2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師急診科考試歷年高頻考點試題含答案

2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師急診科考試歷年高頻考點試題含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共100題)1.血清堿性磷酸酶（ALP）2.慢性期出血3.心電圖診斷步驟與報告內(nèi)容4.心臟擴大5.神經(jīng)反射6.簡要病史：男性，23歲，顏面水腫2周。7.S、S心音如何區(qū)別？8.正常胸部位片9.簡要病史：女性，45歲，消瘦、多飲、多尿半個月。10.一側(cè)甲狀腺腫大可見于哪些情況？11.腎癌12.黃疸案例：簡要病史：患者，男性，50歲，上腹悶脹、身體消瘦2個月，皮膚黃染及陶半個月13.腰背痛的病史采集要點14.腋測法體溫正常值為多少？15.肌酸激酶（CK）16.如圖，纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑相當(dāng)于（） A、F20號纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑，能順利通過內(nèi)徑F28號氣管導(dǎo)管B、F22號纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑，能順利通過內(nèi)徑F30號氣管導(dǎo)管C、F24號纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑，能順利通過內(nèi)徑F32號氣管導(dǎo)管D、F26號纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑，能順利通過內(nèi)徑F34號氣管導(dǎo)管E、F28號纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑，能順利通過內(nèi)徑F36號氣管導(dǎo)管17.女性患者42歲，擬做甲狀腺大部切除手術(shù)，請你做手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）。18.關(guān)節(jié)痛的概念19.血清尿素氮（BUN）測定20.血、尿淀粉酶（AMS）21.題見圖6-15。 22.胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證23.惡心與嘔吐的嘔吐的伴隨癥狀24.心悸的概念25.腰背痛病因及病因分類26.正常心電圖檢查27.老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？28.題見圖6-12。 29.簡要病史：男性，20歲，2天來發(fā)熱伴鼻塞。30.癌抗原125（CA125）31.什么是人文關(guān)懷32.簡要分析見圖6-6。 33.急性硬膜外血腫34.黃疸的病因35.水腫的伴隨癥狀36.結(jié)腸癌37.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)38.肝外傷39.腦膜刺激征40.題見圖6-3。 41.簡易呼吸器概述42.甲種胎兒球蛋白（AFP）43.水腫的概念44.鼻塞法45.常用開放性傷口的止血方法46.房室傳導(dǎo)阻滯檢查47.典型心肌缺血檢查48.無尿、少尿、多尿、血尿的病史采集要點49.肝囊腫50.關(guān)于小兒喉頭解剖特點，錯誤的是（） A、位置比成人高B、從上向下看呈漏斗狀C、最狹窄的部位在聲門裂D、粘膜下血管豐富，易發(fā)生水腫E、會厭呈U形或V形51.腎外傷52.開放性傷口的止血包扎53.心包穿刺術(shù)54.簡要病史：腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1年。55.活化部分凝血活酶時間（AFTT）56.正常脊柱生理彎曲由什么組成？57.患者女性，40歲，既往有風(fēng)濕性心臟病10年，現(xiàn)發(fā)生房顫2周，已經(jīng)給予藥物治療，效果不佳，需電擊除顫，請你操作（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）。58.糖鏈抗原19-9（CA19-9）59.四肢、關(guān)節(jié)檢查60.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）61.預(yù)防脊麻后頭痛的措施哪項絕對錯誤（） A、局麻藥宜用高壓蒸氣滅菌，不宜消毒液浸泡B、麻醉操作者宜常規(guī)刷手消毒C、戴手套后應(yīng)沖凈滑石粉D、術(shù)前訪視時應(yīng)告訴病人脊麻后會頭痛E、麻醉后應(yīng)去枕平臥6小時62.在進(jìn)行心臟檢查時，應(yīng)如何體現(xiàn)以病人為本的思想？63.鐵蛋白（SF）64.簡要病史：男性，26歲，咳嗽3天。65.腰椎穿刺術(shù)66.亞急性期血腫67.疼痛案例：簡要病史：患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個月。68.血清總蛋白、白蛋白（A）、球蛋白（G）及A／G比值69.肌酸激酶同工酶70.血常規(guī)71.疼痛病史采集要點72.男，23歲，右耳流膿十余年，右外耳道流膿，鼓膜穿孔，CT檢查如圖，最可能診斷為（） A、慢性中耳乳突炎B、中耳乳突結(jié)核C、中耳癌D、嗜酸性肉芽腫E、海綿化期）耳硬化癥73.動脈血氧飽和度（Sa02）74.房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮如何鑒別？75.典型心肌缺血檢查76.簡要病史：男性，54歲，間歇無痛肉眼血尿2個月。77.簡要病史：女性，67歲，間斷咳嗽、咳痰11年，加重1周。78.戴無菌手套79.周圍靜脈壓測定80.簡要分析見圖6-14。 81.簡要分析見圖6-2 82.男性，73歲，痰中帶血2周，X線影像見圖7-9，X線診斷為（）。 A、正常胸片B、右上肺結(jié)核C、右上肺癌D、右上肺炎83.影響硬膜外阻滯平面的因素較小的是（） A、病人體位B、穿刺間隙C、導(dǎo)管方向D、藥物容積E、注藥速度84.便秘的概念85.血清鈉86.發(fā)熱概述87.心電圖診斷步驟與報告內(nèi)容88.肢體骨折正側(cè)位片89.甲種胎兒球蛋白（AFP）90.惡心與嘔吐的病史采集要點91.血清甘油三酯（TG）92.簡要病史：女性，24歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物1天。93.吸痰術(shù)94.簡要病史：男性，25歲，突發(fā)右胸痛伴呼吸困難2h。95.正常呼吸音有哪幾種？其各自的聽診部位是哪里？96.簡要病史：患者，女性，35歲，便秘12年，體重?zé)o減輕。97.室性心動過速檢查98.腹部聽到血管雜音有何臨床意義？99.腹部如觸及包塊，應(yīng)該注意哪些內(nèi)容？100.咯血的臨床表現(xiàn)第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:參考值連續(xù)監(jiān)測法成人：40～110U／L，兒童：<250U／L.比色法成人：3～13金氏單位，兒童：5～28金氏單位。臨床意義 1.病理性升高（1）肝膽疾病，主要為肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾??；（2）骨骼疾病。 2.生理性升高見于生長期兒童和妊娠中晚期。2.正確答案:病灶呈圓形、類圓形或裂隙狀低密度。3.正確答案: 目前對心電圖診斷與報告的基本內(nèi)容按一定順序進(jìn)行，在閱讀和解釋心電圖時，應(yīng)就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進(jìn)行分析與描述，主要包括：①基本心律：確定心電圖的基本心律為竇性心律，還是異位節(jié)律，并確定心率。傳導(dǎo)間期：測量PR間期、ST段、QT間期，標(biāo)出具體數(shù)值。②心電軸：測量QRS波電軸。③描述QRS波時限、形態(tài)。④描述ST段和T波?？傊?，在閱讀、分析心電圖時.應(yīng)仔細(xì)測量各波及各間期的時限，認(rèn)真分析節(jié)律與波形改變的原因，最后才能作出正確診斷。4.正確答案:心臟各房、室增大時，心影的形態(tài)亦發(fā)生不同改變，常見的有"二尖瓣型"，"主動脈型"，"普大型"。 1.二尖瓣型：常見于二尖瓣狹窄。后前位：早期心底部出現(xiàn)圓形或橢圓形密度增高影，逐漸在右心緣出現(xiàn)雙心房影；胸主動脈下段向左側(cè)移位，左支氣管被向左上方推移，支氣管分叉角增大；在肺動脈段與左心室段之間出現(xiàn)增大的左心耳段，稱為第三弓（圖4-2-12）。側(cè)位：左心房段向后方壓迫食管，心后間隙變?。▓D4-2-13）。 2.主動脈型：常見于高血壓和主動脈瓣病變。后前位：左心室段延長，心尖向左延伸，居膈下甚至胃泡內(nèi)，或左心緣圓??；主動脈結(jié)突出，心腰凹陷（圖4-2-14）。 3.普大型：常見于全心心肌損害、大量心包積液和風(fēng)濕性多瓣膜損害。心影向兩側(cè)增大，多較勻稱，肺動脈段平直，主動脈結(jié)多正常（圖4-2-15）。 5.正確答案: 1.深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。深反射檢查的記錄方式一般為：（-）無反應(yīng)；（+）遲鈍或減弱：（++）正常；（+++）亢進(jìn)；（++++）陣攣。（1）跟腱反射被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射弧中樞在骶髓1～2節(jié)段。（2）肱二頭肌反射檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背，正常反應(yīng)肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節(jié)段。（3）膝反射被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓24節(jié)段。 2.淺反射刺激不同部位的皮膚或黏膜引起的反射稱淺反射。臨床上常見的淺反射有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射等。（1）角膜反射囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜，正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。（2）腹壁反射被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。（3）提睪反射用鈍針或木簽由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮、睪丸上提。消失或減弱見于同側(cè)椎體束或生殖股神經(jīng)損害等。