克羅恩病講座

克羅恩病(Crohn'sdisease)姓名：梅文秀班級：護理0702LOGO克羅恩病講座1/38教學目標1.掌握克羅恩病的護理措施和健康指導(dǎo)2.熟悉克羅恩病的臨床表現(xiàn)3.了解克羅恩病的實驗室及其他檢查的臨床意義，診斷要點，鑒別診斷，治療要點4.重點難點：克羅恩病腹痛腹瀉的特點及其原因，腸外表現(xiàn)，X線征象，用藥注意事項克羅恩病講座2/38教學內(nèi)容一、概述二、病理三、臨床表現(xiàn)、臨床分型四、實驗室檢查及其他檢查五、診斷要點及鑒別診斷六、護理診斷七、護理措施八、健康教育克羅恩病講座3/38概述克羅恩?。–rohn'sdisease,CD）是一種原因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但全消化道均可受累，呈節(jié)段性、跳躍式分布。臨床上以腹痛腹瀉腹部包塊瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝等腸外損害表現(xiàn)?？肆_恩病講座4/38病理大體形態(tài)上，CD特點為：病變呈節(jié)段性或跳躍性；黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄?？肆_恩病講座5/38病理組織學上：非干酪性肉芽腫，有類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā)生在場壁各層和局部淋巴結(jié)；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥，伴固有膜和黏膜下層淋巴細胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等?？肆_恩病講座6/38臨床表現(xiàn)起病隱匿、緩漸。少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或腸梗阻。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終身復(fù)發(fā)的傾向。腹痛、腹瀉、體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。克羅恩病講座7/38（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腹痛：為最常見的癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，痙攣性陣痛。常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。原因

進餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄的腸段引起局部痙攣。

部分或完全性腸梗阻。

持續(xù)性腹痛、壓痛，提示炎癥波及腹膜及腹腔內(nèi)膿腫形成。

腸穿孔時出現(xiàn)全腹劇痛、腹肌緊張?？肆_恩病講座8/38（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2）腹瀉：多為糊狀一般無膿血、粘液若病變在乙狀結(jié)腸或肛門直腸，則有膿血、粘液，里急后重。間歇發(fā)作（早期）持續(xù)性（后期）（3）腹部包塊：約見于10%-20%的患者。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多有內(nèi)瘺形成。（4）瘺管形成：是克羅恩病的特征性表現(xiàn)之一，是與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別依據(jù)。內(nèi)瘺：通向腸管、腸系膜、膀胱、輸尿管外瘺：通向腹壁和肛周皮膚使腹瀉加重營養(yǎng)不良有氣體糞便排出糞便污染繼發(fā)感染克羅恩病講座9/38（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（5）肛門、直腸周圍病變：包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成、肛裂。有時可為本病的首發(fā)或突出表現(xiàn)。肛周瘺克羅恩病講座10/38（二）全身表現(xiàn)1.發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)。間歇性低熱或中度熱常見弛張高熱伴毒血癥（少數(shù)）少數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。克羅恩病講座11/38（三）腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但發(fā)生率高以口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和眼病多見克羅恩病講座12/38（四）并發(fā)癥腸梗阻最常見其次是腹腔膿腫偶可并發(fā)急性腸穿孔、大量便血累及直腸或結(jié)腸粘膜時可發(fā)生癌變克羅恩病講座13/38克羅恩病根據(jù)不同病變部位的分類與癥狀型病變部位頻率（%）初發(fā)癥狀及體征并發(fā)癥回盲部40腹痛、腹瀉、發(fā)熱、脂肪瀉、腹部包塊小腸梗阻、內(nèi)瘺與炎性包塊小腸30腹痛、腹瀉、發(fā)熱、脂肪瀉、腹部包塊與體重減輕小腸梗阻、內(nèi)瘺、炎性包塊、吸收不良、生長阻滯結(jié)腸25便血、腹瀉、體重減輕與發(fā)熱貧血、腸瘺、大腸梗阻其他部位(不典型表現(xiàn))5腹瀉、腹痛、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、黃疸、口腔潰瘍與眼結(jié)合膜炎肛周病，闌尾及上消化道病變，口腔、眼病變，膽汁瘀滯性肝病克羅恩病講座14/38（五）臨床分型區(qū)別本病不同臨床表現(xiàn)，有助于全面評估病情和預(yù)后，制訂治療方案1.臨床類型：狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主）、穿透型（有瘺管形成）和非狹窄非穿透型。各型可有交叉或相互轉(zhuǎn)換。2.病變部位：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型如果其他部分受累亦注明。3.嚴重程度：根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計算CD活動指數(shù)（CDAJ），區(qū)分疾病活動期與緩解期、病情嚴重程度估計和療效評定克羅恩病講座15/38實驗室檢查及其他檢查（一）實驗室檢查貧血常見且與疾病嚴重程度平行活動期血沉加快、C反應(yīng)蛋白↑周圍血白細胞輕度↑見于活動期，但明顯↑常提示合并感染糞便隱血試驗呈陽性血清白蛋白常有↓自身抗體檢測：血中抗釀酒酵母抗體為CD的相對特異性抗體克羅恩病講座16/38實驗室檢查及其他檢查（二）影像學檢查小腸病變作胃腸鋇劑造影，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查。X線表現(xiàn)為全腸道炎性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等?？肆_恩病講座17/38克羅恩病講座18/38克羅恩病講座19/38實驗室檢查及其他檢查（三）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查?？梢婐つこ溲[，伴有圓形、線形潰瘍，呈鵝卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布，病變與病變之間黏膜正常。左邊是正常結(jié)腸右邊是克羅恩結(jié)腸克羅恩病講座20/38實驗室檢查及其他檢查由于克羅恩病的累及范圍廣，其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡檢查在直視下觀察病變，對該病的早期識別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴重程度的估計較為準確，且可取活檢，但只能觀察到回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察范圍會進一步受限；X線檢查可觀察全胃腸道，特別在顯示小腸病變、腸腔狹窄等方面有重要價值，因此可與結(jié)腸鏡互補。克羅恩病講座21/38實驗室檢查及其他檢查（四）活組織檢查對診斷和鑒別診斷有重要價值典型病理組織學改變是非干酪樣肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋巴細胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等?？肆_恩病講座22/38診斷診斷要點：臨床表現(xiàn)+X線檢查+結(jié)腸鏡檢查+活檢對青壯年，有慢性反復(fù)發(fā)作右下腹疼痛、臍周痛、腹瀉、腹塊、發(fā)熱，特別是伴有腸梗阻、腸瘺等表現(xiàn)，X線、腸鏡發(fā)現(xiàn)炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸，并且呈節(jié)段性、非對稱性分布，應(yīng)考慮本病?？肆_恩病講座23/38診斷注：具有上述者為疑診；再加上三項中任何一項者可確診；有第項者，只要再加上三項中的任何兩項亦可確診克羅恩病診斷要點項目臨床x線內(nèi)鏡活檢切除標本非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+++全壁性炎癥病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+非干酪性肉芽腫++裂溝、瘺管+++肛門部病變+++克羅恩病講座24/38鑒別診斷(1)急性闌尾炎：腹瀉少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛比較嚴重，壓痛限于麥氏點，血白細胞增加更顯著。