椎管內脊膜瘤顯微外科手術38例

椎管內脊膜瘤顯微外科手術38例

脊柱腫瘤是椎管內常見的良性腫瘤。它可以顯示所有截面的導管，并位于椎管內。脊膜瘤的發(fā)病率位居椎管內腫瘤第2位，約占所有椎管內腫瘤的25%，全切除腫瘤后預后良好，但手術富有挑戰(zhàn)性1對象和方法1.1平均16個月男8例，女30例；年齡8～60歲，平均46歲。病程2～100個月，平均16個月。癥狀：局部疼痛及根性疼痛30例，感覺障礙28例，運動障礙10例，大小便功能障礙2例，肌肉萎縮1例，共濟失調3例。McCormick脊髓功能分級1.2ct掃描表現(xiàn)本組病人均行X-線、CT及MRI檢查。X-線檢查僅1例椎管內外溝通腫瘤顯示椎間孔擴大，其余未見明顯異常。CT與X-線檢查表現(xiàn)相似，采用薄層掃描并三維重建，為內固定提供詳細準確的數(shù)據(jù)。MRI顯示為局限性團塊狀影，壓迫脊髓致其變形移位，T1.3脊膜瘤的切除本組病例手術均由同一手術組（第一及第二作者為術者）完成。全麻，俯臥位。術前亞甲藍注射局部X-線平片定位病變節(jié)段。后正中入路直切口，暴露肌肉沿中線用單極電凝分開肌層，暴露棘突及椎板。用超聲骨刀、磨鉆或銑刀等切割開椎板連同棘突，或直接咬除椎板及棘突。若腫瘤明顯偏向一側，且體積不大，則半椎板切除。以腫瘤位置為中心，咬除部分椎板結構。沿中線剪開硬脊膜，小針細線懸吊硬脊膜，向兩側翻轉固定于肌肉或皮膚上。在顯微鏡下切除腫瘤，脊膜瘤多位于腹外側或背外側，打開硬脊膜后多可見腫瘤。若腫瘤明顯偏于腹側，用剪刀或尖刀劃開蛛網(wǎng)膜，用剝離子輕拉開脊髓，即可見腫瘤。對明顯位于腹側者，切開腫瘤上下方的齒狀韌帶，用顯微細線將脊髓組織上的齒狀韌帶斷端縫起懸吊，將脊髓向中線方向輕拉開更多的空間，有利于暴露腹側腫瘤。腫瘤表面多有增厚的蛛網(wǎng)膜，用顯微剪刀剪開或尖刀劃開，進一步釋放腦脊液，完整顯露腫瘤。原則上首先用雙極電凝灼燒腫瘤基底，無論腫瘤體積大小，均采取邊處理腫瘤邊分塊切除方式。處理腫瘤基底和分塊切除腫瘤交替進行，最終全切除腫瘤。對腫瘤附著點予切除硬腦膜或反復燒灼，位于背側或背外側時，切除附著點處硬脊膜后以人工硬腦膜修補。2結果圖1；表12.1simpson切除情況所有病例行顯微外科手術切除，術后病理檢查均確診為脊膜瘤。按Simpson切除分級：Ⅰ級切除32例，Ⅱ級切除5例，Ⅰ、Ⅱ級切除均為全切除，共37例（97.4%），Ⅲ級切除（部分切除）1例（圖1）。2.2手術療效評估按McCormick脊髓功能分級，術后3、6、12個月各隨訪1次進行評分。手術后療效根據(jù)術后12個月的隨訪結果進行評估，分為癥狀緩解、癥狀穩(wěn)定（無變化）及癥狀加重。其中癥狀緩解34例（90%），穩(wěn)定2例（5%），加重2例（5%）。無顱內感染及腦脊液漏等并發(fā)癥，無死亡病例。3討論3.1診斷椎管內脊膜瘤，以中老年女性多發(fā)，高峰年齡在40～59歲3.2脊膜瘤的切除手術切除是治療脊膜瘤的惟一有效方法，可解除脊髓壓迫，恢復脊髓功能本研究認為：胸段脊膜瘤大部分采用全椎板切除或半椎板切除；頸及腰段未明顯偏向一側的脊髓背側、前外側脊膜瘤，均采用后正中入路椎板切開復位術；側方和完全位于腹側的腫瘤，需要采用后正中擴大側方入路，向側方盡量顯露椎板，根據(jù)需要可截取部分椎弓根，以增大腫瘤顯露和手術操作空間。對椎板無法復位的病例，如果缺損節(jié)段較多（3個以上），可以行釘棒系統(tǒng)固定以維持脊柱的穩(wěn)定性。腫瘤切除技術方面，多數(shù)選擇處理腫瘤基底和分塊切除腫瘤交替進行。脊膜瘤與正常脊髓之間多有完整的蛛網(wǎng)膜界面，全切除腫瘤并不困難。注意切除腫瘤時只牽拉腫瘤而不牽拉或輕度牽拉脊髓。切除腫瘤主張分塊切除，即使是小體積腫瘤也不要追求完整整塊切除，避免加重脊髓或神經血管損傷。對椎管內外啞鈴型脊膜瘤，手術宜先切除峽部腫瘤，減壓后再切除椎管內部分，最后切除椎管外部分。對位于側方及腹側面的腫瘤，應切開其表面的蛛網(wǎng)膜，以便于從腫瘤表面分離腫瘤兩極，用少許棉片置于腫瘤周邊，減少血液進入蛛網(wǎng)膜下腔。在進行腫瘤切除時，首先電凝暴露的腫瘤表面，減小腫瘤血管和體積，再處理腫瘤基底對脊髓背側脊膜瘤，同時切除腫瘤附著硬脊膜，取人工硬膜或筋膜修復。對脊髓側方、腹外側脊膜瘤，以尖刀切除腫瘤附著處硬脊膜內層，保留硬脊膜外層，雙極電凝反復灼燒硬脊膜外層。處理腹側腫瘤的基底時不要盲目切除硬脊膜，遇到硬膜外靜脈叢出血兇猛，用明膠海綿壓迫止血為上綜上所述：對椎管內脊膜瘤，采用MRI檢查能清楚顯示脊膜瘤與周邊組織關系，利于手術方式的選擇，是診斷的最佳檢查手段，采用顯微手術切除脊膜瘤治愈率高，術后并發(fā)癥少，即使腫瘤位于脊髓腹側，手術效果仍較好。采用顯微外科技術，術中精細操作，個性化采用脊柱內固定，保持脊柱穩(wěn)定，椎管內脊膜瘤病人可獲得較滿意的預后結果。1.4神經功能缺損，理想狀況正常采用McCormick脊髓功能分級：Ⅰ級：神經功能正常；Ⅱ級：神經功能缺損影響肢體活動，仍能行走；Ⅲ級：稍嚴重的神經功能缺損，需支具或輪椅輔助行走；Ⅳ級：嚴重神經功能缺損，不能獨立行走。3.3手術