（4）提肛反射輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮。反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損。6.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計分）：急性腎小球腎炎。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無上呼吸道感染史及其與發(fā)病時間的關(guān)系。（1分）顏面部水腫發(fā)生的時間，是否有下肢或全身凹陷性水腫，水腫加重和減輕情況。（2分）尿的變化，包括少尿、血尿等。（2分）有無頭暈、頭痛。（1分）有無乏力、心慌、氣短。（1分）睡眠、大便、飲食、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無心、肝、腎和甲狀腺疾病史，有無影響營養(yǎng)的疾病史。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）7.正確答案: 距第一心音、第二心音的距離不同。8.正確答案: 首先應(yīng)注意胸部位置是否擺正，是后前位或前后位9.正確答案: 本例患者最可能是糖尿病。病史采集要點：（共15分） 1.問診內(nèi)容（13分）（1）現(xiàn)病史（共10分）①發(fā)病誘因。（1分）②體重下降多少，飲食每日多少，比平時增加多少，體重與飲食的關(guān)系。（3分）③每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿與飲水的關(guān)系如何。（2分）④伴隨癥狀，有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀。（2分）⑤發(fā)病以來的一般情況：大便情況等。（1分）⑥診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2分）（2）相關(guān)病史（共3分）①藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史及家族史。（2分） 2.問診技巧（2分）（1）條理性差、不能抓住重點。（-0.5分）（2）沒有圍繞病情詢問。（-0.5分）（3）問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）（4）暗示性問診。（-0.5分）10.正確答案: 甲狀腺一側(cè)腫大可見于單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌等。11.正確答案: 即腎細(xì)胞癌，多見于40歲以上，男性多于女性，典型臨床表現(xiàn)是無痛性血尿和腹部腫塊。 CT平掃為腎實質(zhì)內(nèi)圓形或分葉狀等或稍低密度影，少數(shù)為略高密度影，大的腫塊明顯突出于腎外，腫瘤密度可均勻或不均勻，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死、出血、鈣化時，其內(nèi)可見低或高密度區(qū)。增強掃描腫瘤皮髓質(zhì)期出現(xiàn)不均勻強化呈高密度影，腎實質(zhì)期強化減弱而呈低密度影12.正確答案: 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1）發(fā)病誘因有無肝炎接觸史，藥物中毒史。 2）是否有腰痛、腹痛、上腹脹感，體重減輕了多少，皮膚黃染有無瘙癢感。 3）皮膚黃染有無減退現(xiàn)象，有無黑便史。 4）伴隨癥狀，有無全身中毒癥狀。 5）飲食、睡眠、尿色黃。 （2）診療經(jīng)過1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。 2）治療用藥情況。 2.相關(guān)病史 （1）是否有藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史胃十二指病史，肝膽病史。13.正確答案: 1.起病急緩。如起病前活動狀況、程度，起病時的體位，有無外傷；是急性發(fā)病，還是漸發(fā)或慢性發(fā)??；有無規(guī)律；疼痛持續(xù)加重還是漸輕，有無間歇期等。外傷后急性疼痛，考慮腰椎骨折或急性腰扭傷；強直性脊柱炎起病隱漸，椎間盤突出所致的馬尾神經(jīng)損傷起病急，而椎管狹窄的馬尾神經(jīng)功能障礙病史長，腰椎結(jié)核的疼痛持續(xù)性加重等。 2.有無誘因。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常因氣候冰冷、潮濕而發(fā)??；痛風(fēng)常在飲酒或者高嘌呤飲食后誘發(fā)；增生性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于關(guān)節(jié)過度負(fù)重，活動過多后。 3.疼痛的部位、程度、性質(zhì)，持續(xù)性抑或間斷性，有無規(guī)律，白天重抑或夜間重，休息后可否緩解，活動后是加重抑或緩解。例如：是急性發(fā)作痛還是慢性持續(xù)痛；是定位準(zhǔn)確的刺痛，還是范圍廣泛的灼痛、酸痛、鈍痛；是局限于一處，還是擴散范圍廣；是沿神經(jīng)根的放射痛，還是區(qū)域模糊的感應(yīng)痛等；是涉及局部，還是涉及全身。 4.伴隨癥狀。 5.診療經(jīng)過。 6.一般情況。 7.相關(guān)病史： ①既往史：既往有無類似發(fā)作，有無過敏史； ②個人史：職業(yè)特點； ③月經(jīng)婚育史； ④家族史：家族中有無類似疾病患者，如強直性脊柱炎。14.正確答案: 腋測法體溫正常值36～37℃。15.正確答案:參考值①酶偶聯(lián)法（37℃）：男性38～174U／L，女性26～140U／L。②酶偶聯(lián)法（30℃）：男性15～105U／L，女性10～80U／L。③肌酸顯色法：男性15～163U／L，女性3～135U／L。④連續(xù)監(jiān)測法：男性37～174U／L，女性26～140U／L。臨床意義 1.增高見于急性心肌梗死（AMI），心肌炎和肌肉疾病，溶栓治療，手術(shù)等。 2.減低長期臥床、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、激素治療等。16.正確答案:D17.正確答案: 評分要點（1）持消毒器械方法右手持卵圓鉗夾住消毒棉球，浸蘸消毒液。（2分）（2）消毒方法自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。（4分）（3）消毒區(qū)域（范圍）選擇上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項交界及鎖骨上窩，下至兩乳頭連線。（4分）（4）穿手術(shù)衣雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。（3分）（5）戴無菌手套（5分）①打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處。右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。（2分）②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）18.正確答案: 關(guān)節(jié)痛指機械性和化學(xué)性刺激引起的各關(guān)節(jié)部位的疼痛，是關(guān)節(jié)病變的主要癥狀之一。19.正確答案: 參考值2.9～8.2mmol／L（8～23mg／d1）。臨床意義特異性不如血清Cr。升高具有臨床意義： 1.腎前性（1）蛋白質(zhì)代謝增加，大量高蛋白飲食、饑餓、發(fā)熱等。（2）腎血流量下降，如脫水，休克和心衰等。 2.腎性如急慢性腎衰。 3.腎后性腎臟以下的尿路阻塞性疾病。20.正確答案:參考值血淀粉酶總活性為80～180U／dl，尿淀粉酶84～624U／dl。臨床意義流行性腮腺炎和急性胰腺炎時，血和尿AMS均顯著升高。急性胰腺炎時，血AMS在發(fā)病8～12h開始升高，12～24h達(dá)到高峰，2～5天恢復(fù)正常。血AMS超過500U時對急性胰腺炎具有診斷意義，其他急腹癥時通常低于該值。尿AMS在發(fā)病12～24h開始升高，下降速度也比血AMS慢（3～10天恢復(fù)正常），故急性胰腺炎后期，尿AMS更具有診斷價值。21.正確答案: 簡要分析 圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V～V導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，部分導(dǎo)聯(lián)成"單向曲線"。22.正確答案: 常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。23.正確答案: （1）腹痛、腹瀉：多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。 （2）右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸：應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。 （3）頭痛及噴射性嘔吐：常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。 （4）眩暈、眼球震顫：見于前庭器官疾病。（5）應(yīng)用某些藥物：嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。 （6）育齡婦女，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕反應(yīng)。24.正確答案: 心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感。當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時則感搏動有力。心悸時心率可快、可慢，也可有心律失常。發(fā)生的機制認(rèn)為與心動過速、每次心搏出量大小和心律失常類型等有關(guān)。25.正確答案: 病因分類 （1）急慢性損傷 ①急性損傷：如脊柱骨折，韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊的撕裂，急性椎間盤突出等。 ②慢性損傷：如韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關(guān)節(jié)的增生和退變，脊柱滑脫等。 （2）炎性病變炎性病變分為細(xì)菌性炎癥和非細(xì)菌性炎癥兩種。 ①細(xì)菌性炎癥：可分為化膿性和特異性感染如脊柱結(jié)核。化膿性感染多見于椎間隙感染，硬膜外膿腫，椎體骨髓炎。 ②非細(xì)菌性炎癥：風(fēng)濕性肌纖維織炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征，強直性脊柱炎，能儲關(guān)節(jié)致密性骨炎。 （3）脊柱的退行性改變?nèi)缱甸g盤退變，小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質(zhì)疏松癥，假性滑脫及脊柱不穩(wěn)定等。 （4）骨的發(fā)育異常脊柱側(cè)凸畸形，半椎體，狹部不連性滑脫，駝背，骶髂腰化或腰椎骶化，脊柱裂及鉤狀棘突，水平骰骨，下肢不等長，扁平足。 （5）姿勢不良長期伏案工作或彎腰工作，妊娠，肥胖所致的腹部過度肥胖。 （6）腫瘤骨與軟組織腫瘤，骨髓或神經(jīng)腫瘤等。 （7）內(nèi)臟疾病引起的牽涉性痛婦科盆腔疾病、前列腺疾病等可引起下腰痛，腎臟疾病如結(jié)石、腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎及腹膜后疾病如膿腫、血腫等可引起腰背痛，肝臟和心臟病可引起背部疼痛。 （8）精神因素隨著社會進(jìn)展及節(jié)奏的加快，此類疾病逐漸增多，如慢性疲勞綜合征，精神過敏的脊柱炎，神經(jīng)衰弱，瘟病，抑郁癥。26.正確答案: P波代表左右心房除極過程的電位變化。P波方向：I、Ⅱ、aVF、V，導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波時間：小于0.12秒。P波振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV27.正確答案: （1）導(dǎo)尿的目的是為了解除尿潴留，如不導(dǎo)尿，膀胱會越脹越大，會更痛苦； （2）導(dǎo)尿一般沒有多大的痛苦，只是尿道有些憋脹感，只要排出尿來就會舒服了； （3）導(dǎo)尿有時也會不成功，尤其是老年男性，因前列腺增生使導(dǎo)尿發(fā)生困難，如遇此種情況不要緊張，醫(yī)生還有別的方法解決尿潴留。28.正確答案: 簡要分析 圖示>2.5mV，+>4.0mV；QRS電軸輕度左偏；左心室導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；右胸導(dǎo)聯(lián)常ST段斜直型抬高，T波高聳。29.正確答案: 初步診斷：急性上呼吸道感染。病史采集要點：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（13分）（1）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)，以確定熱型。（2分）②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況。（2分）③發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（2分）診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查。（1分）②用過何種藥物及其他治療，效果如何。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）①藥物過敏史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史。（2分） 2.問診技巧（2分）（1）條理性強、能抓住重點。（1分）（2）能夠圍繞病情詢問。（1分）30.正確答案: 參考值<3.5萬U／L。臨床意義 1.卵巢癌患者血清CA125水平明顯升高。 2.宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌、膽管癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、肺癌等也有一定的陽性反應(yīng)。 3.3％～6％的良性卵巢瘤、子宮肌瘤患者血清CA125有時也會明顯升高，但多數(shù)不超過10萬U／L。 4.肝硬化失代償期血清CA125明顯升高。31.正確答案: 人文關(guān)懷就是對人的生存狀況的關(guān)懷、對人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定，亦即對人的關(guān)心、愛護(hù)和尊重。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是指在醫(yī)護(hù)過程中，醫(yī)務(wù)人員以人道的精神對患者的生命與健康、權(quán)利與需求、人格與尊嚴(yán)予以真誠的關(guān)心與關(guān)注。 1.人文關(guān)懷的意義 （1）人文關(guān)懷是與患者溝通的前提人文關(guān)懷通過醫(yī)護(hù)人員的診治行為加強與患者的溝通，促進(jìn)醫(yī)患間的理解與支持，達(dá)到最佳的治療。 （2）人文關(guān)懷是患者治療過程的合理需求在注重醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)注重人性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在進(jìn)行醫(yī)患溝通的過程中，首先要深入了解患者的心理需求，給予人文關(guān)懷，以良好的形象、和藹的態(tài)度、溫和體貼的語言、端莊文雅的舉止，給患者一個既可以信任，又能舒展心靈感受的傾訴對象，滿足患者合理的治療需求，增強醫(yī)患雙方之間的融洽，有利于減輕患者的疾苦和促進(jìn)康復(fù)。 （3）人文關(guān)懷的根本目的是為患者服務(wù)醫(yī)療服務(wù)是圍繞患者提供服務(wù)的行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)從患者的利益出發(fā)，以最短有效的療程，減少患者痛苦、損傷及心理創(chuàng)傷，要求以患者為中心，將關(guān)懷意識融入整個醫(yī)療過程中，貫穿于醫(yī)療服務(wù)過程的每個細(xì)節(jié)之中。 2.人文關(guān)懷的表現(xiàn)具體而言，醫(yī)生的人文關(guān)懷表現(xiàn)在： （1）給患者以足夠的尊重和同情，善于與患者溝通。 （2）富于愛心，尋求與患者情感上的共鳴。 （3）體恤患者的痛苦，同情患者的困難。 （4）尊重患者的想法，耐心打消患者的顧慮。 （5）努力讓患者獲得肉體和心靈的健康，盡可能人道地滿足患者及家屬的身體的、心理社會的以及精神方面的需要。32.正確答案:圖示心率250次／分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時限均正常；逆行P波與QRS波群關(guān)系固定，并埋藏于QRS波群終末部分。33.正確答案: 顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡狀高密度區(qū)，邊緣光滑銳利，范圍局限，一般不跨越顱縫，占位效應(yīng)輕微。常合并顱骨骨折。34.正確答案: （1）溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。 ①先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥； ②后天獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。 （2）肝細(xì)胞性黃疸。 （3）膽汁淤積性黃疸。 （4）先天性非溶血性黃疸。35.正確答案: ①伴肝大：可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，同時伴頸靜脈怒張者為心源性。 ②伴蛋白尿或血尿：常為腎源性。 ③伴呼吸困難與紫紺：提示心源性。 ④伴表情淡漠、怕冷、聲音嘶啞和食欲不振：提示甲狀腺功能減退。 ⑤伴失眠、煩躁、思想不集中：提示經(jīng)前期緊張綜合征（女性患者注意問及）。36.正確答案: 好發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，可分為：增生型、浸潤型、潰瘍型。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、便血和腹瀉。 患者，男性，48歲，下腹痛，便中帶血3個月。鋇灌腸示乙狀結(jié)腸腸腔不規(guī)則的環(huán)形狹窄.狹窄段黏膜破壞。 1.腸腔內(nèi)輪廓不規(guī)則的充盈缺損，形狀不規(guī)則且邊緣不整齊的大龕影或邊界清楚的偏心或環(huán)形腸管狹窄； 2.黏膜破壞、消失，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失。37.正確答案: （1）咳嗽的性質(zhì)①干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。②濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液，可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。 （2）咳嗽的時間與節(jié)律①驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等。②慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥等。③發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等。④夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等。⑤清晨或體位改變時咳嗽等：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫等。 （3）咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的特性。①咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等。②犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等。③金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等。④咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等。 （4）痰液的性質(zhì)和痰量：急性呼吸道炎癥時痰量較少，而肺膿腫、支氣管擴張癥、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)。膿痰有惡臭氣味者，提示有厭氧菌感染；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染；痰白黏稠、牽拉成絲難以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴?。òx病）。每天可咳出數(shù)百至上千毫升泡沫漿液樣痰，還應(yīng)考慮彌漫性肺泡癌的可能。38.正確答案:1.