急性膽囊炎的診斷和治療

急性膽囊炎的診斷和治療

吳鳳婷定義急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。流行病學(xué)全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。其中每年有1%-3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的病因與預(yù)后腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%。一、急性膽囊炎

膽囊結(jié)石-90%-95%非結(jié)石性膽囊炎5%-10%急性膽囊炎的病因一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素有：蛔蟲(chóng)、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類(lèi)、噻嗪類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi)、紅霉素、氨芐西林等藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周?chē)撃[等。并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%?？偛∷缆蕿?-10%。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性膽囊炎的并發(fā)癥一、急性膽囊炎

急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類(lèi)型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。急性膽囊炎的預(yù)后一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估早期診斷、早期治療對(duì)于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征膽道疾病史，高熱和(或)寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛(右上腹或中上腹)

實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)(白細(xì)胞/C反應(yīng)蛋白升高等)，肝功能異常

影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項(xiàng)為陽(yáng)性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估腹部超聲檢查的診斷依據(jù)為：Murphy征陽(yáng)性(用超聲探頭壓迫膽囊時(shí)出現(xiàn)疼痛)，膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時(shí)，膽囊壁厚度＞4mm]，膽囊增大(長(zhǎng)軸＞8cm、短軸＞4cm)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周?chē)e液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周?chē)后w聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周?chē)窘M織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)。MRI檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周?chē)咝盘?hào)、膽囊增大、膽囊壁增厚。急性膽囊炎的影像學(xué)檢查一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

中度1.白細(xì)胞＞18×109/L，2.右上腹可觸及包塊，3.發(fā)病持續(xù)時(shí)間＞72h，4.局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周?chē)撃[，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度1.低血壓，需要使用多巴胺＞5μg/(kg·min)維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識(shí)障礙3.氧合指數(shù)＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa)4.凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.55.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L6.血小板＜10×109/L注：中度膽囊炎：符合中度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng)對(duì)所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A級(jí)推薦)。在我國(guó)引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療病原菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥率較低一、急性膽囊炎

急性膽囊炎的抗菌治療耐藥率輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無(wú)需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類(lèi)抗炎藥物。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類(lèi)藥物(如莫西沙星等）。由于