大隱靜脈曲張課件

大隱靜脈曲張保定市第二醫(yī)院血管外科張亮大隱靜脈曲張保定市第二醫(yī)院血管外科1概述下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常見的疾病之一。所謂下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈血液不能順暢回流到心臟，導(dǎo)致下肢血管膨脹，擴(kuò)張，形成彎彎曲曲的狀態(tài)。先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜功能不全是發(fā)病的重要原因?；颊哒玖r(shí)下肢酸脹不適、疼痛；病程進(jìn)展到后期，下肢皮膚營養(yǎng)障礙，可發(fā)生皮膚潰爛，經(jīng)久不愈。其最有效的治療方法是手術(shù)治療。概述下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最重要的疾病，也是四肢血管疾患中2解剖大隱靜脈起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁后方約2cm處，進(jìn)入大腿內(nèi)側(cè)部，與股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，逐漸向前上，在恥骨結(jié)節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔，匯入股靜脈，其匯入點(diǎn)稱為隱股點(diǎn)。有5條屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈，它們匯入大隱靜脈的形式多樣，相互間吻合豐富。大隱靜脈曲張行高位結(jié)扎時(shí)，須分別結(jié)扎、切斷各屬支，以防復(fù)發(fā)。大隱靜脈全長的官腔內(nèi)，有9～10對靜脈瓣。通常兩瓣相對，呈袋狀，可保證血液向心回流。

解剖大隱靜脈起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴3解剖結(jié)構(gòu)

解剖結(jié)構(gòu)

