住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2017標(biāo)記版

病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2０17年版）目別病案首頁(yè)(10分）入院記錄(15分）

體目缺內(nèi)容未在患者出院后72寫”錯(cuò)誤患轉(zhuǎn)科誤間誤實(shí)際住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤門(急)誤寫誤情誤診填誤情誤情填誤中，錯(cuò)誤未誤院）因病理報(bào)告未發(fā)布而未填寫病理診斷(該條目不納入缺陷率統(tǒng)計(jì))修改病理診斷時(shí)需同步修改首頁(yè)疾病診斷和出院記錄中的出院診）病理號(hào)填誤入院)”錯(cuò)誤死患尸檢誤欄填誤是否有出院31天內(nèi)再住院誤有出院3１天內(nèi)再住院計(jì)劃，目的未填寫或填寫錯(cuò)誤主名任任)名主醫(yī)簽名住醫(yī)簽名質(zhì)醫(yī)簽名責(zé)護(hù)簽名質(zhì)護(hù)簽名主要介入治療、范其他介入治療、范誤傷時(shí)填誤記數(shù)致入院記錄未在患者入院后２4寫般目入記錄填間

分準(zhǔn)31111１311/項(xiàng)1/項(xiàng)1/項(xiàng)1／項(xiàng)10０12／項(xiàng)11/項(xiàng)1／項(xiàng)１111111１3/項(xiàng)1/項(xiàng)2/項(xiàng)1110/乙級(jí)1訴病史既往史個(gè)人史史格查助查斷

書再(錄多次入院記錄次數(shù)錯(cuò)誤目范入院記錄無(wú)病史確認(rèn)者人)主訴超過0個(gè)斷主訴描寫有缺陷(無(wú)癥狀及持續(xù)時(shí)間，或以診斷名稱代替癥狀等)史訴合時(shí)準(zhǔn)寫因楚別的狀征入述患者提未號(hào)“”)一情描述睡）經(jīng)本院“急診”轉(zhuǎn)入,缺急診診療的重要內(nèi)容描述或描述不準(zhǔn)確尤的、確敏填誤有錄數(shù)間、輸應(yīng)既往史中“既往高血壓＂數(shù)值既往史中病史描述有誤史內(nèi)符工害質(zhì)質(zhì)史情記不全、規(guī)范家族史中未記錄父母、兄弟姐妹情況或家族中有死亡者,死因未描述如系遺傳,于3代員確中、或P誤院格分區(qū)淋結(jié)科查全面記全有與本病相關(guān)未陷院(）診則誤范次要診斷有重發(fā)癥)缺入院書的名師)

３1１項(xiàng)３１12/項(xiàng)１11/項(xiàng)1項(xiàng)21項(xiàng)2１11１1１項(xiàng)1１1項(xiàng)/項(xiàng)/項(xiàng)2項(xiàng)1/項(xiàng)312程5 首次病程※首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成（以病房安排床位時(shí)間計(jì)10乙級(jí)2０分) 錄 ）間首次病程記錄特?fù)?jù)“鑒別斷“診劃一病例特點(diǎn)復(fù)制納出關(guān)狀做據(jù)鑒別診病性針性,或考慮面,缺乏分析未路徑計(jì)話針不體師字上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在入院48小時(shí)內(nèi)成師時(shí)病間時(shí)誤師醫(yī)符上級(jí)醫(yī)師次范首次查房上級(jí)查的征錄 上病無(wú)別診斷、無(wú)診療意見,或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似或大量復(fù)制首次病程記錄中的內(nèi)容醫(yī)記或規(guī)范符高錄常無(wú)簽名上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析討論內(nèi)容拷貝自首程,或顯雷同醫(yī)無(wú)估的見師容處見時(shí)誤未按規(guī)定記錄病程記錄病?；颊呙刻熘辽?病患者至少每2天1次、病情穩(wěn)定者至少每3天1錄一般病程※重例1周內(nèi)主(記錄 錄治病錄結(jié)括前征、擬施手術(shù)名稱項(xiàng)等)術(shù)后程上級(jí)者字后查錄病規(guī)范無(wú)術(shù)后每天１次、連續(xù)3病錄有錄住院超一無(wú)段結(jié)交記科代段

13/項(xiàng)3３313210／乙級(jí)１１11131２32／次32/次2/次１2／次１0/乙級(jí)22／項(xiàng)2２次3２次223診錄有創(chuàng)診療作錄

