基層首診推行困境的典型案例分析

基層首診推行困境的典型案例分析

2015年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，建議2020年建立符合國情的醫(yī)療制度。隨著各項指導(dǎo)意見、規(guī)劃綱要的發(fā)布，各地紛紛展開分級診療相關(guān)實踐，但是以基層首診為分級診療政策起點的就醫(yī)新秩序在實施過程中存在諸多問題，甚至陷入推行困境。本文利用世界銀行“衛(wèi)生部門改革和可持續(xù)性籌資”旗艦計劃課程中的衛(wèi)生改革循環(huán)相關(guān)理論，構(gòu)建診斷樹模型，對基層首診推行困境的原因進(jìn)行分析，并基于衛(wèi)生改革的“控制閥門”（ControlKnobs）理論，從籌資、支付、組織、管制、行為五個方面，提出提高基層首診績效的政策建議。1基層首診自治權(quán)缺失基層首診作為分級診療制度的重要基礎(chǔ)，是指患者基于就近方便的原則，首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行常見病、多發(fā)病的診斷和治療；若基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基于現(xiàn)有條件無法準(zhǔn)確診斷，或病情并無好轉(zhuǎn)、病程延長，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，則由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。我國2013年提出分級診療制度以來，各地紛紛開展了基層首診的相關(guān)實踐，但并未達(dá)到預(yù)期的效果。從量的角度，表現(xiàn)為各地基層首診人數(shù)較少，基層首診率低。截至2016年底，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次43.7億人次，占55.05%2基于診斷模型的初診困難本文從供給不足和需求不足兩方面，構(gòu)建基層首診推行困難的診斷樹模型（見圖1）。2.1基層醫(yī)療機構(gòu)模式基層首診作為一種衛(wèi)生服務(wù)，其供方包括：以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為代表的服務(wù)提供方和可能影響患者選擇基層衛(wèi)生服務(wù)的上級醫(yī)療機構(gòu)。因此，供給不足的原因可解構(gòu)為兩部分。2.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和水平受限制現(xiàn)有部分地市的研究數(shù)據(jù)表明主觀上：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理人員、工作人員對基層首診不支持，缺乏積極性和主觀能動性。第一，由于制度宣傳和培訓(xùn)不足，制度設(shè)計和機制未能層層下達(dá)，導(dǎo)致基層人員對基層首診的重要性缺乏認(rèn)識和理解。第二，部分管理人員對基層目前“重預(yù)防、輕醫(yī)療”的服務(wù)模式有較強依賴，較難突破運營習(xí)慣和心理舒適區(qū)，對新興事物缺乏包容和接受態(tài)度，從而對基層首診產(chǎn)生抵觸情緒?？陀^上：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平受限制。第一，基層人才不足。醫(yī)學(xué)教育本身的特征決定了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期較長，而且高校畢業(yè)生更傾向于進(jìn)入三級醫(yī)院，不愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)；基層崗位薪酬較低，績效獎金分配不合理，創(chuàng)收途徑少，而且缺乏職業(yè)發(fā)展機會，對人才的長期吸引力不足；在當(dāng)前的人才培養(yǎng)機制下，缺少技能全面、素質(zhì)均衡的全科醫(yī)生，基層更少。第二，基層技術(shù)欠佳?；鶎尤藛T參加繼續(xù)教育的機會較少，尤其是未結(jié)成醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，缺乏專業(yè)技術(shù)支持和幫扶；同時，由于技術(shù)平臺的限制，遠(yuǎn)程醫(yī)療暫時難以實現(xiàn)，技術(shù)和信息存在壁壘。第三，基層設(shè)備陳舊?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入來源較少，主要依靠財政補貼；而財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入總量有待提高，投入機制有待優(yōu)化；同時，醫(yī)保報銷比例的差距較小，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保費用給付暫無明顯側(cè)重和政策傾斜，基層機構(gòu)運營壓力較大，無力進(jìn)行設(shè)備的更新和重購。2.1.2級醫(yī)院診療范圍不明確，患者資源浪費和效率低下上級醫(yī)院由于運行效率較高，口碑和聲譽占有顯著優(yōu)勢，本身對患者就存在較強的吸引力，同時還存在一些不合理的原因?qū)е潞缥?yīng)明顯，基層首診推行困難。一是上級醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院對自身的定位不明確，診療范圍和醫(yī)療活動的界限不明確，本應(yīng)是針對疑難雜癥和急、重癥的診斷和治療，但現(xiàn)在三級醫(yī)院診療范圍包括了常見病和多發(fā)病，其門診人滿為患，導(dǎo)致資源浪費和效率低下。二是部分上級醫(yī)院存在不合理的過度擴張問題，一味追求診療人次、病床數(shù)等規(guī)模的擴張，提供過度服務(wù)，加劇了對資源的占用和虹吸效應(yīng)，對基層首診產(chǎn)生負(fù)面影響。2.2診療患者。需要診療的患者應(yīng)在診療基層首診作為一種衛(wèi)生服務(wù)，其需方主要是社區(qū)內(nèi)需要進(jìn)行診療的患者。由于需方對基層機構(gòu)不信任，進(jìn)而不選擇基層首診，導(dǎo)致基層首診難以形成有效的需求。需求不足的原因也可解構(gòu)為兩方面。