顯微神經(jīng)外科在腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

顯微神經(jīng)外科在腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

顱內(nèi)動(dòng)脈是引起自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。發(fā)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）的所有顱內(nèi)動(dòng)脈占85%。1臨床數(shù)據(jù)1.1條件1:自發(fā)性sah病情破裂出血腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者100例,男55例,女45例;年齡18~75歲,平均52歲。全部以自發(fā)性SAH起病,表現(xiàn)為突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐,明顯的腦膜刺激征。1次SAH78例,2次SAH15例,3次SAH7例。按照Hunt-Hess分級(jí),Ⅰ級(jí)37例,Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)24例,Ⅴ級(jí)6例。1.2腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤術(shù)前患者均行頭顱CT檢查,11例行CT動(dòng)脈造影,94例行DSA,6例因病情危急,僅行CT動(dòng)脈造影。腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤107個(gè),有7例患者腦內(nèi)有2個(gè)動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈瘤的分布,前交通動(dòng)脈瘤45個(gè),A2段動(dòng)脈瘤2個(gè),大腦中動(dòng)脈瘤24個(gè),后交通動(dòng)脈瘤25個(gè),眼動(dòng)脈瘤5個(gè),脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè),頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤5個(gè)。1.3手術(shù)時(shí)間1.4動(dòng)脈瘤術(shù)后處理除2例A2段動(dòng)脈瘤經(jīng)額頂縱裂入路以外,其余98例均行翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路,術(shù)中均采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)。首先吸除腦池內(nèi)腦脊液,使腦組織塌陷,分離至瘤蒂時(shí)盡可能暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈,前交通動(dòng)脈瘤應(yīng)在夾閉后將整個(gè)瘤體顯露,以進(jìn)一步明確瘤蒂周圍血管的解剖關(guān)系,必要時(shí)再調(diào)整位置。大腦中動(dòng)脈瘤因術(shù)前血管造影顯示動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則,術(shù)中極易再次破裂出血,術(shù)中應(yīng)先暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端,以備動(dòng)脈瘤破裂時(shí)臨時(shí)阻斷用。而眼動(dòng)脈瘤,因近端頸內(nèi)動(dòng)脈暴露難度大,開顱前先暴露同側(cè)頸部頸內(nèi)動(dòng)脈,以備在術(shù)中臨時(shí)阻斷用。在分離或夾閉瘤蒂時(shí)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂12例,但未發(fā)生難以控制的出血。在不損傷腦組織的前提下盡可能清除腦動(dòng)脈周圍及腦池內(nèi)血塊,常規(guī)打開頸內(nèi)動(dòng)脈深面的基底池,吸除血塊,并先后用生理鹽水及罌粟堿溶液沖洗。重癥病例特別是腦池內(nèi)血塊較多者,則于基底池內(nèi)留置硅膠管,術(shù)后灌注罌粟堿溶液,同時(shí)行腰大池外引流,其它病人于術(shù)后第2~3天常規(guī)行腰大池外引流,盡早廓清蛛網(wǎng)膜下腔血性液體,減少腦血管痙攣的發(fā)生。Hunt-Hess分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上、術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高及腦池內(nèi)積血較多者均行去骨瓣減壓及硬膜減張縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甘露醇、地塞米松、尼莫同等擴(kuò)容、升壓、血液稀釋(hypervolemia,hypertension,hemodilution,3H療法)預(yù)防和治療腦血管痙攣,晶體與膠體比為1~3:1的溶液擴(kuò)容,維持中心靜脈壓在8~10mmHg(1mmHg=0.133kPa)或肺動(dòng)脈壓12~14mmHg;采用藥物適度升高血壓,較正常值高40~60mmHg;維持血細(xì)胞比容在30%~35%。