第八章生命體征(P.BP)的評估與護理

第三節(jié)

血壓的觀察與護理8/20/2023血壓

●是血管內(nèi)流動的血液對血管壁所施的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動脈血壓。

計量單位mmHg或kpa

兩者換算公式1mmHg*0.13=1kpa

1kpa*7.5=1mmHg

8/20/20231.收縮壓

2.舒張壓

3.脈壓

4.平均動脈壓

在心室收縮時,動脈血壓上升達到的最高值在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓

在一個心動周期中，動脈血壓的平均值平均動脈壓≈舒張壓+1／3脈壓或1／3收縮壓+2／3舒張壓

概念8/20/2023＊前提條件：

血壓的形成＊兩個重要因素：＊大動脈彈性回縮

循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液充盈心臟有射血功（動）

外周阻力

（阻）8/20/2023影響血壓的因素★每搏輸出量★心率★外周阻力★循環(huán)血量、血管容積★動脈管壁的彈性血壓由這五個因素相互調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)中樞是位于腦干的血管運動中樞。收縮壓舒張壓脈壓舒張壓脈壓差8/20/2023外周阻力的影響因素？

阻力血管（小動脈和微動脈）口徑

血液粘稠度反比正比8/20/2023正常血壓及其生理變化正常血壓的范圍：正常成人在安靜狀態(tài)時90mmHg≥收縮壓≤139mmHg60mmHg≥舒張壓≤89mmHg脈壓為30-40mmHg

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血壓的生理性變化1.年齡2.性別3.晝夜和睡眠

4.環(huán)境5.體位

6.身體不同部位

7.其他8/20/2023

血壓的生理性變化1.年齡2.性別血壓隨年齡的增加而增高，新生兒血壓最低，小兒血壓比成人低兒童血壓的計算公式：收縮壓=80+年齡x2舒張壓=收縮壓X2/3

更年期前女性血壓略低于男性，更年期后差別較小8/20/2023

血壓的生理性變化3.晝夜和睡眠

4.環(huán)境血壓在清晨最低，白天逐漸增高，午后或黃昏最高；過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍增高。在寒冷環(huán)境中血壓可升高，高溫環(huán)境中血壓可略下降。8/20/2023

血壓的生理性變化5.體位

6.身體不同部位

立位高于坐位，坐位高于臥位，重力引起的代償機制有關(guān)右上肢高于左上肢5～10mmHg；大多數(shù)人下肢血壓比上肢高20-40mmHg，因股動脈的管徑大于肱動脈，血流量較多8/20/20232008-7-19

血壓的生理性變化

7.其他緊張、恐懼、興奮及疼痛均可導致血壓升高，舒張壓一般無變化。勞動、飲食、膀胱高度充盈、吸煙和飲酒也可影響血壓值

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各年齡的血壓平均值8/20/2023異常血壓的觀察及護理高血壓(hypertension)高血壓是最常見的心血管疾病，但很難在正常血壓和高血壓之間劃一條明確的分界線。目前基本采用1999年WHO和國際高血壓聯(lián)盟（ISH）對高血壓的定義：成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

8/20/20231.高血壓

分度

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想BP正常BP正常高值高BP﹤120﹤130130～139﹤80﹤8585～891級(輕度)亞組：臨界高血壓140～159140～14990～9990～942級(中度)160～179100～1093級(重度)≥180≥110單純收縮性高血壓亞組：臨界收縮期高血壓﹥140140～149﹤90﹤90重點8/20/20232.低血壓

＊收縮壓

90mmHg＊舒張壓

60mmHg～50mmHg常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人；表現(xiàn)脈細速、心悸、頭暈。8/20/20232008-7-19

3.脈壓異常

(1)脈壓減小

脈壓＜30mmHg常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭(2)脈壓增大

脈壓＞40mmHg常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功亢進8/20/2023★

異常血壓的護理1、四定：時間、部位、體位、血壓計2、觀察病情3、休息與活動：充足睡眠、生活規(guī)律4、環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜5、情緒：穩(wěn)定6、飲食：易消化、低鹽、低脂肪、低膽固醇、高維生素、富含纖維素飲食，

7、健康教育：戒煙酒；保持大便通暢；規(guī)律生活。重點8/20/2023血壓的測量

血壓測量的方法：直接法創(chuàng)傷性操作間接法根據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時發(fā)出響聲而設計的測量血壓的意義：血壓值能反映心臟泵血的效能、血容量、動脈管壁的彈性、末梢血管的阻力及血液的粘稠度等。血壓的變化對診斷、治療、護理都能提供依據(jù)8/20/2023血壓的測量血壓計的種類和構(gòu)造常用的血壓計有：汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計8/20/20238/20/2023測量血壓的方法

用物準備

血壓計聽診器記錄本、筆

8/20/20238/20/20238/20/20238/20/20238/20/20238/20/2023注意事項1、四定：定時間、部位、體位、血壓計2、偏癱者，應在健側(cè)測量。3、排除影響血壓值的外界影響因素

