臨床診斷步驟與臨床思維

臨床思維

病案分析

男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來(lái)越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí)前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村，以往沒(méi)作過(guò)系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無(wú)類似病史。查體：T:39.5

C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，刺激右側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見(jiàn)搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽(tīng)診示心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn)并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟，緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脾肋下2cm，有明顯壓痛。右手大魚(yú)際處可見(jiàn)紫紅色高出皮膚的Osler小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷，以及您是如何思考的？

一、臨床診斷（一）臨床診斷過(guò)程和臨床思維1．問(wèn)診（采集病史、社會(huì)、家庭、心理因素）—體格檢查—有選擇的器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查2．初步診斷—修正診斷—出院診斷（相對(duì)性）（漏診、誤診）3．診—斷—驗(yàn)證（診斷性治療、療效觀察、手術(shù)、病理）臨床思維過(guò)程貫穿在診斷全過(guò)程綜合分析：去偽存真、由表及里、由此及彼，分散、零亂—整理加工，形成假說(shuō)，不斷反思豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