大病醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

大病醫(yī)療救助申請書尊敬的醫(yī)療救助管理部門：我是XXX，XXX（身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），因患某種罕見疾病需要進行治療，并已在我所在的醫(yī)院（XX醫(yī)院）接受了一定的治療。經(jīng)診斷，我的疾病需要長期治療，每年需要花費數(shù)萬元以上。然而，我的家庭經(jīng)濟條件不好，無力承擔(dān)如此高昂的醫(yī)療費用，同時我們也沒有投保醫(yī)療保險?，F(xiàn)在，我需要貴部門的大病醫(yī)療救助來幫助我渡過難關(guān)。申請基本情況個人信息姓名：XXX身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX生日：XXXX年XX月XX日聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX疾病情況疾病名稱：XXXXXXXXXXX醫(yī)院名稱：XX醫(yī)院診斷日期：XXXX年XX月XX日治療方式：XXXXXXX治療時間：XXXX年XX月XX日至今預(yù)計治療總費用：XXXXX元家庭情況家中人口：X人家庭年收入：XXXXX元家庭成員經(jīng)濟狀況：XXXXXXXXXXXXX申請原因我所患的疾病需要進行長期治療，每年治療費用需要數(shù)萬元以上，而我家庭的經(jīng)濟條件比較困難，無力承擔(dān)如此高額的醫(yī)療費用。因此，我希望能夠得到貴部門的大病醫(yī)療救助幫助我緩解目前的經(jīng)濟困難，同時保證我能夠及時得到有效的治療，恢復(fù)身體健康。相關(guān)證明材料為了證明我的申請情況，我向貴部門提交以下材料：身份證復(fù)印件醫(yī)院診斷證明治療方案其他相關(guān)醫(yī)療證明結(jié)束語感謝貴部門對于我的申請的關(guān)注和支持，我真誠地希望貴部門能夠?qū)徟ㄟ^我的申請，給予我貴重的大病醫(yī)療救助金，以便我能夠第一時間得到有效的治療，恢復(fù)健康。同時，我也保證在獲得貴部門的

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