《眼科急診》課件

眼科急診的

診斷與處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科沈璽眼科急診的

診斷與處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科1眼科急癥分類外傷性鈍挫傷穿通傷異物傷物理化學(xué)傷眶爆裂性骨折炎癥性結(jié)膜炎虹膜炎眼內(nèi)炎血管性CRAO青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼眼科急癥分類外傷性鈍挫傷穿通傷異物傷物理化學(xué)傷眶爆裂性骨折炎2眼外傷定義：眼球及其附屬器受到外來的物理性或化學(xué)性因素的侵蝕，造成眼組織器質(zhì)性及功能性的損害。臨床類型致傷原因：機(jī)械性：鈍挫傷、穿通傷、異物傷；

非機(jī)械性：熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷、毒氣傷等；損傷程度：輕：眼瞼、結(jié)膜、角膜等淺表部位的擦傷及Ⅰ0堿燒傷

中：眼瞼、淚器、結(jié)膜的撕裂傷、角膜淺層的異物傷及Ⅱ0

堿燒傷

重：眼球穿通傷、眼內(nèi)異物、眼挫傷及Ⅲ0堿燒傷眼外傷定義：眼球及其附屬器受到外來的物理性或化學(xué)性因素的侵蝕3

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷一、眼前段挫傷角膜挫傷虹膜與睫狀體挫傷

虹膜裂傷及虹膜根部斷離；睫狀體脫離；

前房積血；房角后退晶狀體挫傷

脫位或半脫位

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷一、眼前段挫傷4

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷角膜挫傷1）

上皮擦傷，局部用抗生素藥水藥膏包扎，或使用軟性角膜接觸鏡。2）角膜基質(zhì)裂傷，傷口水腫，翹起，可加壓包扎，直至傷口閉合為止，結(jié)膜下注射抗生素和激素，防止感染。3）如有瓣狀撕裂傷口，且較大，需作角膜縫合，加壓包扎。4）角膜基質(zhì)水腫、混濁、后彈力膜皺折，可局部滴用和口服激素，促進(jìn)水腫吸收消退。虹膜與睫狀體挫傷

1）虹膜根部離斷較大者，出現(xiàn)雙瞳孔、單眼復(fù)視時，可行虹膜根部斷離修補(bǔ)術(shù)。2）挫傷性虹膜炎時可局部滴用和口服激素和消炎痛，減輕前房反應(yīng)。3）大范圍的房角后退時眼壓升高，考慮手術(shù)治療。晶狀體挫傷1）晶狀體全部混濁時，應(yīng)手術(shù)摘除。2）晶狀體脫位可選擇晶狀體玻璃體切除術(shù)。

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷角膜挫傷5二、眼后段挫傷挫傷性玻璃體積血脈絡(luò)膜裂傷視網(wǎng)膜挫傷

視網(wǎng)膜震蕩傷（1）以周邊部和黃斑部最常見。（2）視網(wǎng)膜出現(xiàn)境界不清的灰白色水腫混濁，血管變細(xì)。（3）黃斑區(qū)早期水腫，后期可形成囊樣變性和裂孔。

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷二、眼后段挫傷

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷6

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷治療原則玻璃體積血可先采用藥物治療以促進(jìn)吸收。藥物治療期間如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、反復(fù)出血、睫狀體脫離、牽引性視網(wǎng)膜裂孔必須及早行玻璃體切除手術(shù)治療。大量積血估計難以吸收，可在2-6周內(nèi)盡早行玻璃體切除手術(shù)治療。

眼外傷

眼及眼附屬器鈍挫傷治療原則玻璃體積血可先采用藥物治7概述

眼外傷眼球穿通傷由銳器造成的眼球壁的全層裂開，使眼內(nèi)容物與外界溝通，可伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出。根據(jù)穿孔的部位不同，可分為角膜穿孔傷、鞏膜穿孔傷及跨越角鞏膜緣的角鞏膜穿孔傷。因角膜暴露在前，臨床上角膜穿孔傷最常見。眼球穿孔傷可分為兩類：一為單純穿孔，傷口小于3mm，傷口內(nèi)無眼內(nèi)組織嵌頓；另一類則傷口大于3mm，傷口內(nèi)有眼內(nèi)組織嵌頓。概述