小結(jié))入/誤記早出間與容同體溫于錄房會(huì)按錄錄斷修由未書修診斷充及據(jù)未及記病化,觀察記無(wú)針對(duì)性,對(duì)新的陽(yáng)發(fā)分及理未記錄所采用的治療措施，未對(duì)更改重要醫(yī)囑(藥物或治療方的進(jìn)明析患況未記錄向患者或其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿,并讓其簽必）徑重相錄重相錄重或無(wú)字缺臨床＞６00毫升或RBC〉8表已輸血病例中告錄用無(wú)錄因、輸注效、輸?shù)?題范記醫(yī)字血醫(yī)字診單述的記況規(guī)完診單致會(huì)診記錄單內(nèi)容有缺陷(對(duì)病史、查體、診斷、處理意見的描不）范會(huì)師名診師簽名無(wú)有創(chuàng)診療操作記后成意項(xiàng)作名

11/次22３2/次2２/次/次１１0/級(jí)1０／乙級(jí)513/次１１1/次１次/次２次/項(xiàng)1／項(xiàng)1/次/次/次２／處4救錄疑難病例論錄死亡病例論錄手期出院(或死）錄

急記錄、術(shù)后標(biāo)醫(yī),外救救完成,或沒明搶救醫(yī)師的姓名及職稱等與致場(chǎng)議亡檢長(zhǎng)期未確效例論疑難病例討論無(wú)主持者（副主任醫(yī)師以上人員或科主任)和記者名發(fā)言和結(jié))有陷亡討錄發(fā)有陷死亡病例討論中無(wú)主持者(副主任醫(yī)師以上人員或科主任)和記者簽名例人加斷術(shù)討記錄術(shù)前討論格式或內(nèi)容(手術(shù)方式、可能的問題和對(duì)策、主持人發(fā)言和總結(jié)有陷或及夠未術(shù)論主簽名手進(jìn)批手審填范無(wú)手術(shù)記錄或在術(shù)后2４小時(shí)內(nèi)未完成記術(shù)錯(cuò)項(xiàng)陷非手術(shù)者或第1記錄記醫(yī)字記部右誤術(shù)核錄核項(xiàng)簽名入別碼無(wú)院記錄出院或死亡記錄完成不及時(shí)(出院24小時(shí)）亡囑不符

110／乙級(jí)1/處２11１3２項(xiàng)１項(xiàng)511/項(xiàng)1/項(xiàng)110/乙級(jí)321０/乙級(jí)２3５10/乙級(jí)2/項(xiàng)２項(xiàng)３310／乙級(jí)10/乙級(jí)１項(xiàng)3／次10／乙級(jí)3１項(xiàng)5知情同意書知情同意(10分） 書

寫誤錄填誤寫誤述誤診與診致，確斷及操重容記內(nèi)全出院記錄中應(yīng)有隨訪說明（包括何時(shí)需要緊急治療）醫(yī)法病死錄死亡記錄中診斷、死亡原因、搶救過程等描述不規(guī)范記內(nèi)全記日誤字知患名情術(shù)名同名一致知書治名知意,范書療意及人名情時(shí)范缺特殊檢查同書治方范危單名危知缺,范同書缺名權(quán)書無(wú)簽名權(quán)托缺,范人托知書缺臨床路徑知情同意書臨床路徑知權(quán)方范患的書缺自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書項(xiàng)意患名情內(nèi)范需情知書

1/項(xiàng)１項(xiàng)項(xiàng)１項(xiàng)2１項(xiàng)2/項(xiàng)２項(xiàng)1/項(xiàng)2１0/乙級(jí)項(xiàng)2／項(xiàng)1110/乙級(jí)３31/項(xiàng)1／項(xiàng)１0/乙級(jí)１項(xiàng)1／項(xiàng)5１項(xiàng)5項(xiàng)1/項(xiàng)21/項(xiàng)31/項(xiàng)１項(xiàng)３1０／乙級(jí)1/項(xiàng)25１／項(xiàng)1／項(xiàng)１項(xiàng)6醫(yī)囑單及輔助檢查（１０分）（5）

醫(yī)囑及輔助檢查本則

要情醫(yī)名規(guī)范放棄搶救無(wú)患者或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書無(wú)患者拒絕診療意見書診書患名診見,范意書出書患名出見,范書者方范死亡患缺絕意檢情意書死亡患絕意名死亡患者拒絕(同意）尸知情意書項(xiàng),格式、內(nèi)、間不范理單心電圖報(bào)告缺患者信息查單PＣC管,告驗(yàn)單炎ＩＶ抗）病前查、梅毒抗體、HＩV體)過檢尿常）例完檢目缺對(duì)診性的病)目執(zhí)陷單敏結(jié)錄內(nèi)范非容未出院囑情“,”出臨囑日＂無(wú)“臨亡囑院?jiǎn)斡〖t(yī)單病程記拷制識(shí)９％)病程中轉(zhuǎn)抄的原致各種記錄單一般項(xiàng)目（姓名、病