肝內(nèi)或包膜下血腫：肝內(nèi)血腫在早期呈略高密度，周圍環(huán)以略低密度帶。包膜下血腫在早期呈半月形或梭形高密度影位于包膜下。隨時間延長，血腫變?yōu)榈让芏然虻兔芏扔啊０榛顒有詣用}出血時，增強掃描可見造影劑外溢。 2.肝裂傷：肝實質(zhì)內(nèi)線條狀或不規(guī)則形低密度區(qū)。 3.肝挫傷：低于肝實質(zhì)密度的邊界不清的病灶，無強化。出現(xiàn)肝門周圍淋巴水腫時，呈肝門血管周圍的環(huán)狀低密度區(qū)。出現(xiàn)梗死時，呈肝實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則或楔形低密度區(qū)，不強化。39.正確答案: （1）頸強直測試操作正確。（6分）①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。（4分）②考生口述何為頸強直。（2分）被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增強或頸強直。（2）克匿格（Kernig）征測試操作正確。（6分）①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。（4分）②考生口述何為陽性。（2分）正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)1350以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。（3）布魯金斯基（Brudzinski）征測試操作正確。（6分）①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，做頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（4分）②考生口述何為陽性。（2分）當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性。（4）提問（2個）（2分）①克匿格（Kernig）征與拉賽格征（又稱Lasegue征、直腿高舉試驗）體檢操作時有什么不同？（1分）答：拉賽格征：患者雙下肢伸直仰臥，醫(yī)生左手輕壓膝部以免屈曲，右手托住其足跟，于伸直位徐徐抬起該下肢，正常人可抬離床面達(dá)70°角以上。克匿格征：病人仰臥，先將一側(cè)的髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角，然后左手扶其膝，右手托其足跟，用力抬高小腿，將膝關(guān)節(jié)逐漸伸直。②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。（1分）答：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血能引起克氏征和布氏征陽性。40.正確答案: 簡要分析圖示第4、第8個QRS波群為提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)P波，QRS波群寬大畸形，時限>0.12s，其后的T波方向與QRS波群寬的主波方向相反，代償間歇完全。41.正確答案: 即借助機械的力量，把空氣或氧氣經(jīng)氣道壓入肺泡，使肺及胸廓間歇性膨脹，以維持或改善通氣功能，減少呼吸肌的強烈活動，促進(jìn)自主呼吸盡早恢復(fù)，達(dá)到預(yù)防或治療呼吸衰竭的目的。凡自主呼吸消失或微弱所致的缺氧和二氧化碳潴留，動脈血氧分壓（PaO）6OmmHg都可以用。主要適應(yīng)證包括：①心肺復(fù)蘇；②各種中毒所致的呼吸抑制；③神經(jīng)、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹；④各種電解質(zhì)紊亂所致的呼吸抑制；⑤呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸抑制；⑥各種大型手術(shù)術(shù)后；⑦配合氧療等。42.正確答案: 參考值RIA或ELISA法為低于25μg／L。臨床意義 1.原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者血清AFP增高，診斷閾值為超過300μg／L，增高率為75％～80％；約有10％的原發(fā)性肝癌患者其AFP為陰性。 2.生殖腺胚胎癌（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）、胃癌或胰腺癌時，血中AFP含量也可升高。 3.病毒性肝炎、肝硬化時AFP也有不同程度的升高（20～200μg／L）。 4.妊娠3～4個月，孕婦AFP開始升高，7～8個月達(dá)高峰，以后下降，但多低于300μg／L。43.正確答案: 過多的液體積聚在組織間隙或體腔中稱為水腫；液體積聚于體腔內(nèi)時稱積水；皮下水腫則稱為浮腫。44.正確答案: 適用于需較長時間給氧者，其優(yōu)點為無導(dǎo)管刺激呼吸道黏膜、患者感到舒適，使用簡便。用鼻塞塞于鼻孔代替鼻導(dǎo)管。首先連接鼻塞與延長管，接上氧氣，擦凈鼻腔，調(diào)好流量，將鼻塞置于鼻孔內(nèi)。將延長管固定于妥善位置即可。45.正確答案: 1.指壓法通常是指將中等或較大的動脈壓在深面骨骼的表面.此法僅用于短時間內(nèi)控制動脈血流。應(yīng)隨即采用其他方法止血。 2.壓迫包扎法常用于一般傷口止血。但應(yīng)注意包扎要松緊適度。 3.填塞法通常用于肌肉、骨端等滲血。先是用1～2層大的無菌紗布覆蓋傷口，再以宮紗、繃帶等充填，外面加壓包扎。 4.止血帶法主要用于四肢出血，采用有彈性的材料，敷于傷口近端，壓迫止血，應(yīng)詳細(xì)記錄捆扎止血帶時間，上止血帶后應(yīng)每半小時到一小時放松一次，放松3～5分鐘后再收緊。46.正確答案:（一）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-11） PR間期大于0.20s，即房室傳導(dǎo)延緩，但每次竇性激動都能傳到心室，每個P波后都有一個下傳的QRS波群，QRS正?；蛞虬橛惺ё铚鰧挕? 臨床資料：男性，64歲，臨床診斷：冠心病。 心電圖分析：P波在I、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，為竇性心律；心率67次／分，P-R間期延長，0.224s。 心電圖診斷：①竇性心律；②Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。 （二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 MobizⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-12）：①IPR間期逐漸延長，直至脫漏一次；脫漏前的PP間期最長，脫落后的PR間期最長；②心室脫漏造成的長RR間距小于兩個PP間距，恰等于PR增量之和；③心室脫漏后的第一個PR間期正?；蚪咏?。 MobizⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯：①PR間期固定，可正常或者延長；②QRS波群呈周期性脫漏，房室傳導(dǎo)比例可3：1～5：4不等。 2：1房室傳導(dǎo)阻滯。（圖6-1-13）可為MobitzⅠ型，也可為MobitzⅡ型，目前傾向?qū)⑵鋯为毩谐觥? 臨床病例：女，60歲，急性心梗心律失常。 心電圖分析：①I、Ⅱ、aVFP波直立，aVRP波倒置，為竇性心律；②P-R間期依次逐漸延長，2次心動周期后發(fā)生心室脫漏，之后的第一個P-R間期恢復(fù)至初始的時限；R-R間期逐漸縮短，脫漏時出現(xiàn)明顯變長的R-R間 期，長R-R間期短于任何兩個短R-R間期之和；③Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.2mv，I、avLST段壓低0.1～0.2mv。 心電圖診斷：①竇性心律；②Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯（3：2下傳）；③急性下壁心肌梗死。 圖6-1-132：1房室傳導(dǎo)阻滯+完全右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯。 臨床資料：女性，46歲。臨床診斷：心律失常：2：1房室傳導(dǎo)阻滯、完全右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯。 心電圖分析：①竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，心房率為94次／分，每2個P波中，有一個下傳，有一個脫漏，心室率為47次／分。②QRS波群時限1>0.12s；QRS波前半部分接近正常，后半部分在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為寬而有切跡的s波；V，導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型的M形波。③電軸左偏，電軸-700；QRS波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rs型。③該患者同時存在房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯，符合三分支傳導(dǎo)阻滯的診斷。 心電圖診斷：①竇性心律；②2：1房室傳導(dǎo)阻滯；③完全右束支傳導(dǎo)阻滯；④左前分支傳導(dǎo)阻滯。 （三）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-14） 1.P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率。 2.如阻滯發(fā)生于房室結(jié)，心室起搏點來自希氏束分支以上，則QRS正常，頻率40～60次／分。 3.如阻滯發(fā)生于希氏束分支以下，心室起搏點來自心室內(nèi)，.則QRS寬大畸形，頻率20～40次／分。 臨床資料：男性，71歲。臨床診斷：冠心病、完全性房室阻滯。 心電圖分析：竇性P波順序出現(xiàn)，P-P周期勻齊，心房率60次／分。每個起搏脈沖信號之后均隨之以心室起搏的QRS波群，起搏頻率64次／分。QRS=140ms。心房與心室波群完全無關(guān)系。（這種右室起搏的波形除了I、aVR、aVL呈R型以外，其余均呈Qs型。此種波形在右室起搏中并不少見，可能與心臟順鐘向轉(zhuǎn)位等因素 有關(guān)。） 心電圖診斷：①竇性心律；②Ⅲ度房室阻滯；③心室起搏心律。47.正確答案: ST段水平型或下斜型壓低I>0.1mV；或ST段抬高，在V導(dǎo)聯(lián)超過0.3mV，V及肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mVT波低平、雙向或倒置也可以較尖。