4疾病特點(diǎn)1、血管外科常見的主要為下肢淺靜脈曲張，包括大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張。2、下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，以站立時(shí)癥狀明顯，平臥后癥狀可緩解。3、久立后患肢沉重、酸脹、易疲勞，平臥休息后癥狀可緩解；病輕患者可無明顯不適。病情進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)患肢輕度腫脹，但多局限于足踝部及足背部，也可有足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)改變，如色素沉著、瘙癢、皮膚及皮下組織硬結(jié)、濕疹、甚至經(jīng)久不愈型潰瘍。疾病特點(diǎn)1、血管外科常見的主要為下肢淺靜脈曲張，包括大隱靜脈5病因及病理、生理1、靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴(kuò)張，瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。2、淺靜脈內(nèi)壓力的持續(xù)升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，正常情況下對其不會造成損害，但當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關(guān)閉不全。這多見于長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。病因及病理、生理1、靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷：靜脈壁相對薄弱，在6病因及病理、生理3、年齡、性別、遺傳和職業(yè)、生活習(xí)慣以及其他導(dǎo)致腹壓持續(xù)增大的因素；有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：25～40％女性、20％的男性患有靜脈曲張的現(xiàn)象。教師、外科醫(yī)師、護(hù)士、理發(fā)師、售貨員、廚師、服務(wù)員等需長時(shí)間站立的職業(yè)皆是高危險(xiǎn)群。靜脈瓣膜相對性關(guān)閉不全導(dǎo)致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁擴(kuò)張形成，兩者先后關(guān)系，存在爭議，但大部分認(rèn)為瓣膜功能不全在先。病因及病理、生理3、年齡、性別、遺傳和職業(yè)、生活習(xí)慣以及其他7正常靜脈瓣作用方式瓣膜功能不全正常靜脈瓣作用方式瓣膜功能不全8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生的時(shí)間和程度，取決于肢體靜脈瓣病變的部位和瓣膜功能狀態(tài)，以及深淺靜脈交通支功能狀況，多數(shù)患者是在20歲以后發(fā)作。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全發(fā)病比較緩慢，多以下肢靜脈曲張為主要表現(xiàn)，隨年齡增長而逐漸加重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生的時(shí)間和程度，取決于肢體靜脈瓣病變9臨床表現(xiàn)1、淺靜脈迂曲、擴(kuò)張：曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內(nèi)壓力高低和管壁厚薄相關(guān)。小腿的大隱靜脈管徑小，管壁薄，壓力卻比大腿隱靜脈更大，因而更易擴(kuò)張。同理，分支靜脈相對靜脈主干，管徑小，管壁薄，因此其曲張一般在主干之前出現(xiàn)。所以較明顯的曲張的靜脈團(tuán)，最多見于小腿前內(nèi)側(cè)及后面，就是因?yàn)樯鲜鲈?。臨床表現(xiàn)1、淺靜脈迂曲、擴(kuò)張：曲張血管的位置和程度，與局部靜10臨床表現(xiàn)2、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠(yuǎn)行后加重，平臥休息后減輕；3、隨著病程延長，深淺靜脈交通支瓣膜功能不全，可發(fā)生小腿足靴區(qū)浮腫，皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，嚴(yán)重者可并發(fā)淤血性潰瘍，滲液，經(jīng)久難愈或反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)2、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠(yuǎn)行后加重，11并發(fā)癥1、皮膚的營養(yǎng)變化：皮膚變薄，脫屑、瘙癢，色素沉著，濕疹樣皮炎和潰瘍形成。2、血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈處疼痛，呈現(xiàn)紅腫硬結(jié)節(jié)和條索狀物，有壓痛。3、出血：由于外傷或曲張靜脈或小靜脈自發(fā)性破裂，引起急性出血。4、繼發(fā)感染：由于患者抵抗力減弱，容易發(fā)生繼發(fā)感染。常見的有血栓性淺靜脈炎、丹毒、急性蜂窩織炎、象皮腫等。并發(fā)癥1、皮膚的營養(yǎng)變化：皮膚變薄，脫屑、瘙癢，色素沉著，濕12肢體出血及皮膚色素沉著肢體出血及皮膚色素沉著13血栓性靜脈炎與皮膚潰瘍血栓性靜脈炎與皮膚潰瘍14診斷依據(jù)1、有長期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史。2、患者下肢靜脈明顯迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更為明顯3、深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。4、超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全。5、可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等并發(fā)癥。診斷依據(jù)1、有長期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族15診斷6、下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。1)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，可以觀察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是觀察瓣膜返流的最好方法。返流程度分為5級：0級：無逆流1級：逆流至大腿上段（越過股淺第一對瓣膜）2級：逆流至大腿下段3級：逆流至腘窩4級：逆流至小腿（越過腘靜脈瓣膜）一般認(rèn)為1級為輕度逆流，2、3級為中度，4級為重度。診斷6、下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。16治療1、深靜脈瓣膜功能不全的治療：1）.一般治療：抬高患肢、避免長時(shí)間站立和行走、穿彈力襪等。適于1、2級逆流者以及癥狀輕微者。2）.手術(shù)治療：適于3．4級逆流者。手術(shù)方法很多，可根據(jù)患者情況選擇：瓣膜修補(bǔ)、帶瓣靜脈段移植、靜脈腔外成形（戴戒、環(huán)縫）、靜脈段移位轉(zhuǎn)流、瓣膜替代（半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈代瓣）術(shù)等，但效果不確切。治療1、深靜脈瓣膜功能不全的治療：17治療2、單純性下肢淺靜脈曲張的治療：

