衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案匯編4篇

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。（5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3—5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程：為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)賬時，賬目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率≥60%2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年3、平均住院日≤12天4、入院病人三日確診率≥90%5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6、入出院診斷符合率≥95%7、手術(shù)前后診斷符合率≥95%8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%9、急危重癥搶救成功率≥85%10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%11、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%12、甲級病案率≥95%13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%17、麻醉死亡率≤0.02%18、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%19、法定傳染病報告率100%20、完成政府指令性任務(wù)比例100%21、手術(shù)安全核查率100%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。24、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%27、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%28、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時29、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診1、急救物品完好率100%2、器械、儀器完好率100%3、急診留觀時間≤48小時（三）門診1、處方合格率≥95%2、門診病歷書寫格式合格率≥90%3、門診與出院診斷符合率≥90%4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%5、掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。11（四）護(hù)理1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%2、危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90%3、病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%5、護(hù)理表格書寫合格率≥95%6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%8、每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%910、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%13、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.414、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤5%2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%4、醫(yī)院感染漏報率≤5%5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達(dá)100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2、檢查報告誤診率≤3%3、報告及時性≥95%4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周1、X光攝片甲片率≥90%2、廢片率≤0.5%3、X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95%4、大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90%1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VIS≤802、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格改良偏離指數(shù)DI≤23、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5、報告單審核率達(dá)100%6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%1、處方復(fù)核率≥95%2、調(diào)配處方出門差錯率≤1/100003、中藥處方飲片誤差≤±5%4、無假冒偽劣藥品5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%6、藥品收入占總收入比例≤30%7、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35%8、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30%9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%1、56種臨床路徑管理病種2、臨床路徑管理入組率50%3、臨床路徑管理入組完成率90%4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時抽查及終末質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。（二）每個科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。3重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。3A、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C.圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接收各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（四）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。（八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。2、每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。4、定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。（五）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（一）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。（二）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（三）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（四）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（五）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報告。（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價活動，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。（八）臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。（九）試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無“三無”產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。（十）開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。（十一）不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。（十二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。（十三）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。十二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）貫徹落實(shí)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（七）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（八）嚴(yán)格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗(yàn)收記錄制度。嚴(yán)格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實(shí)施辦法。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項(xiàng)目齊全、（二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。（七）結(jié)合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為保證醫(yī)院可持續(xù)、和諧地發(fā)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案。一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷提高。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理服務(wù)水平。努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量與管理水平達(dá)到三級甲等精神病院水平。三、制定依據(jù)：（一）根據(jù)衛(wèi)生部《三級兒童醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）實(shí)施細(xì)則制定。（二）上級醫(yī)政管理部門管理文件。（三）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。四、具體措施：（一）健全質(zhì)量管理組織體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（醫(yī)院）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組（科部、病區(qū)或科室）和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量及安全管理委員會等，各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、職能科室相關(guān)人員組成，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)院質(zhì)控科作為常設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長負(fù)責(zé)召開會議，并對與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的問題進(jìn)行研究和討論；審議全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理計劃；指導(dǎo)、監(jiān)督全院性的質(zhì)量管理；組織全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和優(yōu)秀科室評比活動；定期召開風(fēng)險防控工作會議，對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護(hù)理缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施；為院長決策提供支持。2、科室質(zhì)控小組：科主任為科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長及其他相關(guān)人員1—3人組成。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。按時參加醫(yī)院質(zhì)控科的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。