循環(huán)癥狀體征護理

循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護理學習目標掌握一、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征二、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護理措施熟悉循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的發(fā)病機制常見癥狀體征心源性呼吸困難心源性水腫胸痛心悸心源性暈厥病史介紹2011-05確診“胃角腺癌”，行“遠端胃癌根治術”2012-10-02因惡心、嘔吐入住消化科，10-29予吻合口支架置入術2012-10-31仍感惡心嘔吐不緩解，入住我科既往史：高血壓史十年，2型糖尿病史五年入院評估T:36.80CP80次/分R19次/分BP144/90神志清精神萎KPS評分：70分跌倒評分2分心理狀態(tài)：對疾病預后比較悲觀輔助檢查腹部CT:1、胃癌術后改變；2、吻合口周圍結構欠清，胃壁似未明顯增厚，腹壁切口下腹壁軟組織增厚，胃腸吻合口右前方結節(jié)上消化道碘海醇造影：近段空腸不完全性梗阻糞便隱血（+）輔助檢查血常規(guī)日期紅細胞血小板血紅蛋白11-023.72*1012/L105*109/L116g/L11-073.9*1012/L60*109/L120g/L11-102.84*1012/L21*109/L85g/L11-132.52*1012/L46*109/L76g/L11-162.32*1012/L119*109/L70g/L11-192.46*1012/L152*109/L72g/L輔助檢查血常規(guī)日期白蛋白前白蛋白血鈉11-0248.6g/L164.0mg/L126.1mmol/L11-07133.7mmol/L11-10137.8mmol/L11-13131.1mmol/L11-16128.2mmol/L11-19136.4mmol/L治療二級護理禁食24h出入量靜脈滴注：三升袋潘美路羅亭頭孢硫脒皮下注射：重組白介素Ⅱqd11-09胃腸減壓:胃管置入55cm11-03深靜脈導管:置入15cm護理問題1.舒適狀態(tài)的改變2.自主活動能力下降3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量4.潛在并發(fā)癥—出血5.有皮膚完整性受損的危險6.預感性悲哀11-01舒適狀態(tài)的改變-惡心、嘔吐護理目標：病人自訴惡心、嘔吐癥狀減輕或消失護理措施：1.保持病室環(huán)境安靜，早晚開窗通風15分鐘/次2.臥床休息，協(xié)助病人取舒適的體位，嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸，嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔，更換被污染的床單元3.密切觀察意識、生命體征及腹脹情況，觀察有無嘔吐，嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的量、性質(zhì)、顏色和氣味，排便排氣的情況，準確記錄24h出入量4.胃腸減壓：（1)保持胃管通暢，牢固固定胃管、負壓吸引器，以免出現(xiàn)折疊、扭曲、滑脫（2）每班觀察胃管內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)、量、性狀，及時記錄，若胃液增多、變混等異常及時匯報（3）基礎護理：口腔護理2次/日，每日更換負壓吸引器5.遵醫(yī)囑使用腸道分泌抑制劑、止嘔藥物并及時評估觀察療效。6.飲食：禁食禁飲評價：2012-11-19患者嘔吐物由咖啡樣轉為深黃色，2-3天排便一次11-02自主活動能力下降—長期臥床護理目標：患者自主能力增加護理措施：1.臥床休息，將患者常用的用物置于床頭，以便拿取，將傳呼器信號燈放在病人手邊，隨叫隨到。2.協(xié)助病人做好日常生活護理，如口腔護理、皮膚護理、頭發(fā)護理、修剪指甲等。3.定時翻身，翻身時注意避免拖拉推等動作，保持管路在位通暢，勿壓于病人身下，保持皮膚完整性。4.保護病人安全，床欄加護，做好家屬安全防范的宣教。5.根據(jù)病人情況，適量增加活動評價：11-19患者自主活動能力增加，能完成刷牙、洗臉等日常活動11-02營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善護理措施：1.讓病人了解充足的營養(yǎng)對疾病的支持和恢復的重要性。2.遵醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)-三升袋，觀察療效及不良反應。3.監(jiān)測體重、白蛋白及血紅蛋白指標。4.正確評估營養(yǎng)狀況，定期監(jiān)測血生化，保證水電解質(zhì)平衡。評價;11-18能定期監(jiān)測血象，及時補充所需物質(zhì)11-02潛在并發(fā)癥---出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象護理措施：1.保持病室安靜，臥床休息。2.密切觀察病人生命體征、神志、出血早期癥狀：有無皮膚黏膜出血，有無嘔血便血，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。3.穿刺后需加壓止血，按壓5~7min至不出血為止。4.遵醫(yī)囑給予輸血小板、重組白介素Ⅱ，觀察療效及不良反應5.做好心理護理及健康指導，指導其不要用手挖鼻或用牙簽剔牙，用軟頭小牙刷刷牙。評價：11-15糞便隱血（+）－＞（-）11-16嘔吐物、胃液由咖啡色轉為深黃色血小板為119*109/L10-31有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者皮膚保持完整性護理措施：1.觀察病人皮膚，避免長時間受壓，加強交接班。2.定時翻身，翻身時避免推拉拖等動作。3.遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)以增強抵抗力。4.指導病人穿寬松柔軟的衣服、剪短指、甲、防止抓傷皮膚。5.保持床單元的整潔與干燥，及時更換潮濕衣物評價：10-19患者皮膚沒有破損，床單元清潔干燥

5.保持舒適的體位。11-02預感性悲哀護理目標：病人情緒穩(wěn)定配合治療護理措施：1.給予耐心細心的護理，關心體貼病人取得信賴。2.經(jīng)常與病人交談，讓病人表達出悲哀的情緒。3.病人悲哀時應表示理解并維護其自尊。4.向其講解一些成功病例、鼓勵其重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心5.鼓勵病人家屬陪伴患者，給于安慰。6.加強巡視，保證病人安全評價：10-19患者愿意表達出不舒適腸梗阻定義：指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻，為常見急腹癥。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最