眼外傷由銳器造成的眼球壁的全層裂開，使眼內(nèi)容物與外界溝8【診斷要點】1）有銳器外傷史，傷后有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀。2）視力有不同程度減退。3）角膜或鞏膜上有穿孔傷口，小的傷口需裂隙燈檢查；大的傷口常伴有眼內(nèi)容脫出，包括葡萄膜、晶狀體、玻璃體。4）由于房水外流或眼內(nèi)容脫出，故眼壓減低。5）角膜穿孔時前房變淺或消失，可伴有積血。鞏膜穿孔時前房可加深。6）角膜穿孔傷常致晶狀體損傷，引起外傷性白內(nèi)障。7）瞳孔變形或偏位。8）外傷性虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎：穿孔后由于虹膜睫狀體受到刺激，前房可有輕度丁道征和少量KP，或玻璃體輕度混濁，有細(xì)小炎癥細(xì)胞（灰白色顆粒）。

眼外傷

眼球穿通傷【診斷要點】

眼外傷

眼球穿通傷9外傷性眼內(nèi)炎增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變交感性眼炎

眼外傷

眼球穿通傷初期及時清創(chuàng)縫合傷口防治傷后感染和并發(fā)癥后期針對并發(fā)癥選擇合適的手術(shù)急診處理原則并發(fā)癥外傷性眼內(nèi)炎增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變交感性眼炎

眼外傷

眼球穿10

眼外傷

異物傷一、眼前部及表淺組織異物1.眼瞼異物2.結(jié)膜異物3.角膜異物二、眼內(nèi)異物

眼外傷

異物傷一、眼前部及表淺組織異物11

眼外傷

異物傷表面異物可用蘸以生理鹽水的棉簽揩除之，應(yīng)取輕巧而旋轉(zhuǎn)的動作，不可擦傷大片角膜上皮。必要時可先作表面麻醉，然后進(jìn)行揩除。較深的異物，應(yīng)先作表面麻醉，再以注射針頭或異物刀剔除之。前房及虹膜異物：一般均可經(jīng)角膜緣切口（切口應(yīng)靠近異物部位）取出異物。術(shù)前需縮瞳，以免術(shù)中虹膜脫出，或損傷晶狀體。眼壓可予適當(dāng)降低，切口不宜過小。如異物為磁性，可用磁鐵吸出，如為非磁性時，則可用鑷子挾出。如有粘連，可切除部分虹膜連同異物取出。術(shù)后結(jié)膜下注射抗生素，散瞳包扎。晶狀體異物：一般認(rèn)為如晶狀體尚透明，視力尚后，可不必急于手術(shù)。如晶狀體已變混濁，并逐漸發(fā)展，或已產(chǎn)生鐵銹癥，則應(yīng)考慮先取出異物，亦可在白內(nèi)障手術(shù)的同時取出異物。玻璃體和球壁異物：一般都采用后路法，即通過X線攝片對異物進(jìn)行準(zhǔn)確定位后，在正對異物所在的鞏膜部位作一切口，取出異物，對于赤道部前的部分異物,可嘗試平坦部切口取出。非磁性異物可用玻璃體切除方法取出。

眼外傷

異物傷表面異物可用蘸以生理鹽水的棉簽揩除之，應(yīng)取輕12

眼外傷

眼酸堿化學(xué)傷一、臨床分度及其表現(xiàn)1.輕度：多由弱酸或稀釋的強(qiáng)堿引起2.中度：多由強(qiáng)酸或較釋的強(qiáng)堿引起3.重度：多由強(qiáng)堿引起

眼外傷

眼酸堿化學(xué)傷一、臨床分度及其表現(xiàn)13

眼外傷

眼酸堿化學(xué)傷二、急救及其治療現(xiàn)場急救：盡快沖洗、>30min；后繼治療：抗感染促修復(fù)防治并發(fā)癥

眼外傷

眼酸堿化學(xué)傷14

眼外傷

物理性眼外傷眼部熱燒傷輻射性眼損傷

光損傷、紅外線損傷、紫外線損傷；

離子輻射性及微波損傷眼電擊傷及應(yīng)激性眼損傷

眼外傷

物理性眼外傷眼部熱燒傷15

眼外傷

眶骨爆裂性骨折下眶緣錯位畸形外傷史眼球運(yùn)動痛局部壓痛雙眼復(fù)視眼瞼腫脹鼻吹氣后出現(xiàn)捻發(fā)音眼球運(yùn)動受限鼻出血牙關(guān)緊閉、顴骨變平癥狀與體征

