膽總管結(jié)石病人護(hù)理

膽總管結(jié)石病人護(hù)理

張潔尹穎病史患者，梅建明，男，46歲，患者因“反復(fù)右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，持續(xù)性脹痛，向肩背部放射，曾于我科住院治療，診斷為急性膽源性胰腺炎，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，經(jīng)保守治療后緩解，但轉(zhuǎn)氨酶仍較高，出院后繼續(xù)口服保肝治療，此次入院為手術(shù)治療，擬“膽總管結(jié)石”收住我科，入院時(shí)心理狀況一般。病史既往史：既往曾于我科行“巨結(jié)腸切除手術(shù)”，否認(rèn)糖尿病、高血壓，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)人群。家族史：否認(rèn)家族中類似疾病史，否認(rèn)家族性糖尿病、高血壓病。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史病史輔助檢查02-12X線胸片正位胸片未見明顯異常

心電圖正常心電圖

CT平掃膽囊結(jié)石02-13MRCP膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石病史血常規(guī)白細(xì)胞4.9×109/L中性粒細(xì)胞65.7％血紅蛋白150g/L血小板173×109/L(02-22)肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶740u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶278u/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶870u/L堿性磷酸酶321u/L總膽紅素36.3umol/L（02-22）。凝血常規(guī)血漿凝血酶原時(shí)間13.6sD-二聚體0.36ug/ml(02-22)病史患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后于02-23在全麻下行膽囊切除＋膽總管切開取石＋T管引流術(shù)，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧24h,患者腹部傷口敷料外觀干燥，帶回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。病史術(shù)后患者神志清楚，一般情況可，無腹痛腹脹，無嘔吐發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，腹部傷口敷料外觀干燥，T管在位通暢，24h引流膽汁約400-600ml，二便正常，心理狀況良好.護(hù)理：二級(jí)護(hù)理低脂普食治療：抗感染保肝病史術(shù)后復(fù)查02-27血常規(guī)白細(xì)胞6.33×109/L中性粒細(xì)胞75.3％血紅蛋白137g/L血小板178×109/L肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶497u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶125u/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶429u/L堿性磷酸酶164u/L病理報(bào)告慢性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道系統(tǒng)解剖示意圖肝外膽道詳細(xì)分段膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌﹑貯存﹑濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生成和成分肝細(xì)胞﹑膽總管每日分泌膽汁約800-1000ml,以肝細(xì)胞分泌為主，其中水分占97％,其余以膽鹽﹑膽固醇﹑磷脂酰膽堿為主。2.膽汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）協(xié)助脂溶性維生素的吸收（3）抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成（4）刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)（5）中和胃酸等3.膽汁的代謝正常為肝腸循環(huán)疾病相關(guān)知識(shí)概念：膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。臨床表現(xiàn)：主要是膽管梗阻和膽管炎，典型的癥狀是在開始時(shí)有典型的膽絞痛，常有惡心嘔吐，有膽道感染的病人，隨后表現(xiàn)出寒戰(zhàn)發(fā)熱出汗，24h后出現(xiàn)黃疸

臨床表現(xiàn)：膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏柯氏三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動(dòng)，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。臨床表現(xiàn)：如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)（雷諾氏），如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。臨床分類和病理肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個(gè)方面：１．膽道梗阻２．繼發(fā)性感染３．肝細(xì)胞損害４．膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有：肝內(nèi)膽管狹窄，膽管炎或肝膽管癌的病理變化。診斷要點(diǎn)：1、病史中具有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀，呈波動(dòng)狀態(tài)。2、有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。3、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。診斷要點(diǎn)：4、靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影?？捎心懣偣芟露尾糠止Ｗ琛⑴趴者t緩征象。5、B超檢查提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。6、核素掃描可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位，有助診斷。7、診斷膽管結(jié)石之前需要排除腎絞痛、腸絞痛、胰頭癌和壺腹部癌，因此需要進(jìn)行其他檢查。

ERCP下鑒別診斷膽總管結(jié)石治療：以手術(shù)治療為主常用手術(shù)方法（1）膽總管探查或切開取石，T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結(jié)石，同時(shí)行膽囊切除術(shù)膽總管切開取石＋T管引流＋膽道造影手術(shù)方式T管為乳膠制品或硅膠制品，全長(zhǎng)40cm,T管引流的主要目的是（1）引流膽汁（2）引流殘余結(jié)石（3）支撐膽道（2）膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管擴(kuò)張≥2.5cm,下段梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。（3）Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)癥同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。（4）經(jīng)Oddi括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。治療：非手術(shù)治療一般治療膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時(shí)，禁食﹑胃腸減壓﹑補(bǔ)液﹑記出入量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療。取石、溶石術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對(duì)于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。中西醫(yī)結(jié)合療法利用消炎利膽類中藥、針灸等治療。護(hù)理計(jì)劃

術(shù)前護(hù)理診斷舒適的改變----與膽道梗阻引起的腹痛有關(guān)焦慮----與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)舒適的改變目標(biāo)：病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，并能得到及時(shí)有效處理措施：1.密切觀察患者病情變化，分散患者注意力，及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)采用止痛藥物2.監(jiān)測(cè)生命體征變化，加強(qiáng)保暖，保持床單元與被服清潔干燥3.拉起床邊護(hù)欄，保證病人安全4.認(rèn)真聽取患者主訴，做好心理護(hù)理焦慮目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，2天內(nèi)自述焦慮減輕。措施：１.病人為第二次入院治療，有一定的思想顧慮，擔(dān)心疾病預(yù)后，及時(shí)觀察患者心理變化，向其說明疾病原因和疾病的轉(zhuǎn)歸。2.積極做好術(shù)前健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備工作，說明手術(shù)的重要性，根據(jù)具體情況給以詳細(xì)解釋，以消除其顧慮，使其積極配合手術(shù)。3.護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，通過和藹的態(tài)度，親切的語(yǔ)言，精湛的技術(shù)，取得病人的信任，列舉成功的病例增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。評(píng)價(jià)2010-02-221、舒適的改變：腹痛有所改善，生命體征平穩(wěn)2、焦慮：病人情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕護(hù)理計(jì)劃1、生命體征改變的可能—與疾病損傷及手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)2、疼痛—與腹部切口及腹部引流管有關(guān)3、自理能力下降—與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)4、潛在并發(fā)癥—出血、感染、膽瘺5、有皮膚完整性受損的可能—與術(shù)后臥床和引流液刺激有關(guān)生命體征的改變目標(biāo)：住院期間患者生命體征平穩(wěn)如有異常得到及時(shí)有效的處理。措施：1、術(shù)后氧氣吸入3L/min，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征24h，注意神志呼吸情況2、按照等級(jí)護(hù)理及時(shí)巡視病房，及時(shí)觀察并準(zhǔn)確記錄，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生共同處理3、遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，抗感染，保肝治療，并觀察用藥效果。4、與患者家屬溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自我感覺，認(rèn)真傾聽患者主訴。疼痛目標(biāo):病人手術(shù)后疼痛有所緩解或疼痛可以忍受措施:1、協(xié)助病人采取舒適體位，取半臥位減輕切口張力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牽拉或移動(dòng)引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的護(hù)理妥善固定保持有效的引流，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。預(yù)防感