護(hù)理評(píng)估方法與技巧

護(hù)理評(píng)估方法與技巧護(hù)理部2012整體護(hù)理系列講座一

思維

思維是人類對(duì)客觀現(xiàn)象概括的反應(yīng)，是借助語言來表現(xiàn)的。語言是思維的工具和載體，用于表達(dá)和鞏固思維結(jié)果?？茖W(xué)思維是人類智力的核心，它參與并支配其他一切活動(dòng)。是人類學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、說話、操作等一切活動(dòng)中表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等組合的綜合思維?？茖W(xué)思維構(gòu)成：邏輯思維、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、批判性思維。

護(hù)理思維品質(zhì)的培養(yǎng)

思維特征：系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、靈活性、創(chuàng)造性、預(yù)見性影響思維品質(zhì)優(yōu)劣的主要原因：一是先天賦予的能力；二是工作實(shí)踐的影響；三是思維的科學(xué)訓(xùn)練。

思維訓(xùn)練：應(yīng)多工作，多提高，要有意識(shí)地對(duì)自身思維品質(zhì)進(jìn)行訓(xùn)練，培養(yǎng)思維的積極性和敢碰難題的思維品質(zhì)，訓(xùn)練自己寬容與合作以培養(yǎng)思維的客觀性。

整體護(hù)理的概念

整體護(hù)理作為一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐，是世界各國護(hù)理工作者長期努力的結(jié)果。整體護(hù)理是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理的觀念，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?，并運(yùn)用護(hù)理程序于臨床護(hù)理和護(hù)理管理全過程的一種護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)

整體護(hù)理的觀念1、把護(hù)理服務(wù)對(duì)象看作是一個(gè)整體的人。

生理、心理、社會(huì)、文化、精神2、把護(hù)理工作看作是一個(gè)整體。

制度、管理、教育、科研、服務(wù)質(zhì)量3、把護(hù)理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個(gè)整體。

政治、經(jīng)濟(jì)、法律、科學(xué)、文化、社會(huì)

整體護(hù)理的內(nèi)涵1、人是一個(gè)由部分組成的有機(jī)整體。2、人是一個(gè)身心相互作用的整體。3、人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。4、人是不斷發(fā)展變化的整體。5、人是具有多樣性的獨(dú)特整體。

整體護(hù)理外延：教育、管理、社會(huì)需求、護(hù)理服務(wù)態(tài)度

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為傷病員提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理工作職責(zé)，使其對(duì)所負(fù)責(zé)的傷病員提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)士多角色要求：護(hù)理照顧者、護(hù)理計(jì)劃者、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進(jìn)康復(fù)者、患者權(quán)益保護(hù)者。整體護(hù)理程序：護(hù)理評(píng)估—護(hù)理診斷—護(hù)理計(jì)劃—護(hù)理實(shí)施—護(hù)理評(píng)價(jià)

授課基本內(nèi)容1護(hù)理評(píng)估目的和意義2護(hù)理評(píng)估方法和技巧3護(hù)理評(píng)估的實(shí)施演示一、護(hù)理評(píng)估目的和意義

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序第一步，評(píng)估的目的就是識(shí)別和獲得來自病人的信息，使護(hù)士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。首次見面開始，但隨著病人病情的發(fā)展，必須即使積累和補(bǔ)充，以便及時(shí)修訂計(jì)劃，采取適當(dāng)措施。

動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性

（一）明確評(píng)估的基本原則1、評(píng)估對(duì)象為全體住院病人。入院評(píng)估按照“入院評(píng)估單”所列項(xiàng)目進(jìn)行；住院評(píng)估根據(jù)病人住院情況隨時(shí)進(jìn)行，遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。2、評(píng)估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度，確定提供資料的對(duì)象。3、評(píng)估注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人舒適。4、評(píng)估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。（二）評(píng)估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹2、說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間3、按照自然狀況、生活狀況、心理社會(huì)狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問。4、進(jìn)行護(hù)理體檢，將提問獲得的焦點(diǎn)資料作為體檢的重點(diǎn)。5、對(duì)評(píng)估資料進(jìn)行分析整理，找出影響病人健康的首要問題。

二、評(píng)估的方法和技巧評(píng)估的類型分為初評(píng)、要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估、緊急評(píng)估和階段性評(píng)估四種。評(píng)估的方法基本方法為“一問、二查、三分、四記”，即提問、體檢、分析、記錄

（一）評(píng)估的類型⑴初評(píng)：入院之后立即開始，如入院評(píng)估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考。⑵要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估：貫穿護(hù)理活動(dòng)的過程，如在院評(píng)估。目的是盡早評(píng)估，以便確定一個(gè)特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)?huì)發(fā)生的問題。⑶緊急評(píng)估：當(dāng)服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)生理和心理危象時(shí)，如病情突然變化。目的是確認(rèn)威脅生命的問題。⑷階段性評(píng)估：初評(píng)之后的幾周或幾個(gè)月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù)對(duì)象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，改進(jìn)以后的護(hù)理措施。（二）評(píng)估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；2、交談法：（1）正式交談：計(jì)劃中（2）非正式：服務(wù)中（3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、家屬、朋友等）（三）評(píng)估基本方法