按計劃組織科內(nèi)“三基”訓(xùn)練，每月開展一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查。3、醫(yī)務(wù)人員自我質(zhì)控要求：醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，如三級查房制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施（二）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管1、質(zhì)量督導(dǎo)科室包括：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、門診辦公室、合療辦等。定期完成各委員會的工作安排及部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計劃，提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。開展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核辦法，并修訂考核細(xì)則。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，采取切實(shí)可行的干預(yù)措施。2、質(zhì)控科職責(zé)：接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施；收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析總結(jié)后，提出整改意見；每季度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核通報。（三）加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量與安全的氛圍，提高全員質(zhì)量安全管理與改進(jìn)的參與能力。將質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員全面接受管理培訓(xùn)與教育，確保培訓(xùn)效果，能將管理工具運(yùn)用于日常管理活動中。（四）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。各職能部門制定并組織實(shí)施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)計劃及考核制度。抓好抓實(shí)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，針對風(fēng)險完善相應(yīng)的流程、預(yù)案或規(guī)范，完善3重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外事件的防范。按規(guī)定報告不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（六）加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理管理、醫(yī)院感染控制的工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（急診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月進(jìn)行檢查、有監(jiān)控記錄。（七）依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。（八）加強(qiáng)學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（九）堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。（十）切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立質(zhì)量安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。（十一）強(qiáng)化個人質(zhì)量控制管理要求，在醫(yī)療活動過程中實(shí)行醫(yī)務(wù)人員自我管理，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、如三級查房制度、交接班制度、危急值報告制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。五、質(zhì)控方法和獎懲制度質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成部分。主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評分表，其考核內(nèi)容分為：（一）門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：1、預(yù)約診療、掛號、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。2、診療質(zhì)量：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問病史詳細(xì)，檢查規(guī)范，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷書寫規(guī)范書寫門診、急診病歷（每月檢查重點(diǎn)為抽查病歷書寫）；②建議專科門診就診；③收住院。（2）復(fù)診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反應(yīng)，依從性，下一步診療計劃與方案；②收住院或繼續(xù)門診治療。（3）第三次就診：①仍未能確診，接診醫(yī)師是否建議上級醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，進(jìn)行入院前病情與風(fēng)險評估，注明入院方式。3、質(zhì)控管理：（1）定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量檢查的工作情況。（2）門診每天醫(yī)生出診率≥90%，醫(yī)生停診是否辦理相關(guān)手續(xù)。（3）傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。（4）急診處理：抽查對重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。（5）醫(yī)療投訴處理記錄，對發(fā)現(xiàn)問題的整改記錄。（6）臨床危機(jī)值報告制度、綠色通道管理制度的執(zhí)行情況。（7）醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；門診藥品比例控制良好；法定傳染病報告率100%。（二）病區(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)管理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。l、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院前三天內(nèi)：（1）確診患者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織上級醫(yī)師查房、科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周末確診者，必須進(jìn)行區(qū)內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行科技部討論，或全院會診。4、診查措施：（1）24小時內(nèi)完成必要的常規(guī)檢查。（2）給予必要的?？茩z查。（3）對檢查結(jié)果有記錄和分析。（4）按規(guī)定進(jìn)行必要的復(fù)查。5、治療措施：（1）藥物治療，按?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；（2）加強(qiáng)抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4）根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。（5）注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其他臟器及其他疾病的影響。（6）合理采用必要的物理治療、心理治療。（7）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。6、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。7、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師批準(zhǔn)方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。8、定期開展科室質(zhì)量檢查與“三基”培訓(xùn)，有記錄。9、醫(yī)療安全：各項(xiàng)知情告知執(zhí)行情況，醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議與醫(yī)療差錯登記與處理，風(fēng)險基金扣罰情況。不良事件的報告與處理。10、“危急值”報告制度落實(shí)情況，有記錄，有處理。11、科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本等記錄及時完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。12、傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。13、合理合法收費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)保、物價有關(guān)規(guī)定。14、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；法定傳染病報告率100%；平均住院日、病床使用率、藥占比與醫(yī)保、合療費(fèi)用控制在規(guī)定范圍；檢查內(nèi)容詳見醫(yī)療管理檢查表、病歷質(zhì)量檢查表、院內(nèi)感染與傳染病檢查表、三基考核評分標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)技科室質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。1、科室管理：法律法規(guī)及醫(yī)院各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況，工作人員對相關(guān)知識的知曉情況，查看相關(guān)記錄本記錄情況。2、質(zhì)控情況：開展相應(yīng)的質(zhì)控措施，有質(zhì)控記錄，執(zhí)行審核或雙簽名制度。必要時聘請外院專家對檢查進(jìn)行評檢或送外復(fù)檢。3、報告單質(zhì)量：抽查報告單與申請單，填寫是否規(guī)范。4、符合臨床服務(wù)情況：患者檢查流程包括患者預(yù)約、檢查是否合理，報告單是否按規(guī)定時間發(fā)出，如急診檢驗(yàn)結(jié)果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，普通檢驗(yàn)結(jié)果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時；心電圖、超聲、影像、腦電圖等常規(guī)檢查項(xiàng)目出具結(jié)果時間≤30分鐘，大型檢查≤48小時。5、檢查“危急值”報告制度落實(shí)情況。6、儀器、試劑的管理：有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，定期保養(yǎng)與維護(hù)、校準(zhǔn)記錄。7、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；重要診療儀器保持24小時處于正常。檢查內(nèi)容詳見醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量評價表。（四）藥事質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。1、藥事管理：檢查科內(nèi)各會議記錄，查閱有關(guān)的制度等資料，抽查有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。2、藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。藥品實(shí)行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)。藥品庫存完好率100%。3、處方調(diào)劑質(zhì)量：抽查處方100張，了解執(zhí)行《處方管理辦法》等執(zhí)行落實(shí)的情況。4、每月開展一次處方點(diǎn)評活動，對處方規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行核查及反饋。5、臨床藥學(xué)與不良反應(yīng)監(jiān)測執(zhí)行情況。6、麻醉藥品、精神藥品管理執(zhí)行情況。7、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%。檢查內(nèi)容詳見藥劑科質(zhì)量檢查表。（五）檢查方式開展院、科兩級定期與不定期抽查相結(jié)合的醫(yī)療質(zhì)量檢查制度。