袖帶過寬→BP↓;袖帶過窄→BP↑

袖帶過松→BP↑；袖帶過緊→BP↓

手臂低于心臟水平→BP↑；手臂高于心臟水平→BP↓放氣太慢→BP↑；放氣太快，值難以聽準、看清

8/20/2023注意事項4、如發(fā)現(xiàn)血壓不清或異常時，應重測，先驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍等片刻

再測5、防止血壓計本身造成的誤差6、保護血壓計，打氣不可過猛過高7、測血壓前，病人如有運動、吸煙、進食等活動，應安靜休息時間20～30min再測8、測血壓前應檢查血壓計及聽診器是否符合要求8/20/2023第四節(jié)呼吸

機體在新陳代謝過程中，不斷地從外界攝取氧氣，排出二氧化碳，機體與環(huán)境之間的氣體交換過程。8/20/2023正常呼吸及其生理變化呼吸過程外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸

8/20/20232006-1-7

由3部分組成：外呼吸、氣體的運輸、內(nèi)呼吸組織細胞血液循環(huán)O2肺O2CO2CO2

肺通氣

肺換氣

外呼吸組織換氣細胞內(nèi)氧化代謝內(nèi)呼吸氣體在血液中的運輸O2O2CO2CO28/20/2023呼吸調(diào)節(jié)

呼吸中樞呼吸的反射性調(diào)節(jié)化學性調(diào)節(jié)8/20/20231、呼吸中樞指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細胞群。2、呼吸的反射性調(diào)節(jié)①肺牽張反射由肺的擴張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射。②呼吸肌本體感受性反射指呼吸肌本體感受器傳入沖動引起的反射性呼吸變化。③防御性呼吸反射包括咳嗽反射和噴嚏反射。3、呼吸的化學性調(diào)節(jié)指動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓(PaCO2)和氫離子濃度[H+]的改變對呼吸運動的影響。8/20/2023正常呼吸及其生理變化

●正常呼吸頻率、節(jié)律均勻平穩(wěn)，呼吸運動可受意識的控制?！癯扇撕粑l率為16-20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4。●女性以胸式呼吸為主，只有肋間外肌與其它胸肌的收縮?！駤雰骸和?、男性、運動員或聲樂家常采用腹式呼吸8/20/2023生理變化

年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分。性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快。活動：劇烈運動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢。情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、悲傷等刺激呼吸中樞，導致屏氣或呼吸加快。

其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。8/20/2023異常呼吸的觀察與護理頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難

8/20/2023頻率異常

呼吸過速

成人呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。多見于發(fā)熱、甲亢或缺氧的患者等。體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/min。8/20/2023頻率異常

呼吸過緩成人呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過緩。見于呼吸中樞受抑制，如顱腦疾病、安眠藥中毒等。8/20/2023節(jié)律異常

潮式呼吸：又稱陳-施呼吸

表現(xiàn)

是一種周期性呼吸異常，周期約30s-2min。

特點

由呼吸淺慢逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒（5-30s）之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，其形態(tài)如潮水起伏。

多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。8/20/2023★潮式呼吸發(fā)生機制：●由于呼吸中樞的興奮性降低或嚴重缺氧時，血液正常濃度的C02不能通過化學感受器引起呼吸中樞興奮，使呼吸逐漸減弱以至暫停?！癞敽粑鼤和r，血液中C02積聚，增高到一定程度后，通過頸動脈體和主動脈體的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，再次引起呼吸?！耠S著呼吸的進行，C02的排出，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次變慢以致暫停，從而形成周期性呼吸異常。8/20/2023節(jié)律異常間斷呼吸：又稱畢奧(Biots)呼吸表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，二者交替出現(xiàn)。產(chǎn)生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止前出現(xiàn)。常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者。8/20/2023深度異常

深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸(Kussmauls)表現(xiàn)：是一種深長而規(guī)則的大呼吸發(fā)生機制：機體內(nèi)產(chǎn)酸過多，排出少，C02潴留，使肺換氣加深加快，以便排出體內(nèi)較多的C02，調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡。多見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒8/20/2023深淺度異常

淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。多見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。8/20/2023聲音異常

蟬鳴樣呼吸表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難。多見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸

表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見于昏迷患者。8/20/2023形態(tài)異常

胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。

腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。8/20/2023呼吸困難

主觀感覺空氣不足，表現(xiàn)呼吸費力，造成呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常主要由于氣體交換不足，機體缺氧所致。表現(xiàn)患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費力，不能平臥；可表現(xiàn)煩躁，張口聳肩，口唇、指（趾）甲發(fā)紺、端坐呼吸、鼻翼煽動等。8/20/2023根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著固難，有明顯“三凹征”常見于：喉頭水腫、氣管異物等上呼吸道部分梗阻呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長常見于：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等下呼吸道部分梗阻混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加常見于：重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大量胸腔積液、大片肺不張等肺部廣泛病變8/20/2023異常呼吸的護理密切觀察病情變化保持呼吸道通暢休息與活動飲食環(huán)境吸氧心理護理健康教育重點8/20/2023呼吸的測量目的判斷呼吸有無異常，可動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況，為協(xié)助診斷、治療和護理提供依據(jù)。評估：病人年齡、病情、意識、治療等情況。有無影響呼吸測量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。8/20/2023計劃：用物準備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備棉花。病人準備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準備：整潔、安靜、安全。8/20/2023操作步驟及要點

●觀察患者胸部或腹部的起伏，測30秒X2，為每分呼吸頻率?！窈粑灰?guī)則或嬰幼兒應測1分鐘?！窈粑⑷醪灰子^察時，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘?！裢瑫r應觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、聲音有無異常及呼吸困難的癥狀?！裼涗浐粑担捍?分8/20/2023注意事項

測呼吸時，使患者處于自然呼吸的狀態(tài)，以保證測量的正確性。8/20/2023維持呼吸功能的護理技術(shù)

1、有效咳嗽2、叩擊3、體位引流4、吸痰法8/20/20231、有效咳嗽取坐位或半坐臥位；曲膝（雙手抱膝）身前傾；深吸氣后屏氣3秒鐘；腹肌用力，兩手抓緊支持物做爆破性咳嗽。8/20/20232、叩擊用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫。取坐位或側(cè)臥位；操作者手以背隆掌空狀；腕力自下而上，由外向內(nèi)叩擊胸背部。8/20/2023

3、體位引流置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外體位患肺處于高位，引流的支氣管開口向下間歇深呼吸，叩背、咳痰痰液粘稠不易引流可霧化吸入時間與次數(shù)：空腹時2-4次/日、15-30分鐘/次監(jiān)測：病人的反應；引流液的色、質(zhì)、量禁忌：高血壓、心衰、高齡、極度衰弱的患者

8/20/20234、吸痰法

用吸痰裝置經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各種原因引起的不能有效咳嗽的患者。8/20/2023吸痰裝置

中心吸引裝置大號注射器吸痰法電動吸引器

多在各大醫(yī)院使用，吸引管道連接到病室床單位，使用時接上吸痰導管，開啟開關(guān)，即可吸痰。

在沒有中心吸引裝置、電動吸痰器時使用。一般用50或100ml注射器連接導管抽吸。小嬰兒多采用注射器吸痰。是最常用的方法吸引器接通電源后通過馬達工作產(chǎn)生的負壓將痰液吸出8/20/2023電動吸痰器8/20/2023用物準備

電動吸引器、電插板治療盤內(nèi)放治療碗、彎盤、吸痰導管、玻璃接頭、鑷子、止血鉗、紗布、生理鹽水、必要時備壓舌板、開口器、舌鉗等

8/20/2023吸痰盤8/20/2023

操作步驟及要點備齊用物，攜至床邊，核對、解釋接通電源，打開開關(guān)，連接導管，檢查吸引器性能，試吸，保證導管通暢

導管不斷左右旋轉(zhuǎn)從深部向上提拉，吸凈痰液

動作要輕柔導管不可固定在一處不停地吸引，以免損傷粘膜每次吸痰時間不超過15s

導管退出后，應吸少量鹽水沖洗導管，防止分泌物阻塞管腔

痰液粘稠不易吸出時扣拍胸背滴少量生理鹽水化痰藥物霧化吸入8/20/2023操作步驟及要點吸痰畢，擦凈面部分泌物，將導管放治療碗中備用

吸痰治療盤內(nèi)用物有效期為12~24h氣管切開患者的治療盤4h，吸痰導管每次用后要更換

注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量；患者面色、呼吸頻率的改變等

及時傾倒儲液瓶、安全瓶內(nèi)液體，以保護機器

8/20/2023吸氧法

氧氣吸入法常用搶救技術(shù)之一給患者吸入氧氣以解除人體暫時缺氧的方法通過給氧提高動脈血氧含量及血氧飽和度糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)促進代謝8/20/20232006-1-7缺氧的分類特征分類PaO2SaO2其它常見的疾病低張性缺氧降低下降CaO2降低慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病血液性缺氧正常----嚴重貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥循環(huán)性缺氧正常正常動-靜脈血氧含量差增加心衰、休克、動脈痙攣組織性缺氧正常正常靜脈血氧分壓、氧飽和度上升氰化物中毒----8/20/2023氧療的適應癥低張性缺氧效果最好血液性缺氧循環(huán)性缺氧增加血漿中氧的溶解組織性缺氧8/20/2023缺氧程度程度發(fā)紺呼吸困難神志氧分壓（mmHg）血氧飽和度氧流量（L/min）輕度輕不明顯清楚>50>80%