眼外傷

眶骨爆裂性骨折下眶緣錯位畸形外傷史眼球運(yùn)動痛局部壓16

眼外傷

眶骨爆裂性骨折抗生素治療告知患者不要擤鼻涕偽麻黃堿減輕鼻充血傷后24-48h內(nèi)眶部冰塊冷敷手術(shù)治療原則

眼外傷

眶骨爆裂性骨折抗生素告知患者不要偽麻黃堿減輕傷后217

眼外傷

急救原則有生命危險時，生命穩(wěn)定后再作眼部處理；合并顱腦及全身外傷時，爭取同時處理清潔創(chuàng)面，探查傷口，防止異物殘留及裂口遺漏復(fù)位撕裂組織縫合傷口，（眼瞼與眼球、角膜與鞏膜）開放性傷口者，應(yīng)全身局部應(yīng)用抗生素，破傷風(fēng)注射

制止出血：清創(chuàng)縫合后雙眼包扎，并酌情給予止血藥物

眼外傷

急救原則有生命危險時，生命穩(wěn)定后再作眼部處理；合并18眼部急性炎癥虹睫炎眼內(nèi)炎結(jié)膜炎眼部急性炎癥虹睫炎眼內(nèi)炎結(jié)膜炎19眼部急性炎癥

結(jié)膜炎急性卡他性結(jié)膜炎“紅眼病”傳染性強(qiáng)，多見于春秋季節(jié)致病菌多為金葡菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、白喉桿菌癥狀：眼紅、眼瞼腫脹、流淚、發(fā)癢或灼燒感、分泌物增多、眼瞼粘連、畏光及異物感眼部急性炎癥

結(jié)膜炎急性卡他性結(jié)膜炎“紅眼病”20眼部急性炎癥

結(jié)膜炎預(yù)防與治療嚴(yán)格注意個人衛(wèi)生和集體衛(wèi)生急性期患者需隔離消毒患者使用過的用具抗生素局部或全身治療冷熱毛巾敷眼可緩解癥狀眼部急性炎癥

結(jié)膜炎預(yù)防與治療21眼部急性炎癥

虹睫炎癥狀與體征眼部疼痛畏光流淚視力減退睫狀充血角膜后沉著物房水閃光虹膜改變眼部急性炎癥

虹睫炎癥狀與體征22眼部急性炎癥

虹睫炎散瞳皮質(zhì)類固醇抗生素非甾體抗炎藥免疫抑制劑防治并發(fā)癥治療原則眼部急性炎癥

虹睫炎散瞳皮質(zhì)類固醇抗生素非甾體抗炎藥免疫抑制23眼部急性炎癥

眼內(nèi)炎葡萄膜與視網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥感染源主要是外因性如眼球穿通傷角膜潰瘍穿孔內(nèi)眼手術(shù)等眼內(nèi)炎眼紅、腫痛視力下降角膜水腫房水混濁玻璃體混濁眼部急性炎癥

眼內(nèi)炎葡萄膜與視網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥眼內(nèi)炎眼紅24眼部急性炎癥

眼內(nèi)炎玻璃體腔注藥抗生素點眼玻璃體切除術(shù)治療原則眼部急性炎癥

眼內(nèi)炎玻璃體腔注藥抗生素點眼玻璃體切除術(shù)治療原25眼部血管性急癥

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞臨床表現(xiàn)無痛性急劇視力下降瞳孔中等散大，直接對光反射明顯遲鈍或消失，間接對光反射靈敏視網(wǎng)膜灰白、水腫，黃斑相對呈紅色，即“櫻桃紅點”眼部血管性急癥

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞臨床表現(xiàn)26眼部血管性急癥

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞治療降低眼壓：可按摩眼球使眼壓下降，或前房穿刺，將栓子推向周邊血管吸氧：95%氧氣和5%二氧化碳，增加血氧含量及血流量血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油片舌下含化纖溶制劑：尿激酶等眼部血管性急癥

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞治療27原發(fā)性急性閉