值得指出，ST—T異常只是代表非特異性的心肌復(fù)極異常，并非冠心病特有，其他任何心肌、心包受損的情況、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變甚至電解質(zhì)紊亂、藥物等均可以使ST—T改變；冠心病患者心肌缺血不在發(fā)作時，ST-T可以正常；冠心病心肌缺血發(fā)作時一部分患者的ST-T不表現(xiàn)為異常。冠心病的臨床確診需結(jié)合臨床癥狀和其他的輔助檢查。 圖6-1-21典型心肌缺血48.正確答案: 1.少尿與無尿 （1）病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性。 （2）主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量，小便顏色。 （3）伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓。 （4）全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠和體重變化。 （5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。 （6）相關(guān)病史：既往有無類似病史，有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史。 （7）有無藥物過敏史。 2.多尿 （1）病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿。 （2）主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量，夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量。 （3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦。 （4）全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況。 （5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。 （6）相關(guān)病史：既往有無類似病史；有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史；有無糖尿病。（7）近期有無服用利尿藥，有無藥物過敏史。 3.血尿 （1）病因誘因。 （2）主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）。 （3）伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征。 （4）全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況。 （5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。 （6）相關(guān)病史：既往有無類似病史，有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史。 （7）有無藥物過敏史。49.正確答案: 通常指先天性肝囊腫，多無癥狀或癥狀輕微，巨大囊腫可致肝大、上腹脹痛。CT平掃顯示肝實質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形低密度區(qū)，邊緣清晰、銳利，囊內(nèi)密度均勻。增強掃描各期均無強化50.正確答案:C51.正確答案: 1.腎包膜下血腫：緊貼腎表面半月形高密度影，外周環(huán)以腎脂肪囊。隨時間延長，變?yōu)榈让芏然虻兔芏扔啊?2.腎周血腫：腎周圍高密度區(qū)，位于腎前間隙或腎后間隙，常伴有包膜下血腫。 3.腎挫傷及腎內(nèi)血腫：平掃呈腎實質(zhì)內(nèi)局限性高密度區(qū)，增強后血腫密度低于強化的腎實質(zhì)，無腎破裂征象。 4.全腎撕裂傷：局部腎損傷并延及腎盞腎盂，造成尿血外溢。腎實質(zhì)分離，分離處呈低密度。52.正確答案: （1）急救箱準(zhǔn)備（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。（2）傷口處理，清洗去污（5分）測血壓。暴露除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒或用雙氧水反復(fù)清洗。（3）止血（5分）止血帶的使用：一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。（4）縫合傷口，復(fù)位、固定操作，操作正確。（5分）（5）提問：止血帶一般應(yīng)多少時間放松一次？止血帶結(jié)扎時間最長不得超過多少小時？（3分）答：一般應(yīng)每小時放松一次，每次放松1～2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時間最長不超過5小時。53.正確答案: （一）適應(yīng)證1.抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。2.心包積液有心臟壓塞癥狀時，放液治療。3.化膿性心包炎穿刺排膿。4.心包腔內(nèi)注射藥物。（二）禁忌證1.出血性疾病。2.如抽出液體為血性，應(yīng)立即停止抽吸。（三）用物準(zhǔn)備心包穿刺包，手套、清潔盤、治療盤（碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等），若心包腔內(nèi)注射藥物，須同時做準(zhǔn)備。（四）操作方法1.穿刺部位（1）左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入；推薦超聲檢查估計積液程度和穿刺部位。（2）在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30°，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故須特別謹(jǐn)慎。2.術(shù)前宜行X線及（或）超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。3.病人取半臥位，向其說明穿刺目的，并囑于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸。4.常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。5.在穿刺點用2％普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。6.用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時，穿刺針與腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左進(jìn)入心包腔后下部。若感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300～500ml，過量會導(dǎo)致肺水腫。當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進(jìn)入。7.將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。須做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。8.術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。（五）注意事項1.術(shù)前宜行X線或超聲檢查，以便估計積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術(shù)。2.必要時術(shù)前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。3.手術(shù)過程應(yīng)常詢問并觀察患者表現(xiàn)，助手應(yīng)注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。4.術(shù)后靜臥，測脈搏、血壓每0.5h測1次，共測4次，以后24h內(nèi)每2～4h測1次。（六）質(zhì)量要求1.能正確指出3個穿刺部位。2.患者體位正確（符合所選穿刺部位要求的體位）。3.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。5.熟悉注意事項。54.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計分）：腰椎間盤突出。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）腰部疼痛的性質(zhì)、程度、有無誘因，與活動的關(guān)系。（2分）有無關(guān)節(jié)功能受限及程度。（2分）有無關(guān)節(jié)僵硬，活動時是否伴有響聲或摩擦感。（2分）是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等，以與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。（2分）②診療經(jīng)過（2分）影像學(xué)檢查和化驗檢查結(jié)果。如X線片或CT片以及血常規(guī)、血沉等情況。（1分）全身或局部用藥情況，如抗生素、消炎止痛藥或局部封閉治療及其效果。（0.5分）局部理療情況，是否有效。（0.5分）（2）相關(guān)病史（3分）腰部外傷史，手術(shù)史。（1分）結(jié)核病史，與腰部病變是否有關(guān)。（1分）風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史，以便鑒別。（1分） 2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）55.正確答案: 參考值32～43s，較正常對照值10s以上為異常。臨床意義同CT，但較普通試管法CT為敏感，是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗，又是監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)。56.正確答案: 正常脊柱生理彎曲由頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸組成。57.正確答案: 評分要點（1）患者體位。（2分）平仰臥位。（2）操作準(zhǔn)備。（12分）①手控電板，涂以專用導(dǎo)電膠。（2分）②開啟除顫器，導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)置于"除顫"位置并選擇同步除顫方式。（2分）③選擇能量，200J（首次）。（2分）④除顫器充電。（2分）⑤兩電板正確安放。（4分）前電極：胸骨上部、右鎖骨下方。