急性壞死性腸炎-病例討論

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ICU寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第一頁，共五十一頁。編輯課件患者，25歲，男性，在甬打工未婚未育。因“反復(fù)(fǎnfù)腹瀉、嘔吐2天，加重伴發(fā)熱半天。”于2015-11-02至我院急診。主訴(zhǔsù)第二頁，共五十一頁。編輯課件

患者于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日4-5次，水樣便，量稍多，無鮮血及粘液混雜，有惡心嘔吐，非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體及鮮血混雜，無頭痛頭暈(tóuyūn)，無意識不清，無四肢抽搐，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“腸炎”，予輸液等對癥治療，具體不詳。2天來患者上述癥狀仍有反復(fù)，無明顯緩解，今下午癥狀較前加重，嘔吐物中有咖啡色液體混雜，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，無寒戰(zhàn)，無大汗淋漓，余癥狀同前，至寧波第七醫(yī)院就診，行腹部CT后考慮腸道感染，建議來我院進(jìn)一步診治，遂至我院就診，急診擬"感染性休克"收住入院?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)第三頁，共五十一頁。編輯課件既往體質(zhì)可，否認(rèn)(fǒurèn)“肝炎史”，“結(jié)核史”、“傷寒史”等傳染病史，否認(rèn)(fǒurèn)“心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史。

個人史、婚育史、家族史無殊。既往(jìwǎnɡ)史第四頁，共五十一頁。編輯課件T

38.8℃，P

38.8次/分，R

43次/分，BP

81/49mmHg

意識尚清，精神軟，急性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓d=4mm，對光反射均靈敏，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，兩肺呼吸(hūxī)音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心音中，無病理性雜音，腹稍隆，腹肌稍緊，全腹壓痛反跳痛存在，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，四肢肌力V級別，肌張力正常，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。

入院(rùyuàn)查體第五頁，共五十一頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查外院檢查(jiǎnchá)第六頁，共五十一頁。編輯課件第七頁，共五十一頁。編輯課件第八頁，共五十一頁。編輯課件第九頁，共五十一頁。編輯課件第十頁，共五十一頁。編輯課件第十一頁，共五十一頁。編輯課件第十二頁，共五十一頁。編輯課件第十三頁，共五十一頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查2015年11月02日本院CT：小腸梗阻，腸壁氣腫，腹腔游離積氣，腹盆腔積液，肝內(nèi)膽管積氣，腸系膜上靜脈(jìngmài)內(nèi)氣體密度影，腸壞死考慮，請結(jié)合臨床并腸系膜血管CTA。本院急診(jízhěn)檢查第十四頁，共五十一頁。編輯課件第十五頁，共五十一頁。編輯課件第十六頁，共五十一頁。編輯課件急診(jízhěn)生化20項第十七頁，共五十一頁。編輯課件急診(jízhěn)血常規(guī)第十八頁，共五十一頁。編輯課件急診(jízhěn)凝血功能第十九頁，共五十一頁。編輯課件初診(chūzhěn)治療

入院(rùyuàn)診斷：感染性休克

腹腔感染

入院后予完善相關(guān)輔助檢，予“亞胺培南西司它丁針0.5g

ivgtt

q8h”抗感染治療，并予完善血培養(yǎng)等微生物學(xué)檢查；制酸護(hù)胃，護(hù)肝，補液擴容改善循環(huán)，血管活性藥物維持血壓等對癥支持治療。第二十頁，共五十一頁。編輯課件入院(rùyuàn)后化驗第二十一頁，共五十一頁。編輯課件血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計數(shù)：7.5*10^9/L，中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞百分比：84.2%，血紅蛋白：147g/L，紅細(xì)胞壓積：0.46，血小板計數(shù)：121*10^9/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)：338.3mg/L。凝血功能+D二聚體：血漿凝血酶原時間：18.4S，凝血酶原國際比值：1.57，活化部分凝血活酶時間：63.6S，血漿纖維蛋白原測定：4.57g/L，D-D二聚體：4543μg/L。生化全套：總膽紅素：20.9μmol/L，白蛋白：27.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：241U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：428U/L，尿素氮：19.89mmol/L，肌酐：482.5μmol/L，鉀：5.03mmol/L，鈉：137.6mmol/L，總膽固醇：2.08mmol/L，甘油三脂：1.78mmol/L，葡萄糖：7.82mmol/L，肌酸激酶：2505U/L，肌酸激酶同工酶：21U/L，淀粉酶：143U/L。肌鈣蛋白Ⅰ：2.55ng/ml。降鈣素原：>200μg/L。B型鈉尿肽定量測定(BNP)：340.7ng/L。

第二十二頁，共五十一頁。編輯課件討論(tǎolùn)腹腔感染的病因、鑒別診斷？1？下一步處理？2？第二十三頁，共五十一頁。編輯課件疾病診斷急性Crohn病

無明顯季節(jié)性，腹痛及壓痛多在右下腹，X線表現(xiàn)病變在回腸及回腸末端，常呈節(jié)段性分布(fēnbù)。便血少見，即使有便血，一般也較輕，休克亦少見。由于病變侵犯腸壁淋巴組織，因此易形成肉芽腫造成瘢痕狹窄、瘺管和右下腹包塊。第二十四頁，共五十一頁。編輯課件

急性中毒性痢疾

腹痛常位于左下腹，有里急后重感，糞中膿多于血，糞細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。

絞窄性腸梗阻

先有腹痛而后出現(xiàn)腸型、發(fā)熱、腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。X線立位平片見有高張力腸積氣的液平面(píngmiàn)及結(jié)腸無氣。第二十五頁，共五十一頁。編輯課件腸系膜血管缺血性疾病