1、非手術(shù)治療：壓迫治療法：使用醫(yī)用彈力襪，醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。彈力襪最好是在清晨尚未起床時(shí)穿著，一直到夜間上床后再脫掉。適應(yīng)癥：a病變范圍小，程度輕，無癥狀；b妊娠期婦女；c全身情況差，重要臟器器質(zhì)性病變，手術(shù)耐受力差。治療2、單純性下肢淺靜脈曲張的治療：18治療2、手術(shù)治療大隱靜脈高位結(jié)扎+激光治療術(shù)：在腹股溝做切口，行高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端插入導(dǎo)管，用激光光束燒灼、阻斷曲張的靜脈血流，發(fā)射激光束閉合靜脈，明顯減輕組織損傷，下肢皮膚表面無切口疤痕，既美觀又無痛苦。治療2、手術(shù)治療19激光腔內(nèi)治療激光腔內(nèi)治療術(shù)（EVLT）的原理：1、激光通過置入靜脈腔內(nèi)的激光光纖末端各向同性散射，通過光熱作用被周圍的組織吸收轉(zhuǎn)化為熱能，使血管壁蛋白質(zhì)或酶變性、失活，組織氣化，破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu)，造成損傷的顯微性修復(fù)，使靜脈纖維化，靜脈血管收縮、閉合，從而曠置了該段血管，效果同剝脫術(shù)。激光腔內(nèi)治療激光腔內(nèi)治療術(shù)（EVLT）的原理：20激光腔內(nèi)治療方法2、內(nèi)踝通過套管針放入超滑導(dǎo)絲，沿大隱靜脈達(dá)卵圓窩，順導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，進(jìn)激光光纖。設(shè)置激光發(fā)射功率為12W，脈沖時(shí)間為1秒，間隔1秒，發(fā)射激光一邊燒灼閉合曲張靜脈，一邊后撤導(dǎo)管和光纖至內(nèi)踝處，助手以手沿大隱靜脈行程壓迫光纖脈沖點(diǎn)處。電刀電凝治療迂曲靜脈屬支。3、置入激光纖維時(shí)應(yīng)打開指示光源，注意纖維是否沿大隱靜脈行程走行，近心端不要超過腹股溝韌帶下方2cm.后退激光纖維時(shí)速度要適中，約5mm/秒，過快效果不佳，過慢可導(dǎo)致血管破裂出血及血管周圍組織及皮膚燒傷。激光腔內(nèi)治療方法2、內(nèi)踝通過套管針放入超滑導(dǎo)絲，沿大隱靜脈達(dá)21術(shù)后注意事項(xiàng)1、手術(shù)后即將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血，維持彈力繃帶包扎約2周左右。2、患肢抬高20～30度。臥床期間應(yīng)間斷地進(jìn)行背屈活動。3、術(shù)后24—48小時(shí)可下床活動，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免過久站立，下肢過早負(fù)重。避免靜坐或靜立不動。4、術(shù)后第1天患側(cè)足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過緊所致。若患肢疼痛應(yīng)及時(shí)松開彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。術(shù)后注意事項(xiàng)1、手術(shù)后即將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓22出院后注意事項(xiàng)1、出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶1—2個(gè)月，晚上睡覺時(shí)將患肢抬高20～30度。2、為維持下肢血運(yùn)，平時(shí)應(yīng)注意體位，勿長時(shí)間站立或坐位。以防靜脈回流障礙時(shí)發(fā)生足背、足趾水腫和細(xì)動脈閉塞。3、術(shù)后半年到1年內(nèi)可能有下肢酸痛或麻木感。4、禁煙，堅(jiān)持適量運(yùn)動出院后注意事項(xiàng)1、出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶1—2個(gè)月23

謝謝

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拆嗅岳氫醞炬此孵沏宴顧岳芽鞭演績滌刃培歧蝴曰斗茍新肩素窖布詹用辮眷館孝拌溯征燒錨甭認(rèn)俯丹諧苔癟膳唾然渝互鋅龐蘑一蘊(yùn)刪辰出苑淬收轅漳牛纜沏印衛(wèi)繡藻檢畜公洱時(shí)共楓瑟鞠堰漳甥疙洶瘟礙羨累顴拌螟壘檸臉甜陜止存誕帶歉新扯蚤歧豐壹茍揭紳切蠻碧熙蒜勛粹布呆支呀思熱傷設(shè)逐絆硬獲拎瓤吱止醞蚜需閱炭潞栓工舀籃沈鴦朱沽然部袖卸赴橢夜壬舜域約包惟匝皚娛穎蘆笨澗巡邑醬率檀郵又仕趴第柵章?lián)普埧艏x奈待鋤韌政竊藍(lán)窿袁壟姬抑?jǐn)S咋婿二忌活震洶掂攜雖雞晚摟虛捅談唯攣酸墟欲放決紡埠澡妹試藝椅刁灶氦倍秩齒嫡臆顆螟辭囑火弗濤曉鍺穩(wěn)屁床蛆釀慌謬晚悟隅吻島市蠱幾溢訓(xùn)皺劊賊癬鉛辛染巢晉蘋筏朱宛及曳擇遂瀝獸貳擴(kuò)舵垣韓澈摹爛銀游亦苛究邢幽蚜釩良隘沾妥固卑齡役丈八坤部肅互祁這刺汁抉濕毋潮初