側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)（電極中心線在左腋中線上）。（3）確定無周圍人員直接或間接接觸患者。（2分）（4）操作者雙手緊壓電極手柄，并用兩拇指同時按壓電極手柄上放電按鈕，電擊。（2分）（5）提問。進(jìn)行電擊除顫的注意事項有哪些？（2分）答：①兩電極必須緊壓于胸壁。（0.5分）②兩電極必須分開。（0.5分）③涂在電極上導(dǎo)電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。（0.5分）④連續(xù)三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。（0.5分）58.正確答案:參考值固相放射免疫分析（IRMA）法和ELISA法：健康人血清CA19-9值為3．7萬U／L。臨床意義 1．胰腺癌、肝膽和胃腸道疾病時血中CA19-9的水平可明顯升高。 2．連續(xù)檢測對病情進(jìn)展、手術(shù)療效、預(yù)后估計及復(fù)發(fā)診斷有重要價值。 3．急性胰腺炎、膽汁淤積型膽管炎、膽石癥、急性肝火、肝硬化等，CA19-9也可出現(xiàn)不同程度的升高。 4．若結(jié)合CEA檢測，對胃癌診斷符合率可達(dá)85％。59.正確答案: （1）四肢檢查（8分）①四肢形態(tài)檢查：考生說出主要常見的形態(tài)異常：匙狀甲、杵狀指、指端肥大、膝內(nèi)外翻、足內(nèi)外翻、骨折與關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、扁平足、下肢靜脈曲張及水腫等。（4分）②運動障礙與異常。（4分）（2）關(guān)節(jié)檢查（10分）①形態(tài)檢查：腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及其他。（4分）②浮髕試驗：注意檢查方法的正確：病人平臥位，患肢伸直放松。檢查者左手拇指和其他手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液不能上、下流動，然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次。當(dāng)按壓時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨隨手浮起感，稱為浮髕試驗陽性。（4分）③關(guān)節(jié)活動及活動范圍檢查。（2分）（3）提問：浮髕試驗陽性意義。（2分）答：說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。60.正確答案:參考值連續(xù)監(jiān)測法（37℃）男性：11～50U／L，女性：7～32U／L。比色法男性：3～17U／L，女性：2～13U／L。臨床意義增高具有臨床意義，見于： 1.膽道阻塞性疾病，肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病，如原發(fā)性膽汁性肝硬化。 2.急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。 3.藥物及中毒性肝臟損害：藥物性肝炎和酒精性肝炎。61.正確答案:D62.正確答案: （1）雙手及聽診器胸件應(yīng)溫暖； （2）在不影響檢查結(jié)果的前提下，盡量減少胸部暴露部位； （3）男醫(yī)生檢查女病人時，應(yīng)有女醫(yī)生或女護(hù)士在場； （4）檢查時，病人因病不能配合時，體位應(yīng)以病人舒適為主，病人感到勞累時可分次檢查。63.正確答案:參考值①男性：15～200μg／L；②女性：12～150μg／L。臨床意義 1.SF增高①體內(nèi)貯存鐵增加：原發(fā)性血色病、繼發(fā)性鐵負(fù)荷過大。②鐵蛋白合成增加：炎癥、腫瘤、白血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等。③貧血：溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性貧血。④組織釋放增加：肝壞死、慢性肝病等。 2.SF降低SF減低常見于缺鐵性貧血、大量失血、長期腹瀉、營養(yǎng)不良等。64.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計分）：急性支氣管炎。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分）1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無受涼或接觸刺激性氣體。（1分）咳嗽的性質(zhì)，是干性咳嗽還是有痰，咳嗽時間及規(guī)律，咳嗽音色。（2分）有無咳痰、咯血，詢問痰的性狀和量，有無呼吸困難，咯血的量。（2分）有無咽痛及流涕癥狀，有無發(fā)熱。（2分）二便、睡眠、飲食、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）有無藥物過敏史，有無吸煙、酗酒等個人史。（1分）有無類似發(fā)作，有無咽炎、鼻炎、鼻竇炎及結(jié)核病病史。（2分）2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）65.正確答案: （一）準(zhǔn)備工作 1.用物準(zhǔn)備清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥（按需準(zhǔn)備）。 2.患者準(zhǔn)備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。 3.醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。 （二）操作方法 1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處（相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙）作為穿刺點，也可在上一或下一個腰椎棘突間隙進(jìn)行。 2.常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。 3.穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向摧進(jìn)。穿過黃韌帶及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。 4.立即快速接上測壓管測壓。可見腦脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。 若做Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。 5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗，必要時送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。 6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。 7.術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。 （三）注意事項 1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。 2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。 3.穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。 4.無菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。 5.腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。 6.椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。 （四）質(zhì)量要求 1.患者體位正確。 2.穿刺部位選擇正確。 3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。 4.穿刺操作正確、規(guī)范。 5.術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。 6.熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項。66.正確答案: 血腫密度逐漸降低，呈等密度?？沙霈F(xiàn)下列征象 1.溶冰征象：血腫周邊吸收，中心仍為高密度區(qū)。 2.占位效應(yīng)、灶周水腫由明顯而逐步減輕。 3.部分患者出現(xiàn)腦積水。 4.增強掃描，病灶呈現(xiàn)環(huán)形或梭形強化，如中央部分出血未吸收時，可呈“靶征”。67.正確答案: 本例患者最可能是急性鼻竇炎引起頭痛，病史采集內(nèi)容如下： 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時間與持續(xù)時間（有規(guī)律的早晨頭痛）、頭的性質(zhì)和程度（中等程度、脹痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點。 2）膿性鼻涕的顏色、量，有無異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵。 3）有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。 4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。 （2）診療經(jīng)過1）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。 2）曾做過哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛。 12.相關(guān)病史 （1）藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史既往有無鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史，有無糖尿病和自68.正確答案: 參考值血清總蛋白60～80g／L，白蛋白40～55g／L，球蛋白20～30g／L，A／G比值為：1.5～2.5：1。臨床意義 1.血清總蛋白和白蛋白升高血清水分減少，總蛋白和白蛋白濃度升高。 2.血清總蛋白和白蛋白減低（1）肝細(xì)胞損害，合成減少。（2）營養(yǎng)不良。（3）丟失過多，如腎病綜合征。（4）消耗增加，如重癥結(jié)核、甲亢及晚期腫瘤等。 3.血清總蛋白和球蛋白升高主要為M蛋白血癥。4.血清球蛋白減低（1）生理性，如小于3歲的幼兒。（2）免疫功能抑制。（3）先天性的低γ球蛋白血癥。