因腸系膜血管急性(jíxìng)或慢性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。第二十六頁，共五十一頁。編輯課件腸系膜血管(xuèguǎn)缺血性疾病動脈缺血-最常見腸系膜上動脈栓塞（60±%）其中常見為腸系膜上動脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20~30%）靜脈(jìngmài)缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成（5~10%）

第二十七頁，共五十一頁。編輯課件直接(zhíjiē)征象—腸系膜血管內(nèi)血栓1、CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高，其密度約為50—57Hu，正常動靜脈血管CT值約為37Hu。2、CT增強/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)。CTA可以(kěyǐ)顯示動脈期及門脈期，SMA內(nèi)的血栓可以長達(dá)3—10cm。第二十八頁，共五十一頁。編輯課件CT平掃：SMV密度(mìdù)增高第二十九頁，共五十一頁。編輯課件SMV充盈(chōngyíng)缺損第三十頁，共五十一頁。編輯課件間接(jiànjiē)征象1、腸腔擴張積液是腸缺血的常見征象，不是特征性征象。

2、腸壁增厚或變薄由于粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見的征象。一般的標(biāo)準(zhǔn)是小腸壁超過3mm，結(jié)腸壁超過5mm。由于粘膜及漿膜(jiānɡm(xù)ó)層血管豐富，壁層血管較少，增強后粘膜及漿膜(jiānɡm(xù)ó)層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征”第三十一頁，共五十一頁。編輯課件腸腔擴張(kuòzhāng)積液SMV栓塞第三十二頁，共五十一頁。編輯課件“靶征”第三十三頁，共五十一頁。編輯課件3、腸壁的密度可以表現(xiàn)為低密度或高密度。其中腸壁水腫呈低密度；偶見腸壁內(nèi)高密度，是腸壁內(nèi)出血所致。4、腸系膜血管增粗呈“纜繩(lǎnshéng)”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩(lǎnshéng)征”腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。第三十四頁，共五十一頁。編輯課件小腸系膜呈纜繩(lǎnshéng)狀增粗第三十五頁，共五十一頁。編輯課件5、腸壁、腸系膜和門脈內(nèi)積氣：腸壁積氣和門靜脈積氣是急性腸壁缺血壞死少見的征象，但是(dànshì)該征象對急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸壁壞死。腸壁積氣表現(xiàn)為壁層內(nèi)呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴(yán)重時胃壁、十二指腸及小腸壁內(nèi)都有積氣。第三十六頁，共五十一頁。編輯課件門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝(kūzhī)狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。第三十七頁，共五十一頁。編輯課件概述急性出血性壞死性腸炎

(acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE)一種危及生命的暴發(fā)性疾病。發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈節(jié)段性，但少數(shù)(shǎoshù)病例可有全部小腸及結(jié)腸受累。以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血。重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克。第三十八頁，共五十一頁。編輯課件與C型產(chǎn)氣莢膜桿菌（產(chǎn)生β毒素的Welchii桿菌）有關(guān)，β毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎一些飲食習(xí)慣或疾病可以(kěyǐ)使腸腔中胰蛋白酶含量或活性降低，對β毒素的破壞減少，機體易于發(fā)生急性壞死性小腸結(jié)腸炎病因第三十九頁，共五十一頁。編輯課件腸壁小動脈內(nèi)纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。部位(bùwèi)----空腸及回腸多見。全胃腸道均可受累。節(jié)段性。粘膜腫脹、廣泛出血，被覆綠色假膜，與正常粘膜分界清楚病變腸壁明顯增厚、變硬，嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。病理病理第四十頁，共五十一頁。編輯課件有以下情況應(yīng)考慮本病急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、便血、腸梗阻等表現(xiàn),迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀、休克和內(nèi)臟功能衰竭，不能用其他疾病解釋時;突發(fā)左上腹或右下腹為主的持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛;腹腔鏡：腸管充血、滲出、腸壁粗糙、壞死僵硬、粘連等;腹部X線：腸管積氣,有液平面,臥位盆腔呈月形暗影(ànyǐng)緊靠盆腔下緣(其他急腹癥均無此特征);腹腔穿刺為血性或膿性;常規(guī)肛診檢查,了解有無血便情況;必要時進(jìn)行大便產(chǎn)氣莢膜桿菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定。診斷第四十一頁，共五十一頁。編輯課件非手術(shù)療法(liáofǎ)為主，必要時手術(shù)治療。禁食，對癥。胃腸減壓。糾正水電解質(zhì)紊亂。抗休克?？股亍＜紫踹蚵?lián)合氨基糖苷類、三代頭孢類。腎上腺皮質(zhì)激素。抗毒血清：Welchii桿菌抗毒血清42-85kU，ivgtt

治療第四十二頁，共五十一頁。編輯課件特征性影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)腸壁囊樣積氣癥門靜脈氣體(qìtǐ)第四十三頁，共五十一頁。編輯課件

1、腸腔內(nèi)氣體通過受損黏膜進(jìn)入(jìnrù)黏膜下或漿膜下形成腸壁積氣。2、氣體通過腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈進(jìn)入門脈系統(tǒng)形成門靜脈積氣。腸壁積氣

嚴(yán)重的腸壞死門靜脈積氣第四十四頁，共五十一頁。編輯課件嘔吐+腹瀉腹水并短時間出現(xiàn)胸腔積液腸壁積氣

嚴(yán)重(yánzhòng)腸壞死門靜脈積氣急性壞死性小腸結(jié)腸炎建議手術(shù)治療第四十五頁，共五十一頁。編輯課件第四十六頁，共五十一頁。編輯課件第四十七頁，共五十一頁。編