1、入院評(píng)估（初評(píng)）稱呼病人，做自我介紹→說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間→按照自然狀況、生活狀況、心理狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問→進(jìn)行護(hù)理體檢：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，生命體征測量→高危護(hù)理安全誘因評(píng)估→謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭→記錄→分析、報(bào)告。（三）評(píng)估基本方法

2、在院評(píng)估（要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估）稱呼病人，做自我介紹→說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間→圍繞評(píng)估目的觀察、收集主管資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等）→確認(rèn)評(píng)估結(jié)果：現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題（護(hù)理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險(xiǎn)）、健康問題等→圍繞首優(yōu)問題實(shí)施針對(duì)性告知、宣教、記錄→收集反饋，評(píng)價(jià)確認(rèn)。（三）評(píng)估基本方法

3、評(píng)價(jià)要點(diǎn)：

護(hù)士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn)；文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時(shí)，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報(bào)告思路清晰，語言闡述簡潔明了；護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確。三、護(hù)理評(píng)估實(shí)施方略（一）評(píng)估工具的應(yīng)用1、Braden評(píng)分表

感覺：未受損、輕度受限、非常受限、完全受限

潮濕：很少、有時(shí)潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕

活動(dòng)力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床

移動(dòng)力：不受限、輕度受限、嚴(yán)重受限、完全不能

營養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差

摩擦力和剪切力：無明顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1

,評(píng)估結(jié)果：輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分，實(shí)施高危報(bào)告及護(hù)理干預(yù)極度危險(xiǎn)：<9分，難免，護(hù)理工作量大

（一）評(píng)估工具的應(yīng)用患者營養(yǎng)狀況評(píng)定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（2）姓名性別年齡科室病案號(hào)

表1NRS-2002的初篩表問題是否1．

體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？2．

最近3個(gè)月內(nèi)患者體重有丟失嗎？3．

最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．

患者的病情嚴(yán)重嗎？（如，在重癥監(jiān)護(hù)中）[注]1.是:如果任何一個(gè)問題的答案為“是”,則按表2進(jìn)行最終篩查。2.否:如果所有問題的答案為“否”,每隔一周要重新進(jìn)行篩查。3.BMI=體重（kg）/身高（m2）

（一）評(píng)估工具的應(yīng)用3、營養(yǎng)評(píng)估表體重BMI：≥18.5；16≤BMI＜18.5；BMI＜16；

年齡：＜40；40≤y＜60；60≤y＜80；≥80

白蛋白（g/L）：正常；≤35；≤30；≤20

Hb(g/L)：正常；＜100～120；＜60～100；＜60

飲食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1

,評(píng)估結(jié)果：小于或等于18分為營養(yǎng)干預(yù)人群

評(píng)估工具的應(yīng)用

4、患者營養(yǎng)狀況評(píng)定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表姓名性別年齡科室病案號(hào)營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)參考值體重(kg)體重指數(shù)(BMI)kg/m2：18.5~23.9

三頭肌皮褶厚度(TSF)mm：男8.3女15.3

上臂圍(AC)cm：男29.6女28.2

上臂肌圍(AMC)cm：男24.8女21

血紅蛋白(HGB)g/L：120~160

肌酐/身高指數(shù)(CHI)：>90%

血清白蛋白(ALB)g/L：35~55g/L

前白蛋白(TBPA)g/L：200~280mg/L

氮平衡

g/d：7.7g/d

評(píng)估工具的應(yīng)用

4、美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP)2007壓瘡分期?可疑深部組織損傷

?Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。?Ⅱ期部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血皰。?Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。?Ⅳ期全層皮膚缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。?不能分期全程皮膚缺失但潰瘍基底部覆蓋有腐肉和（或）結(jié)痂。評(píng)估工具的應(yīng)用5、NYHA（美國紐約心臟病協(xié)會(huì)）心功能分級(jí)主要根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)患者有心臟病但日常活動(dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，平時(shí)一般活動(dòng)下可有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，活動(dòng)后加重。評(píng)估工具的應(yīng)用6、靜脈炎分級(jí)0：沒有癥狀1：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及到的靜脈條索狀物長度>2.5cm，有膿液流出評(píng)估工具的應(yīng)用7、糖尿病足的Wagner分級(jí)法0：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍1：表面潰瘍，臨床無感染2：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3：深度感染，伴有骨組織病變和膿腫4：局限性壞疽（趾、足跟、或前足背）5：全足壞疽（二）認(rèn)識(shí)專科常見病1、疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識(shí)辯）2、主要的并發(fā)癥