首次入院護(hù)理評估單相關(guān)的量表及存在問題課件

首次入院護(hù)理評估單上的量表及存在問題解析首次入院護(hù)理評估單上的量表及存在問題解析1何謂評估？患者病情評價:Braden、GCS患者生活質(zhì)量評價：ADL、Barthel患者安全評價：MORSE、NRS何謂評估？患者病情評價:Braden、GCS2存在問題評估單有漏評、未評現(xiàn)象評估單修改頻次過多現(xiàn)象量表使用有漏洞?？朴涗浉袷讲粚？朴涗浥c前面評估不符?？朴涗浥c體溫單不一致記錄單記錄有誤存在問題評估單有漏評、未評現(xiàn)象3The

Top

5

QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.跌倒/墜床危險因素評估量表Braden壓瘡危險度評估量表NoNo

疼痛評估量表NoTheTop5QuestionsTimingise4Question

15No

墜床/跌倒危險因素評估量表Question15No 5各科根據(jù)?？魄闆r自行設(shè)置條件各科根據(jù)專科情況自行設(shè)置條件6特別說明其他危險因素包括：自理程度：如廁時間長體位性低血壓眩暈焦慮、抑郁特別說明其他危險因素包括：7首次入院護(hù)理評估單相關(guān)的量表及存在問題ppt課件8注意事項注意事項9高危病人預(yù)防措施1.病房內(nèi)要有充足的光線，地板干凈不潮濕，有防跌警示標(biāo)識，無潛在危險的障礙物。2.床頭設(shè)置“防跌到”的標(biāo)識。3.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。4.睡覺時使用護(hù)欄，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)。5.呼叫器放于病人易取位置。6.避免穿大小不合適的鞋和衣褲。7.引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。8.當(dāng)病人頭暈時，確保在其床上休息。9.及時回應(yīng)病人的呼叫。10.定時進(jìn)行巡視，教會病人使用合適的助行器具。11.必要時使用合適的約束用具，以使墜床/跌倒的發(fā)生降到最低。高危病人預(yù)防措施1.病房內(nèi)要有充足的光線，地板干凈不潮濕，10跌倒/墜床的護(hù)理處理規(guī)范1.立即妥善安置摔倒病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征及受傷的部位，有無骨折、內(nèi)臟破裂等，傷情嚴(yán)重的立即給予緊急處理如吸氧、建立靜脈通路等。2.通知主管醫(yī)生，匯報跌倒/墜床的經(jīng)過及受傷情況，確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時執(zhí)行，密切觀察病情變化。3.將病人的跌倒/墜床經(jīng)過、受傷部位及伴隨的癥狀與體征、相應(yīng)的處理等情況，準(zhǔn)確、及時地記錄在護(hù)理記錄單上。4.評估與分析病人跌倒/墜床的危險因素，并建立警告標(biāo)志，加強(qiáng)防范。5.向病人和家屬做好安慰、解釋工作。6.向主管醫(yī)生及護(hù)士長匯報摔倒情況，并記錄事件經(jīng)過，由護(hù)士長召集全科護(hù)士討論分析此意外事件的原因，吸取教訓(xùn)，并填寫護(hù)理不良事件報告單，上報護(hù)理部。

跌倒/墜床的護(hù)理處理規(guī)范1.立即妥善安置摔倒病人，評估病11跌倒/墜床處理流程患者不慎墜床/跌倒立即測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知家屬通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查（如X線）按醫(yī)囑處理做好記錄（時間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過填寫護(hù)理不良事件報告單，報告護(hù)士長跌倒/墜床處理流程患者不慎墜床/跌倒立即測量生命體征，評估損12病人入院評估單跌倒/墜床風(fēng)險評估：是：≥4分否：<4分MORSE評分：

