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不予立案行政上訴狀格式一、起訴人基本情況（在此填寫(xiě)起訴人的姓名、聯(lián)系方式等信息）二、案由摘要根據(jù)（在此填寫(xiě)相關(guān)情況、法律法規(guī)、裁決等背景信息），起訴人對(duì)（在此填寫(xiě)相關(guān)單位或個(gè)人）提起行政上訴。三、事實(shí)及理由1.事實(shí)（在此填寫(xiě)相關(guān)情況的詳細(xì)事實(shí)，應(yīng)列舉具體時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人物等）2.理由（在此填寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī)條款或裁決，依法分析并說(shuō)明案情）四、訴訟請(qǐng)求（在此說(shuō)明起訴人的具體訴訟請(qǐng)求及要求）五、證據(jù)本次行政上訴狀所附證據(jù)如下：（在此注明證據(jù)的名稱(chēng)及存證形式）六、上訴請(qǐng)求統(tǒng)計(jì)行政法規(guī)政策規(guī)定，本次行政上訴之請(qǐng)求如下：請(qǐng)求行政機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)其關(guān)于（在此填寫(xiě)行政機(jī)關(guān)的具體決定或處理）的決定；撤銷(xiāo)此次行政決定所引發(fā)的相關(guān)影響；補(bǔ)償或賠償本次行政決定造成的損失。七、法律依據(jù)（在此注明相關(guān)的法律法規(guī)或裁決作為本次行政上訴的法律依據(jù)）八、代理人聲明本人（起訴人）委托代理人（姓名、聯(lián)系方式等）代為辦理本次行政上訴。九、申請(qǐng)事項(xiàng)本次行政上訴狀中，包含了起訴人所提出的具有明確訴訟請(qǐng)求及請(qǐng)求依據(jù)的案件事項(xiàng)，現(xiàn)向行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)受理。十、附言本人（起訴人）聲明本次行政上訴狀所陳述的案情、事實(shí)完全屬實(shí)，對(duì)其內(nèi)容及后果均愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。此致XXXXXXXXX行政機(jī)關(guān)：敬此，起訴人（簽名）：

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