深靜脈置管護(hù)理課件

鄭婉秋

徐州市中醫(yī)院骨科

深靜脈置管的護(hù)理

1深靜脈穿刺的概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管內(nèi)或心臟，利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供便捷途徑，乃至重癥病房、大手術(shù)和救治危重病原不可缺少的手段。深靜脈穿刺的概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管2深靜脈穿刺的適應(yīng)癥*嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功衰竭等危重病人、需要定期監(jiān)測中心靜脈壓者*需要長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者*需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者*體外循環(huán)下各科心臟手術(shù)*估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)*經(jīng)靜脈放置心臟起博器者深靜脈穿刺的適應(yīng)癥*嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功3深靜脈穿刺的禁忌癥*局部破損感染*有出血傾向者深靜脈穿刺的禁忌癥*局部破損感染4目前在急診中常用的方法*目前在急診中常用經(jīng)皮穿刺放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定，常用的部位有鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈和股靜脈目前在急診中常用的方法*目前在急診中常用經(jīng)皮穿刺放置導(dǎo)管到右5常用穿刺置管的途徑鎖骨下靜脈{鎖骨上路、鎖骨下路}頸內(nèi)靜脈{前路、中路、后路}股靜脈常用穿刺置管的途徑鎖骨下靜脈{鎖骨上路、鎖骨下路}6鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈7鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇注：胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點(diǎn)0.5cm～1.0cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺方向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇注：胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在8頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈9

頸內(nèi)靜脈穿刺的選擇

注1、根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2、穿刺尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺。置管方法與鎖骨下靜脈穿刺法相同頸內(nèi)靜脈穿刺的選擇注1、10頸內(nèi)靜脈穿刺三種入路前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺三種入路前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)11頸內(nèi)靜脈穿刺三種入路中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺三種入路中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上12頸內(nèi)靜脈穿刺三種入路后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺三種入路后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)13股靜脈股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)，如在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一聯(lián)線，股動脈走向和該線的中點(diǎn)相交，股靜脈在股動脈的內(nèi)側(cè)0.5cm處

股靜脈股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動14股靜脈穿刺注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布持續(xù)壓迫穿刺處5～10分鐘，直至無出血為止。抽血或注射完畢，立即用無菌紗布壓迫數(shù)分鐘，以免引起局部生血或血腫。

股靜脈穿刺注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染15導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位所致的靜脈血栓性靜脈炎，這一并發(fā)癥常需要由導(dǎo)管注入造影劑后可明確診斷，一旦確診，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理靜脈血栓形成鎖骨下靜脈及屬支血栓形成16導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞，因此，一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空，另外，在導(dǎo)管拔除同時,空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隨道進(jìn)入皮膚，故拔管后，應(yīng)按壓加揉搽進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中17導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理折管

多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管跟部折斷，要妥善固定好導(dǎo)管，股靜脈穿刺最易發(fā)生導(dǎo)管阻塞

防止導(dǎo)管扭曲、受壓、輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生，疑有管道阻塞時不能強(qiáng)行沖洗，只能拔除，以防血塊栓塞，特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害18導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等；當(dāng)接受高滲液體治療時患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，應(yīng)立即停止輸入高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及處理是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)19深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理滴速觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很緩慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理滴速觀察液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管20深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理液體泄露的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏，如反現(xiàn)上述情況應(yīng)立即更換。導(dǎo)管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理液體泄露的觀察當(dāng)導(dǎo)管老化、21深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理固定與消毒

用無菌透明貼膜或用BD無菌貼膜外固定，可有效的防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。同時注意觀察穿刺點(diǎn)周圍的皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時消毒，臨床常以碘伏或75%酒精消毒以穿刺點(diǎn)為中心向周圍皮膚消毒5cm范圍,并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子。深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理固定與消毒用無菌透明貼膜或用22深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理敷料的更換

穿刺部位的敷料應(yīng)隔日更換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出，穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理敷料的更換穿刺部位的敷料應(yīng)23深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理

對靜脈輸液管道，24h要更換，觀察液體滴注是否通暢，管道是否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無皮下水腫、疼痛。對接頭處使用的三通管或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動或脫落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通管或肝素帽。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理對靜脈輸液管道，224深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理拔管的護(hù)理治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時，先消毒局部皮膚，拔除導(dǎo)管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)約5min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時剪下導(dǎo)管末端送檢深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理拔管的護(hù)理治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時25深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷、神經(jīng)損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管栓子、導(dǎo)管位置異常深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損26深靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理導(dǎo)管留置期并發(fā)癥*導(dǎo)管堵塞在排除導(dǎo)管本身扭曲至血流不暢外，多是血栓形成，盡早應(yīng)用尿激酶封管。尿激酶溶栓療效與血栓形成時間相關(guān)，應(yīng)