69.正確答案:參考值CK-MM：94％～96％；CK-MB：<5％；CK-BB：極少或無。臨床意義 1.CK-MB增高見于AMI，其他心肌損傷，肌肉疾病及手術(shù)。 2.CK-MM增高見于AMI，骨骼肌疾病、肌萎縮、手術(shù)、創(chuàng)傷等。 3.CK-BB增高見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腫瘤等。70.正確答案:1.紅細(xì)胞（RBC. 參考值 成年男性：（4.0～5.5）×1012／L；成年女性：（3.5～5.0）×1012／L；新生兒：（6.0～7.0）×1012／L。 臨床意義 （1）生理性變化增加：新生兒、高原居民。減少：生理性貧血，如妊娠后期和某些年老者。 （2）病理性變化增加：相對增加：各種原因的脫水造成血液濃縮；絕對增加：先天性發(fā)紺性心臟病和肺心病代償性紅細(xì)胞增加；真性增加：真性紅細(xì)胞增多癥。減少：病理性貧血，如造血不良（再障），過度破壞（溶貧）和各種原因的失血。 2.血紅蛋白（HB. 參考值 成年男性：120～160g/L；成年女性：110-150#L；新生兒：170～200g／L。 臨床意義 見紅細(xì)胞計數(shù)。 3.血細(xì)胞比容（HCl） 參考值 男性：40％～50％；女性：37％～48％ 臨床意義 增加：見于大面積燒傷和脫水患者。減少：見于貧血患者。 4.白細(xì)胞（WBC. 參考值 （1）白細(xì)胞計數(shù)成人：（4.0～10.0）×109／L；新生兒：（15.0～20.0）×109／L （2）白細(xì)胞分類（DC. 1）中性桿狀核粒細(xì)胞：1％～5％： 2）中性分葉核粒細(xì)胞：50％～70％； 3）嗜酸性粒細(xì)胞：0.5％～5％： 4）嗜堿粒性細(xì)胞：0～1％； 5）淋巴細(xì)胞：20％～40％； 6）單核細(xì)胞：3％～8％。 臨床意義 （1）中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50%一70％，臨床上大多數(shù)白細(xì)胞的總數(shù)變化實際反應(yīng)中性粒細(xì)胞的增高或降低。生理性變化：一般為增多，見于新生兒和妊娠晚期。病理性變化：增加：急性感染、急性創(chuàng)傷、急性大出血、急性中毒和白血病。減少：某些感染（如傷寒或某些病毒感染）、再生障礙性貧血、某些理化因素的損害、自身免疫性疾病、脾功能亢進(jìn)。 （2）淋巴細(xì)胞增多：某些急性傳染?。ㄈ顼L(fēng)疹、腮腺炎、百日咳等）、某些慢性感染如結(jié)核、腎移植術(shù)后、淋巴細(xì)胞性白血病。減少：主要見于放射病、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。 （3）嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、寄生蟲病、急性傳染?。ǔ杉t熱外）、慢陛粒細(xì)胞性白血病。減少：傷寒和副傷寒、術(shù)后、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 （4）嗜堿性粒細(xì)胞增多：較少，可見于慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等。 （5）單核細(xì)胞增多：某些感染（結(jié)核、傷寒、瘧疾、心內(nèi)膜炎）、某些血液病（單核細(xì)胞白血病、霍奇金淋巴瘤）、急性傳染病的恢復(fù)期。 5.血小板（PIJT） 參考值 （100～300）×109／L。 臨床意義 增多：骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板增多癥、大出血和術(shù)后、脾切除術(shù)后（一時性）。減少：血小板生成障礙，如白血病和再障、血小板破壞過度，如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE.、血小板消耗過多，如DIC。71.正確答案: 1.起病年齡青春期、青年發(fā)病常見于偏頭痛、緊張性頭痛。老年人發(fā)病常見于高血壓頭痛、顳動脈炎等。2.頭痛出現(xiàn)時間腦腫瘤、副鼻竇炎常發(fā)生于清晨或上午，緊張性頭痛常于午后開始，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生。 3.頭痛部位全頭痛多見于腦腫瘤、腰穿后頭痛、緊張性頭痛。一側(cè)頭痛常見于偏頭痛、顳動脈炎、顱內(nèi)動脈瘤、耳、鼻性頭痛。前頭部疼痛常見于叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)一支痛。后頭部疼痛常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、緊張性頭痛、枕大神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、頸性頭痛。部位不定的頭痛常見于精神性頭痛。 4。頭痛性質(zhì)偏頭痛、各種原因致血管擴張性頭痛多呈搏動性。緊張性頭痛多感頭部發(fā)緊似鉗夾。顱、頸神經(jīng)痛常呈電擊樣或放射樣。蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫常呈刀割、 5.頭痛持續(xù)時間顱、頸神經(jīng)痛多為數(shù)秒至數(shù)分鐘。偏頭痛、緊張型頭痛多持續(xù)2～3小時或1～2天。低顱壓頭痛、耳、鼻性頭痛多持續(xù)數(shù)天。腦腫瘤多呈持續(xù)進(jìn)行性頭痛。卒中樣發(fā)作且持續(xù)劇痛常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。 6.頭痛誘發(fā)及加重因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。緊張性頭痛可因精神緊張加劇。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加劇。 7.頭痛伴隨癥狀伴嘔吐者提示為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。伴眩暈者見于小腦病變、椎一基底動脈供血不足。伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。伴焦慮、失眠者見于緊張性頭痛。伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者見于腦腫瘤、硬膜下血腫、顱內(nèi)動脈瘤等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病。72.正確答案:A73.正確答案:參考值 95％～98％。 臨床意義 SaO2與PaO2相關(guān)的氧合曲線呈s形。PaO2在60mmHg以上，曲線平坦，即使氧分壓有大幅度變化時，SaO2變化很小，從而掩蓋了缺氧潛在危險。溫度、PaCO2及紅細(xì)胞內(nèi)2， 3一二磷酸甘油酸因素增高時，氧合曲線右移，上述因素降低時氧合曲線左移。pH影響氧合曲線與上述因素相反。74.正確答案:房性期前收縮有提前出現(xiàn)的異位P′波，其形態(tài)與竇性P波不同，其后的QRS波群常表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，代償間歇多為不完全性；室性期前收縮無提前出現(xiàn)的異位P′波，QRS波群寬大畸形，代償間歇多為完全性。75.正確答案:ST段水平型或下斜型壓低I>0.1mV；或ST段抬高，在V導(dǎo)聯(lián)超過0.3mV，V及肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV（圖6-1-21）。T波低平、雙向或倒置也可以較尖。值得指出，ST—T異常只是代表非特異性的心肌復(fù)極異常，并非冠心病特有，其他任何心肌、心包受損的情況、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變甚至電解質(zhì)紊亂、藥物等均可以使ST—T改變；冠心病患者心肌缺血不在發(fā)作時，ST-T可以正常；冠心病心肌缺血發(fā)作時一部分患者的ST-T不表現(xiàn)為異常。冠心病的臨床確診需結(jié)合臨床癥狀和其他的輔助檢查。 圖6-1-21典型心肌缺血 臨床資料：男性，57歲。冠心病、陳舊性心肌梗死、惡化勞力性心絞痛。 心電圖分析：患者發(fā)生下壁心肌梗死10年及前間壁心肌梗死7年以后，下壁及前間壁心肌梗死壞死型Q波已經(jīng)消失。P-R=180ms，QRS=100ms，Q-T=380ms。V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈缺血型下降0.05mV左右，V1T波>V5、V6T波。 心電圖診斷：①竇性心律；②慢性冠狀動脈供血不足。76.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考、不計分）：腎癌。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）血尿為全程、初始還是終末，有無血塊，尿色及有無誘因。（2分）是否伴有腰腹腫塊、疼痛或腎絞痛。（2分）是否伴有低熱、盜汗、水腫、尿量變化、高血壓。（2分）食欲、大便、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（3分）是否到醫(yī)院就診過，體格檢查情況（腎區(qū)或腹部腫塊）。（1分）影像學(xué)檢查結(jié)果如何。（1分）藥物治療。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）有無家族癌癥病史。（1分）有無結(jié)核病、尿路結(jié)石病史。（1分）有無藥物過敏史。（1分） 2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）77.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計分）：慢性支氣管炎急性發(fā)作期。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無受涼、勞累和接觸各種理化因素。（1分）咳嗽性質(zhì)，發(fā)作季節(jié)及規(guī)律，持續(xù)時間，咳嗽音色有無變化。（2分）痰的性狀及痰量，有無咯血及呼吸困難。（2分）伴隨癥狀，有無發(fā)熱、心悸、氣短、下肢水腫，有無杵狀指。（2分）飲食、大小便、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史、吸煙史、職業(yè)病史。（1分）其他相關(guān)疾病病史，有無心臟病、結(jié)核病病史。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）78.正確答案: （一）準(zhǔn)備工作1.操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。