當可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴重后果。(2)腸結(jié)核：與本病不易鑒別，X線表現(xiàn)也很相似。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診斷，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性,血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原抗體檢測陽性等傾向腸結(jié)核診斷。如仍不能鑒別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開腹探查，經(jīng)病理檢查才能診斷?？肆_恩病講座25/38鑒別診斷(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比,邊界較清楚，較硬，一般無壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。(4)潰瘍性結(jié)腸炎(5)其他：阿米巴腸炎、血吸蟲病、藥物性腸?。ㄈ鏝SAIDs）、缺血性腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮?？肆_恩病講座26/38治療要點（1）氨基水楊酸制劑：適用于活動期患者，如柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪等，僅適用于病變局限于回腸末端及結(jié)腸的輕中度患者。對不能耐受柳氮磺吡啶者，可使用5-氨基水楊酸4g/d，可有效誘導(dǎo)緩解并保持作用（2）糖皮質(zhì)激素：適用于對氨基水楊酸無效的輕中度患者及重度活動型患者克羅恩病講座27/38治療要點（3）免疫抑制藥：適用于對皮質(zhì)類固醇依賴或耐受者，巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤在Crohn病治療中具有一定作用。（4）抗生素：甲硝唑廣泛用于Crohn病的抗感染治療，尤其對結(jié)腸型肛周型Crohn病有相當療效（5）生物制劑：英夫利昔是一種抗TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細胞因子的拮抗劑（6）手術(shù)治療：主要針對并發(fā)癥克羅恩病講座28/38護理診斷疼痛：腹痛與炎癥、腸梗阻有關(guān)體溫過高與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性腹瀉有關(guān)潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥焦慮與病情反復(fù)、遷延不愈有關(guān)克羅恩病講座29/38護理措施（掌握）1.疼痛的護理（1）評估患者疼痛程度（2）物理止痛：熱療（熱水袋、濕熱敷），理療，按摩、推拿（3）藥物止痛：按照WHO推薦的三階梯療法，原則為：按藥效的強弱以階梯順序使用；按時，聯(lián)合服藥；個體化。輕度：非阿片類藥物、鎮(zhèn)痛解痙藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚。+輔助用藥中度：弱阿片類藥，如可待因、曲馬多、克羅恩病講座30/38護理措施（掌握）布桂嗪、氨酚待因。+輔助用藥重度：強阿片類，如嗎啡、哌替啶、美沙酮+輔助用藥輔助用藥：弱安定藥如地西泮，強安定藥如氯丙嗪，抗抑郁藥如阿米替林（4）患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）（5）運用心理護理的方法：分散注意力，音樂療法，指導(dǎo)想象最好在疼痛發(fā)生前給藥。但在疼痛原因未明確診斷前，不能隨意使用任何鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情克羅恩病講座31/38護理措施（掌握）2.高熱的護理（1）降溫：物理降溫如乙醇擦?。?5%-35%，30℃），溫水擦?。?2-34℃），冰帽，在大血管處放置冰袋，冰毯機；鎮(zhèn)靜退熱藥物阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡。（2）觀察病情：面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出汗，是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)（3）補充營養(yǎng)和水分（4）臥床休息，減輕高熱消耗（5）口腔護理和皮膚護理，勤換衣物床單，注意保暖克羅恩病講座32/38護理措施（掌握）3.飲食的護理（1）活動期宜臥床休息給高營養(yǎng)低脂少渣易消化的飲食。少食多餐，減少使用乳制品，禁食油炸食品。（2）病情嚴重者暫禁食，糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采用腸內(nèi)高營養(yǎng)支持。在給患者補償營養(yǎng)同時，還能控制病變的活動性。（3）貧血宜補充維生素B12、葉酸或輸血。低蛋白血癥可輸清蛋白或血漿?？肆_恩病講座33/38護理措施（掌握）4.用藥護理（1）使用柳氮磺吡啶、激素、免疫抑制劑時，告知患者藥名、劑量、用法、不良反應(yīng)。（2）SASP可引起過敏、惡心、嘔吐、皮疹、腎功能損害，勸導(dǎo)患者多飲水，定期檢查尿液（3）巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤有嚴重的不良反應(yīng)是白細胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，用藥時進行嚴密監(jiān)測。（4）激素和免疫抑制劑可加重感染、潰瘍、低鉀、高血壓和糖尿病等，指導(dǎo)患者注意個人為衛(wèi)生，觀察病情變化克羅恩病講座34/38護理措施（掌握）5.心理護理因病程長，反復(fù)發(fā)作，患者具有緊張、焦慮、恐懼等情緒，要向患者及家屬講解疾病的特點，配合治療的方法、注意事項，提高患者的認知和行為能力，關(guān)心、體貼、鼓勵患者，提高其恢復(fù)健康的信心?？肆_恩病講座35/38健康教育（1）幫助患者及家屬真確認識疾病易復(fù)發(fā)的特點，強調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性（2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免情緒激動，保持良好精神狀態(tài)。盡管精神壓力