腎損傷病人的護理

腎損傷病人的護理泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。其主要功能為排泄。排泄是指機體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過程。被排出的物質(zhì)一部分是營養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細胞破壞時所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無機鹽類。

腎臟的解剖及毗鄰

腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護，正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。概述腎臟位于腹腔后，在解剖關(guān)系上受周圍組織的保護對于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險。分類及受傷機制腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。閉合性腎損傷病因直接暴力：跌倒時腰部墊在硬物上，車輛的撞擊；間接暴力：自高處跌落著地時，因腰背肌肉強烈收縮，腎臟受到劇烈震動。醫(yī)源性損傷：進行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。自發(fā)破裂：“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。

閉合性損傷受傷機制①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當(dāng)受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯撕裂。閉合損傷的病理類型：腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。腎全層裂傷：時常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。腎蒂損傷：腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。

臨床表現(xiàn)1、疼痛傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。2、血尿血尿與損傷程度可不一致。3、腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強直。4、發(fā)熱。5、休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。輔助檢查CT檢查

首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細胞。X線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時方可實施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。放射性同位素掃描

對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。護理問題1、組織灌注量改變與腎損傷后出血或同時合并其他器官損傷有關(guān)。2、疼痛與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。3、有感染的危險與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低有關(guān)。4、部分自理缺陷與手術(shù)及臥床有關(guān)。5、恐懼／焦慮與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。處理原則非手術(shù)治療

適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（一）緊急處理

有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。

（二）一般護理 （1）絕對臥床

休息2~4周，3個月內(nèi)不宜參加體力勞動。以免過早活動發(fā)生繼發(fā)性出血。

（2）藥物治療

1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺；2）補充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴容，必要時輸全血，以補充有效循環(huán)血量；3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類藥物預(yù)防和治療感染手術(shù)治療

適應(yīng)證

①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。

手術(shù)治療⑴腎部引流：引流必須徹底。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。⑵腎修補術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。⑶腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側(cè)腎功能良好后才能進行。腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重損傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。護理措施一、非手術(shù)治療病人的護理1、一般護理絕對臥床休息2–4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時間。過早、過多離床活動，均有可能再度發(fā)生出血。2、病情觀察1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化，每2–4h留取1份尿液于試管內(nèi)，若尿液顏色逐漸加深，說明出血加重；2）準(zhǔn)確測量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說明有進行性出血或尿外滲；3）定時觀測體溫和血白細胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染；4）定時檢測血紅蛋白和血細胞比容，以了解出血情況及其變