桿菌屬細菌如陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌等。對三代頭孢和氨曲南耐藥，酶抑制劑可以部分抑制，但對亞胺培南敏感。由質(zhì)粒介導，由普通TEM及SHV型-內(nèi)酰胺酶基因再次突變而來(三代廣譜頭孢菌素的不合理使用)。質(zhì)粒易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類的菌株，導致多重耐藥。水平傳播，可導致醫(yī)院感染的爆發(fā)?？稍谡Ｄc道菌叢寄殖,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。易漏檢。I型β-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)往往在抗生素治療過程中誘導產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)過度產(chǎn)生AmpCβ-內(nèi)酰胺酶的突變體第三代頭孢菌素是這些酶的弱誘導劑，但具有選擇去阻遏突變株的作用所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反，克拉維酸是強誘導劑突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，而且對β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復合物也耐藥。目前大約30-50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷氏菌等高產(chǎn)I型AmpC酶碳青霉烯是潛在的AmpC酶誘導劑，但對AmpC酶高度穩(wěn)定，故沒有選擇去阻遏突變株的作用

ESBLs+質(zhì)粒AmpC=SSBL

Supper

Spectrum

Beta

Lactamases

僅碳青酶烯類有效產(chǎn)耐酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶(IRT)菌20世紀90年代初發(fā)現(xiàn)多見克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌對棒酸、舒巴坦耐藥，對他唑巴坦敏感治療用哌拉西林/他唑巴坦嗜麥芽窄食單胞菌常見廣譜耐藥菌，條件致病菌產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶對所有β-內(nèi)酰胺抗菌素（包括泰能）和多數(shù)氨基糖甙類抗菌素耐藥有77%菌產(chǎn)生ESBLs治療選復方新諾明、多西環(huán)素耐藥不動桿菌屬院內(nèi)感染常見耐藥機制為獲得ESBLs對多數(shù)抗菌素耐藥（包括三、四代頭孢菌素、喹諾酮類和酶抑制劑）治療選碳青霉烯類，敏感性>95%四、降階梯治療降階梯治療的產(chǎn)生依據(jù)最初經(jīng)驗性抗生素治療不足的重癥感染患者的病死率高于抗生素治療足夠(所分離細菌對經(jīng)驗性治療抗生素敏感)的患者。如果最初經(jīng)驗治療不足，即使在獲得培養(yǎng)結(jié)果報告后再調(diào)整抗生素，仍然有增加病死率的危險。降階梯治療對象重癥肺炎和其他系統(tǒng)的重癥感染。高APACHⅡ評分，合并多臟器功能衰竭或伴有休克者。存在危險因素（反復抗生素治療、長期住ICU、機械通氣等）。老年人。首先，在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善NP/VAP患者的預(yù)后。延遲使用足夠的抗生素治療對于細菌學證實的VAP將增加其死亡危險。廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始。細菌培養(yǎng)仍是非常重要的，但其目的主要是為了確認臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。降階梯治療的步驟（1）其次，最初經(jīng)驗治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體重癥感染最初治療的基本原則：

“降階梯療法”(De-Escalation)

最初治療應(yīng)針對包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片發(fā)現(xiàn)

G+球菌與培養(yǎng)金葡菌陽性率之間高度一致。故涂片見G+菌應(yīng)加用萬古霉素。降階梯治療的步驟（2）第三，參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐藥菌情況。選擇針對革蘭陰性桿菌（碳青霉烯類或抗假單胞菌頭孢類、合用喹諾酮類或氨基甙類）和針對MRSA的萬古霉素聯(lián)合作為最初經(jīng)驗治療是合理的，一旦獲得細菌學診斷后即改用窄譜抗生素。降階梯治療的步驟（3）重錘之“錘”碳青霉烯類

亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽Ⅺ溋_培南、帕尼培南第4代頭孢菌素

頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢匹羅多肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素、linezolidΒ-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑

他唑巴坦/哌拉西林（邦達）

舒巴坦/頭孢哌酮（舒普深）聯(lián)合用藥

氨基糖甙類（阿米卡星）、氟喹諾酮類

五、聯(lián)合用藥的原則聯(lián)合用藥的基本原則通常二聯(lián)即可，無須三、四聯(lián)。要考慮費效比，如單一用藥費效比>聯(lián)合者，可考慮聯(lián)合?？茖W應(yīng)用，參考FIC（最低抑菌分數(shù)）判定屬于協(xié)同、累加、無關(guān)還是拮抗。FIC判定方法FIC計算公式：FIC=甲藥聯(lián)合mic+乙藥聯(lián)合mic甲藥單用mic

乙藥單用micFIC<0.5協(xié)同作用FIC0.5--1.0

累加作用FIC1--2無關(guān)作用FIC>2

拮抗作用抗生素分類判定方法抗生素分類

Ⅰ：繁殖殺菌劑------

β-內(nèi)酰胺類

Ⅱ：靜止殺菌劑------氨基糖甙、多粘類

Ⅲ：快速抑菌劑------大環(huán)、四環(huán)、氯類

Ⅳ：慢速抑菌劑------磺胺類判定方法聯(lián)合類型結(jié)果

Ⅰ+Ⅱ：協(xié)同

Ⅰ+Ⅲ：無關(guān)或拮抗

Ⅱ+Ⅲ：協(xié)同或累加

Ⅲ+

Ⅳ：累加

Ⅰ+Ⅳ：無關(guān)六、合理使用抗生素

避免濫用抗生素21世紀面臨的國際課題合理使用抗生素的含義

（合理用藥）經(jīng)濟安全有效（一）、濫用抗生素的醫(yī)生類型無知型醫(yī)生經(jīng)驗型醫(yī)生經(jīng)濟型醫(yī)生（二）、濫用抗生素的危害耐藥菌增多。副作用增多。易發(fā)生多重感染。產(chǎn)生拮抗現(xiàn)象和配伍禁忌。給人以虛假的安全感，延誤正確治療。增加病人的經(jīng)濟負擔和不合理的藥費比例。（三）控制和避免應(yīng)用抗生素的情況控制和避免預(yù)防性用藥，要有針對性。控制和避免局部用藥，防止耐藥