肺栓塞的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

肺栓塞主講：程辰組員：程辰王麗楊蘭指導(dǎo)老師：劉丹肺栓塞主講：程辰概述肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征PE是最常見(jiàn)PTE15%發(fā)生梗死與深靜脈血栓形成(DVT)密切相關(guān)概述肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理問(wèn)題及措施主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制1約有95%的肺栓塞來(lái)自下肢深靜脈血栓。

深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有：高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。病因與發(fā)病機(jī)制1約有95%的肺栓塞深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)病因與發(fā)病機(jī)制2極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。3除血栓外，部分血栓由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、吸毒等引起。4極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。病因與發(fā)病機(jī)制2極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血臨床表現(xiàn)

1癥狀⑴呼吸困難或氣促，是PE的常見(jiàn)癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。⑵胸痛，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛。⑶咯血，一般量較少，大咯血少見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

⑷咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。⑸暈厥，可以是PE的首發(fā)癥狀。⑹可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。臨床表現(xiàn)⑷咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰，臨床表現(xiàn)2體征呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。臨床表現(xiàn)2體征輔助檢查⑴血漿D-二聚體：對(duì)急性PE診斷敏感性高，特異性較低。對(duì)急性PE有較大的排除診斷價(jià)值。⑵動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加。⑶胸部X線：缺乏特異性。

輔助檢查⑴血漿D-二聚體：對(duì)急性PE診斷敏感性輔助檢查⑷螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是PE的確診手段之一。⑸磁共振成像（MRI）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識(shí)別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。輔助檢查⑷螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)輔助檢查

⑸磁共振成像（MRI）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識(shí)別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。⑹肺動(dòng)脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。⑺超聲心電圖。⑻心電圖。輔助檢查⑸磁共振成像（MRI）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子治療PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。

1.對(duì)癥治療：

舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。治療PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。治療2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。⑵抗凝治療：防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。治療2.特異性治療：治療⑶手術(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。溶栓成功后介入圖片治療⑶手術(shù)治療：溶栓成功后介入圖片護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題1.氣體交換受損：與肺泡通氣血流比例失調(diào)有關(guān)。2.舒適度的改變：與胸痛有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：出血。4.焦慮∕恐懼：與患者對(duì)肺栓塞的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題1.氣體交換受損：護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)

PE急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)，避免過(guò)急變換體位。對(duì)伴有深靜脈血栓的患者，應(yīng)患肢制動(dòng)，不要過(guò)度屈曲患肢，不能按摩和熱敷患肢，防止栓子脫落。同時(shí)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。PE緩解期可適當(dāng)活動(dòng)。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施2.心理護(hù)理給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施2.心理護(hù)理護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施3.溶栓和抗凝治療的護(hù)理⑴溶栓和抗凝治療前護(hù)理措施①提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。②心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。

護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施3.溶栓和抗凝治療的護(hù)理②心護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施

③評(píng)估：ⅰ病史和近期用藥情況以及近12小時(shí)有無(wú)血尿，大便潛血；ⅱ判斷患者有無(wú)溶栓禁忌證；ⅲ12小時(shí)內(nèi)是否有動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)；ⅳ評(píng)估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。

護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施③評(píng)估：護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專(zhuān)用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施④通路準(zhǔn)備：護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施⑵治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開(kāi)進(jìn)行，避免測(cè)血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)等。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施⑵治療中護(hù)理措施：護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施⑶治療后護(hù)理措施：①出血的觀察和預(yù)防。②穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血，有無(wú)口腔黏膜、牙齦出血、鼻出血、皮下淤血等。③觀察患者的神志變化，尤其是老年高血壓患者，及時(shí)觀察有無(wú)顱內(nèi)出血。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施⑶治療后護(hù)理措施：護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施④不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后4~6小時(shí)禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食，禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。⑤健康指導(dǎo)：A.高血壓、高血脂、糖尿病患者血液成高凝狀態(tài)，易形成血栓。應(yīng)將血壓、血脂、血糖控制在正常范圍內(nèi)，控制體重、忌煙酒，降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形成。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施④不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后4~6小時(shí)禁護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理措施B.飲食：保證每日飲水量，多飲水可降低血液粘稠度，增