1、院級質(zhì)量檢查每季度進(jìn)行一次院級質(zhì)量大檢查（以下簡稱季檢），季檢由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院相關(guān)專家，分成病區(qū)醫(yī)療管理組、病歷文書組、“三基”考核組、門診醫(yī)療檢查組、醫(yī)技檢查組、感染管理組、處方點(diǎn)評組等檢查小組，對全院各臨床、醫(yī)技部門進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院行政業(yè)務(wù)查房制度每周將對查房科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、控感辦、合療辦、藥劑科、檢驗(yàn)科等醫(yī)院職能科室人員對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行抽查，并現(xiàn)場進(jìn)行反饋，要求查房部門對存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。2、科室質(zhì)量檢查科室每月組織一次質(zhì)量檢查，包括病歷點(diǎn)評、病例討論與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少組織一次全科醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)考核；每季度科室主任要對病區(qū)全體醫(yī)務(wù)人員個人按照評價考核標(biāo)準(zhǔn)（量化）進(jìn)行考核。在行政查房時對當(dāng)月檢查進(jìn)行匯報，對本科存在問題，提出整改措施，整改情況在下次行政查房時進(jìn)行檢查跟蹤反饋?？剖医K末質(zhì)量主要由質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)布醫(yī)療質(zhì)控通訊。（六）檢查考核結(jié)果的應(yīng)用：1、將質(zhì)量安全考核評價結(jié)果作為績效管理重要依據(jù)之一，由各職能將科室醫(yī)療質(zhì)量納入科主任績效管理，考核結(jié)果直接與其績效獎勵金額掛鉤，2、檢查考核結(jié)果將作為科室與個人年終考核獎懲依據(jù)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：11、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。（5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)2科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3—5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、3意見簿，為病員送水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對工作。⑶做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報4告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)賬時，賬目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1病床使用率≤93％2病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3平均住院日≤10天5入院病人三日確診率≥90%5擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6入出院診斷符合率≥95％7手術(shù)前后診斷符合率≥95％8臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％9急危重癥搶救成功率≥85％疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％11清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％甲級病案率≥95％（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％15院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘16手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％18臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％法定傳染病報告率100％完成政府指令性任務(wù)比例100%21手術(shù)安全核查率100%22術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23輸血適應(yīng)證合格率≥90％24應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20%25抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。26抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年27住院患者抗菌藥物使用率不超過60%28門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%6抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下30I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%31住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時32I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（二）急診1急救物品完好率100％2器械、儀器完好率100%3急診留觀時間≤48小時（三）門診1處方合格率≥95％2門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％4普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％5掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。6城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%7本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%8口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%9產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。10術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。11“先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（四）護(hù)理1靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％3病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％4健康教育覆蓋率達(dá)到100%7護(hù)理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%9無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%12技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%13病房床位與病房護(hù)士比例1：0.414優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房15臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%16病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染率≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％3醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％4醫(yī)院感染漏報率≤5％清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95%4大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤830分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％9萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周放射科：1X光攝片甲片率≥90％2廢片率≤0.5%3X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％4大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％5CT檢查陽性率≥70％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90％檢驗(yàn)科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％4尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5報告單審核率達(dá)100%6免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％病理科：1術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘藥劑科：1處方復(fù)核率≥95%2調(diào)配處方出門差錯率≤1/100003無假冒偽劣藥品4藥品供應(yīng)滿足率≥95%5藥品收入占總收入比例≤30％9門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35％7出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30％每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％9患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％臨床路徑：56種臨床路徑管理病種2臨床路徑管理入組率50%3臨床路徑管理入組完成率90%4臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時抽查及終末質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。（二）每個科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。10加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。11B.嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的12技術(shù)。（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接收各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。8、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效掛鉤。4、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。132、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告須經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。149、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價活動，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無“三無”產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成分輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)時控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。4、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實(shí)施辦法。10、定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。11、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。17（九）其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。（七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項(xiàng)整改方案》的通知。2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實(shí)急癥處理、重患者搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)