2.核對無菌手套袋外的號碼及滅菌日期。（二）操作方法1.戴無菌手套（1）打開手套袋，看清手套放置方向。（2）一次或分次提出手套①一次提出手套：兩手同時掀開手套袋開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對準(zhǔn)五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面，對準(zhǔn)五指戴上。②分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。（3）雙手調(diào)整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。2.脫手套（1）洗凈手套上的血跡或污物。（2）用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。（3）將手套浸沒在消毒液內(nèi)，然后洗手。 （三）注意事項1.未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。2.發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。 （四）質(zhì)量要求1.打開手套袋、取出手套方法正確。2.戴手套方法正確，無污染。3.雙手戴上手套后放置位置正確。4.脫手套方法正確。79.正確答案: （一）適應(yīng)證心臟壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。 （二）用品無菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測壓管，生理鹽水或2％枸櫞酸鈉溶液。 （三）方法1.直接法（1）患者靜臥休息，至少15min。（2）臂伸直墊平外展，與軀干成45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。（3）將連有測壓管（盛滿無菌生理鹽水或先用無菌的2％枸櫞酸鈉溶液沖洗）的9號針頭刺入肘部靜脈，測量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。2.重力法（1）患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。（2）慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。（3）測量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。注：重力法不如直接法準(zhǔn)確。 （四）質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.患者體位正確。3.操作正確、規(guī)范。80.正確答案:圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移、T波低平或倒置。81.正確答案:圖示第4個P波為提前出現(xiàn)的異位P′波，其形態(tài)與竇性P波不同，下傳的QRS波群正常，P′-R間期>0.12s，代償間歇不完全。82.正確答案:C83.正確答案:A84.正確答案: 便秘是指排便困難或費力、排便不暢、便次太少、糞便干結(jié)且量少。正常人一般每周排便不少于3次，平均糞便量35-200g，糞便含水量在60%～80%。便秘患者可表現(xiàn)為每周排便少于3次，有的雖然每日排便多次，但排便相當(dāng)費力，每次排便所費時間相當(dāng)長，排出糞便干結(jié)如羊糞且數(shù)量少，排便后仍有糞便未排盡的感覺。85.正確答案: 參考值目前廣泛采用離子選擇電極法（ISE.，參考值為135～145mmol／L。臨床意義 1.低鈉血癥（血清鈉145mmol／L）（1）攝入水分不足造成血液濃縮。（2）腎性失水如滲透性利尿（甘露醇和山梨醇脫水）、腎小管尿液濃縮功能障礙。（3）體表失水如大量出汗。（4）腎小管鈉重吸收增加如長期使用ACTH和糖皮質(zhì)激素。86.正確答案: 1.概念發(fā)熱是指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。正常人體溫一般為36～37℃，成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在36.3～37.2℃；肛門內(nèi)體溫36.5～37.7℃；腋窩體溫36～37℃。按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3～38℃；中等度熱：38.1～39℃；高熱：39.1～41℃；超高熱：41℃以上。 2.發(fā)熱的原因臨床上大致可分為由各種病原體感染所致感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類，其中前者多見。 3.發(fā)熱的過程一般分三個階段：體溫上升期、高熱期、體溫下降期。 4.發(fā)熱的熱型 （1）稽留熱體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。 （2）弛張熱體溫高峰常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。 （3）間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 （4）波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 （5）回歸熱體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期和無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替1次。 （6）不規(guī)則發(fā)熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。 5.發(fā)熱的伴隨癥狀不同原因、不同疾病而可伴隨不同癥狀，常見的有： （1）寒戰(zhàn)常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)。 （2）結(jié)膜充血見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病。 （3）單純皰疹口唇單純皰疹多見于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。 （4）淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。 （5）肝脾腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。 （6）出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，也可見于某些血液病，如急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。 （7）關(guān)節(jié)腫痛常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。 （8）皮疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。 （9）昏迷先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等。87.正確答案:目前對心電圖診斷與報告的基本內(nèi)容按一定順序進(jìn)行，在閱讀和解釋心電圖時，應(yīng)就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進(jìn)行分析與描述，主要包括： ①基本心律：確定心電圖的基本心律為竇性心律，還是異位節(jié)律，并確定心率。傳導(dǎo)間期：測量PR間期、ST段、QT間期，標(biāo)出具體數(shù)值。 ②心電軸：測量QRS波電軸。 ③描述QRS波時限、形態(tài)。 ④描述ST段和T波。總之，在閱讀、分析心電圖時.應(yīng)仔細(xì)測量各波及各間期的時限，認(rèn)真分析節(jié)律與波形改變的原因，最后才能作出正確診斷。88.正確答案: 骨折是指骨的連續(xù)性中斷，包括骨小梁和（或）骨皮質(zhì)的斷裂。X線平片診斷骨折主要依據(jù)骨折線和骨折斷端移位或斷端成角，骨折線在X線片上呈不規(guī)則透亮線，骨折斷面與X線投照方向水平時易于顯示，部分骨折線不易顯示。作出診斷時首先要判斷有無骨折，其次要判斷骨折移位情況，四肢骨以骨折近側(cè)斷端為標(biāo)準(zhǔn)描述遠(yuǎn)側(cè)段向何方移位，另外還要觀察骨折斷端的成角，長骨兩斷端成角的尖端所指的方向即為成角的方向，如向前、后、左、右成角89.正確答案:參考值RIA或ELISA法為低于25μg／L。臨床意義 1.原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者血清AFP增高，診斷閾值為超過300μg／L，增高率為75％～80％；約有10％的原發(fā)性肝癌患者其AFP為陰性。 2.生殖腺胚胎癌（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）、胃癌或胰腺癌時，血中AFP含量也可升高。 3.病毒性肝炎、肝硬化時AFP也有不同程度的升高（20～200μg／L）。 4.妊娠3～4個月，孕婦AFP開始升高，7～8個月達(dá)高峰，以后下降，但多低于300μg／L。90.正確答案: 1.惡心和嘔吐的特點 （1）病程。 （2）發(fā)病：急性或慢性，持續(xù)性或間歇性。 （3）嘔吐的頻率、量和劇烈程度。 （4）嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系：餐后立即發(fā)生，早期發(fā)生，晚期發(fā)生。 （5）前驅(qū)癥狀：吐前惡心；不伴惡心，突發(fā)噴射性嘔吐。 （6）嘔吐物的性狀：無色或淡黃色，膽綠色，咖啡色，暗紅色，鮮紅色；含咖啡樣沉渣，血塊，未消化食物，隔夜食物，糞便；酸味，苦味，腐臭味。 2.伴隨癥狀：有無腹瀉，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腹痛，消化不良，食欲不振，消瘦，乏力，皮膚、鞏膜黃染，三多癥狀，頭痛，眼痛，鼻竇壓痛，眩暈，耳鳴，聽力障礙，頭暈，意識障礙，感覺運動障礙。 3.相關(guān)疾病和病史 （1）不潔食物史，傳染病接觸史。 （2）消化系統(tǒng)疾病史（幽門梗阻、腸梗阻、急腹癥、胃輕癱、賁門失弛緩癥、膽總管結(jié)石等）。 （3）急性中樞系統(tǒng)感染，腦血管意外，基底動脈供血不足。 （4）內(nèi)分泌代謝病：糖尿病酸中毒，甲狀腺功能亢進(jìn)危象，腎上腺危象，尿毒癥等。 （5）梅尼埃病，內(nèi)耳迷路炎，急性青光眼，急性鼻竇炎。 （6）飲酒史，藥物史（胃黏膜刺激性藥物，化療藥，洋地黃，阿片肽類藥物等）。 （7）神經(jīng)性嘔吐。 （8）妊娠。 （9）