/

分病人入院評估單跌倒/墜床風(fēng)險評估：139NoQuestion

2

Braden量表9NoQuestion2 14Page

15Braden壓瘡風(fēng)險評估量表

Page15Braden壓瘡風(fēng)險評估量表15存在問題評估有錯誤評估單與記錄單不連續(xù)記錄單上標(biāo)注有增加序號，但不做標(biāo)記存在問題評估有錯誤16Page

17評估方法19-23分無危險13～18分——3天1次10～12分高?！刻?次≤9分極高?！刻?次Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。Page17評估方法1718

Braden危險因素評分表

感覺完全受限1分非常受限2分輕度受限3分未受損4分對于壓力相關(guān)的不適感受能力（1）當(dāng)接受到疼痛刺激，病人無法作出呻吟，退縮或抓握的反應(yīng)（可能是由于使用藥物或意識改變）（2）絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激（1）當(dāng)接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示（2）全身有1/2以上的體表無法知覺不適或疼痛刺激（1）對語言指令有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)其不適或由他人協(xié)助翻身（2）一到兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激知道能力正常潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動病人時，病人的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少更換衣物或床單一次大約每天須更換衣物或床單二次皮膚通常是干燥的依照常規(guī)更換床單即可活動限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，及/或需協(xié)助才能坐進(jìn)椅子多數(shù)時間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需協(xié)助自行走動每天至少走出病室2次，醒著至少每2小時會在房間走動一次18Braden危險因素評分表感覺完全受限1分非18

Braden危險因素評分表(續(xù)前)移動力完全無法移動1非常受限2輕微受限3未受限4改變及控制體位的能力無法憑自己的能力對身體或肢體位置作調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己力作經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時常能憑己力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置時常改變體位及作大幅度的體位調(diào)整營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好日常的食物攝取狀態(tài)（1)從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清液攝入或靜脈輸入大于5天。

（1）很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。（2）或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼

所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500kcal（1）可攝入供給量的一半以上。每天攝入份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉。

（2）接受的管飼或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管飼進(jìn)食量大于1500kcal每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）Braden危險因素評分表(續(xù)前)移動力完全無法移19摩擦力和剪力有問題1潛在問題2無明顯問題3

需中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動，臥床或坐椅子上，時常會下滑，需極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣或煩躁不安，使病人皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢。

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Braden危險因素評分表(續(xù)前)摩擦力和剪力有問題潛在問題無明顯問題

需中度到極大的協(xié)助，20舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分舉例1.感知：21Page

22測評頻率1、首次評估：入院后24h內(nèi)接診護(hù)士評估記錄。2、再次評估：手術(shù)后轉(zhuǎn)科患者

ICU患者評分結(jié)果≤12分者病情變化時Page22測評頻率1、首次評估：入院后24h內(nèi)接診護(hù)22Page

23注意事項高危人群及時告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查評分13-18分每3天評估一次；10-12分每天評估一次。患者病情穩(wěn)定，>18分停止評估。出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。Page23注意事項23Page

24評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩rPage24評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日24Page

25評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)Page25評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)2511NoQuestion

3

疼痛評估量表11NoQuestion326主觀評估客觀評估評估方法

目測模擬法（VAS）數(shù)字分級法（NRS）描述疼痛量表（VRS）

詞語描述量表（VDS）臉譜法（Wong-Baker臉）

長海痛尺評估法

-功能活動評分法（FAS）-行為疼痛評估量表（NIPS）對象原則方法運(yùn)用主觀客觀評估方法目測模擬法（VAS）-功能活動評分法（27數(shù)字分級法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為無痛主觀疼痛評估7-10為重度痛4-6為中度痛1-3為輕度痛數(shù)字分級法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛280級無疼痛1級輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2級中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾要求服用鎮(zhèn)痛藥物。3級重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或被動體位。

描述疼痛量表（VRS）主觀疼痛評估0級無疼痛描述疼痛量表（VRS）主觀疼痛評估29疼痛評分表0分無痛10分劇痛0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為