醫(yī)療質量分析和持續(xù)改進總結分析7

醫(yī)療質量分析和持續(xù)改進總結分析7主任：副主任：委員：一、醫(yī)療質量安全管理組織二、質量管理1、在院長、業(yè)務院長領導下，醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理委員會具體負責全院質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進。2．每季度召開1次科室質量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄。3、要求科室落實“醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃”，有記錄。4．制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。三、醫(yī)療規(guī)范1、有常見、多發(fā)病“臨床診療規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療規(guī)范”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。認真落實患者收入住院治療標準或規(guī)范。2、制定合理使用抗生素的規(guī)范。3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。四、醫(yī)療安全1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科并進行登記。2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行。3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科。5、建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”，嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。6、履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫(yī)師應熟悉內(nèi)容。五、病種質量控制（一）考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例，重點考核：1、診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。2、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃凸顯的問題要有明確的變更或調(diào)整程序3、檢查與處理的適宜性（適應證檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）。醫(yī)技科室檢查項目（彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作項目與疾病診治要適宜。4、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交代，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報。5．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位6．療效與轉歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目六、醫(yī)療核心制度1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密。2、首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接收科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責。3、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。4、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成。5．晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。七、手術管理制度科室應制定常規(guī)手術（獨立、自主開展并與醫(yī)院功能任務相一致的手術）治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術分級管理制度”“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術、麻醉）都必須有方案。1、術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點是術前診斷過程的合理性、患者病情的評價（年齡與全身狀況）、手術的適應癥、最適宜的術式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和市縣級領導手術要填寫《特殊手術申請報告書》報告醫(yī)務科。2、手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有二人參加。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、并發(fā)癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答。3、手術醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經(jīng)科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單。4．術中管理制度：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷5．術后管理制度：