2.2.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)問題從患者的就診行為而言，基于“理性人”的假設(shè)，在現(xiàn)有的條件下是缺乏基層首診動力的，源于以下三方面的激勵缺失。一是缺乏基層首診的經(jīng)濟激勵。常見病、多發(fā)病等適宜基層首診的患者，若選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，在個人成本即自付費用方面和選擇上級醫(yī)療機構(gòu)沒有明顯的差別。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)可及性較差?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物種類有限，流通不暢，甚至由于利潤微薄，藥商不愿供藥導(dǎo)致部分藥品短缺。同時，基層診療水平受到設(shè)備和技術(shù)的雙重限制，難以滿足社區(qū)患者的需求。三是患者缺少基層首診的相關(guān)信息和反饋評價，無法進(jìn)行理性的選擇。由于配套措施和信息化平臺尚不完善，相關(guān)知情者即基層首診居民難以分享基層首診的體會及反饋評價，導(dǎo)致社區(qū)患者由于缺乏信息和選擇依據(jù)而偏向于固有的就醫(yī)習(xí)慣。2.2.2患者趨高心理目前，社區(qū)患者對基層首診大多持觀望態(tài)度，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏信任；同時，普遍存在一種不理性的趨高心理，不同醫(yī)療機構(gòu)對常見病和多發(fā)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療手段、治療方法和處理流程基本一致，但患者仍趨向到級別高的醫(yī)療機構(gòu)就診，追隨大流人群的就診偏好。3根據(jù)“軍閥控制”理論，提高第一次診斷效果的政策建議“控制閥門”理論將衛(wèi)生系統(tǒng)視為一個有機運作的整體，利用籌資、支付、組織、管制和行為五個控制閥門3.1加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的吸引力籌資是指增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類經(jīng)費的機制，包括稅收、保險金、患者直接支付、社會捐贈等。不僅政府要形成穩(wěn)定、科學(xué)、可持續(xù)的投入機制，從政策、人才、經(jīng)費等方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行資源的適度傾斜，加大投入；還應(yīng)積極引入社會資本，通過社會捐助、委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營部分業(yè)務(wù)、引導(dǎo)居民籌資或個人捐助等方式，不斷拓寬基層籌資渠道，提高基層籌資水平。3.2等醫(yī)保支付方式的改革，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)價值予以合理補償，提高服務(wù)質(zhì)量和效率支付是指醫(yī)保基金支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方法，通過不同的支付方式會產(chǎn)生不同的激勵。積極進(jìn)行按人頭、按績效等醫(yī)保支付方式的改革，充分結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防治結(jié)合、健康管理的服務(wù)特點，對其提供服務(wù)的價值給予充分肯定和合理補償，提高其注重服務(wù)質(zhì)量和效率的主動性和積極性。同時，基于成本核算的結(jié)果，對同類醫(yī)療服務(wù)，在不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)定不同的醫(yī)保報銷比例，適當(dāng)提高基層首診的報銷比例，拉大與上級醫(yī)療機構(gòu)門診報銷比例的差距3.3各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理定位，通過政府統(tǒng)一規(guī)劃，平衡各方關(guān)系，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定位，有利于合理協(xié)調(diào)地方合作組織是指基層首診推行過程中相關(guān)的組織形式、角色和功能及其內(nèi)部運作方式，以及與有競爭關(guān)系的其他上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相互關(guān)系。通過政府統(tǒng)一規(guī)劃，平衡各方關(guān)系，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定位。一方面，合理控制大型醫(yī)院規(guī)模，弱化其常見病的門診功能，強化其專科服務(wù)能力3.4針對規(guī)定診療管理，提升基層醫(yī)生的整體服務(wù)質(zhì)量管制是指通過相對強制性的政策制度、法律法規(guī)，對基層首診的相關(guān)機制進(jìn)行明確界定，促進(jìn)其效率和質(zhì)量的提高。完善相輔相成的制度細(xì)節(jié)和配套措施，形成從建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范合理的臨床路徑，到劃分醫(yī)療責(zé)任、監(jiān)督轉(zhuǎn)診過程，再到考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全流程管理。通過落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策、完善醫(yī)保支付方式和藥品報銷目錄等配套政策，優(yōu)化政策之間的銜接。加強全科醫(yī)生培訓(xùn)，建立合理的薪酬制度及績效獎勵制度，完善基層醫(yī)師的晉升機制。實現(xiàn)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間信息共享與技術(shù)交換，不僅建設(shè)患者就診信息平臺，還可考慮建設(shè)患者就醫(yī)后的評價平臺。3.5營造良好的