鈣離子拮抗劑尼莫同100ml(20mg)/d,靜脈微泵維持24h,用藥10~14d,病情穩(wěn)定后改口服7d(劑量60mg,每天3次)。術(shù)后應(yīng)用GOS評(píng)分量表對(duì)患者神經(jīng)功能評(píng)分。1.5統(tǒng)計(jì)處理2hunt-hess分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系本組100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的107個(gè)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉101個(gè),包裹6個(gè)(4個(gè)為巨大動(dòng)脈瘤且瘤體呈梭形膨大,2個(gè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支直接起源于瘤體)。Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)的70例患者與Ⅳ~Ⅴ級(jí)的30例患者GOS預(yù)后評(píng)分比較,明顯優(yōu)于Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪9個(gè)月以上,恢復(fù)良好(5分)70例;中度病殘,但生活自理(4分)12例;重度病殘,生活不能自理9例;植物生存5例;死亡4例(4%),死亡多因呼吸道感染、多臟器功能衰竭及腦梗死所致。3討論3.1第1例動(dòng)脈造影血管一般認(rèn)為腦血管DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),CT動(dòng)脈造影作為無創(chuàng)腦血管顯影方法,可發(fā)現(xiàn)>3mm的動(dòng)脈瘤,靈敏度和特異度分別為95%與100%。本組僅有1例小于3mm的眼動(dòng)脈瘤未能檢出,與文獻(xiàn)3.2腦動(dòng)脈瘤破裂出血早期手術(shù)效果腦動(dòng)脈瘤破裂出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)是神經(jīng)外科學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問題。以往認(rèn)為,腦動(dòng)脈瘤破裂出血早期手術(shù)死亡率高,一般在出血2周左右待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。然而,腦動(dòng)脈瘤初次出血后2周內(nèi)再出血率約為25%,再出血的死亡率增加40%左右3.3麻醉誘導(dǎo)下入路,并注意使用高、短、短腦動(dòng)脈瘤再出血可發(fā)生在動(dòng)脈瘤夾閉前的任何時(shí)段。術(shù)中正確的處理,使手術(shù)能夠安全穩(wěn)妥的進(jìn)行,防止動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂,是降低死亡率和致殘率關(guān)鍵。即使動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂,也要做到頭腦冷靜,切忌慌亂,予正確恰當(dāng)?shù)奶幚?使手術(shù)順利進(jìn)行。(1)麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)。全麻插管一定要在肌肉松弛后進(jìn)行,術(shù)中麻醉略深并保持平穩(wěn),避免顱內(nèi)壓及血壓升高。(2)良好的手術(shù)顯露。本組病人多采用額顳骨瓣開顱,經(jīng)側(cè)裂入路,用咬骨鉗盡量咬除蝶骨嵴,將額或顳葉稍加牽開就可以擴(kuò)大手術(shù)野,便于顯露動(dòng)脈瘤。(3)術(shù)中降低顱內(nèi)壓。打開硬腦膜后,可先打開側(cè)裂池,緩慢放出腦脊液,使顱內(nèi)壓降低,然后再依次打開頸動(dòng)脈池、交叉前池,使腦組織逐步塌陷,這樣既利于動(dòng)脈瘤的顯露也可避免腦組織的損傷。(4)熟悉相關(guān)入路的顯微解剖。鏡下操作要輕柔,多行銳性分離,避免鈍性撕拉,不要過度牽拉顳葉,以防過早破裂。對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤應(yīng)盡可能先顯露頸內(nèi)動(dòng)脈和M3.4術(shù)后并發(fā)癥的防治通過本組病人的研究,我們體會(huì)到,急診手術(shù)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,可以有效防止致命的再次出血,同時(shí)可盡早清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血,防止因顱內(nèi)壓過高及血管痙攣而繼發(fā)進(jìn)一步的腦功能損害,從而最大限度地改善患者的預(yù)后。末次出血后24h內(nèi)手術(shù)35例,24~72h內(nèi)手術(shù)65例。數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包分析。術(shù)后除常