胰島素的分類及使用

胰島素的合理應用內容胰島素治療方案胰島素起始治療時機胰島素分類胰島素的結構SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS飛速發(fā)展著的胰島素技術豬/牛物胰島素1922速效胰島素類似物-基礎胰島素類似物-預混胰島素類似物-1990s2000s基因合成人胰島素1977動物胰島素人胰島素胰島素類似物1代胰島素2代胰島素3代胰島素Time每一代胰島素都是技術和療效的飛躍Time豬/牛胰島素1922速效胰島素類似物-基礎胰島素類似物-預混胰島素類似物-1990s2000s基因合成人胰島素1977動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善了免疫原性-減少過敏反應補充外源性胰島素-控制血糖紛繁復雜的胰島素按作用特點分類餐時胰島素基礎胰島素預混胰島素地特胰島素去掉了B30的Thr，在B29連接了?；氖耐樗岣示葝u素B鏈末端增加2個Arg，A21位置Gly取代Asn門冬胰島素(諾和銳?）是Asp替代B28的Pro，使得分子間的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸賴脯胰島素——Pro和Lys相互換位而成AspKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.胰島素類似物的化學結構蘇氨酸Thr甘氨酸Gly賴氨酸Lys天冬氨酸Asp精氨酸Arg脯氨酸Pro常用胰島素制劑和作用特點中國2型糖尿病防治指南(2010年版)胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h9-10h長達20h長效胰島素類似物（甘精胰島素）2-3h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3-4h3-14h長達24h預混胰島素（HI30R，HI70/30）0.5h2-12h14-24h預混胰島素(50R)0.5h2-3h10-24h預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素30）10-20min1-4h14-24h預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素25）15min30-70min16-24h預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素50）15min30-70min16-24h內容胰島素治療方案胰島素起始治療時機胰島素分類以血糖持續(xù)達標為目的，盡早起始胰島素治療2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療一般經過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版）中國2型糖尿病防治指南(2010年版)啟動胰島素治療合理時機1型糖尿病患者發(fā)病時，且需持續(xù)終生2型糖尿病患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療中國2型糖尿病防治指南(2010年版)2型糖尿病的治療糖尿病一經診斷，起始生活方式干預和二甲雙胍治療，除非有二甲雙胍的禁忌癥（A）。在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖及A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。（E）2012年ADA糖尿病診療指南特殊情況時的胰島素治療時機新診斷2型糖尿病伴明顯高血糖時可使用胰島素強化治療以下狀態(tài)需臨時換用胰島素渡過危險期：急性并發(fā)癥：高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒等感染圍手術期妊娠糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病合并其他嚴重疾?。汗谛牟　⒛X血管病、肝病、膠原病（紅斑狼瘡、類風濕）等中國2型糖尿病防治指南(2010年版)中國2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89內容胰島素治療方案胰島素起始治療時機胰島素分類餐時胰島素4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎胰島素早餐生理性的胰島素分泌胰島素治療最高模式模擬生理性分泌模式示意圖胰島素治療方式強化治療(替代治療)預混胰島素每類似物日三次基礎+餐時胰島素治療持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）起始治療(補充治療)預混胰島素每日兩次基礎胰島素治療起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日兩次）治療方案預混人胰島素預混人胰島素30R/50R預混胰島素類似物雙時相門冬胰島素30基礎胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長效胰島素類似物地特胰島素預混胰島素2次/日全面控制血糖一種胰島素可同時提供基礎和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間預混胰島素預混胰島素生理胰島素分泌預混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐示意圖起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日兩次）治療方案預混人胰島素預混人胰島素30R/50R預混胰島素類似物雙時相門冬胰島素基礎胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長效胰島素類似物地特胰島素基礎胰島素+OADs治療方案睡前注射基礎胰島素能夠減少夜間肝糖原的產生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎胰島素口服藥口服藥口服藥早餐示意圖常見的聯(lián)用方案組合舉例中國2型糖尿病防治指南（2010年版）基礎胰島素二甲雙胍+基礎胰島素胰島素促泌劑（諾和龍）+基礎胰島素α-糖苷酶抑制劑+基礎胰島素二甲雙胍++胰島素促泌劑（諾和龍）胰島素治療方式強化治療(替代治療)預混胰島素類似物每日三次餐時+基礎胰島素治療持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）起始治療(補充治療)預混胰島素每日兩次基礎胰島素治療胰島素強化治療的適用人群1型糖尿病妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠需要胰島素強化治療的2型糖尿病已經使用胰島素治療，但不能達到血糖控制目標初診2型糖尿病血糖較高圍手術期感染妊娠中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）新診斷2型糖尿病患者中國2型糖尿病防治指南2007版,2010版討論稿胰島素強化治療常見方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5預混胰島素每日3次方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長效，晚餐或睡前經典的胰島素替代模式。缺點：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長期堅持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

www.diabetesclinic.ca方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預混晚餐前缺點：NPH晚餐前量大時12Am-3Am低血糖，量小時FBS控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmol/L)8amnoon6pm2am4am8am時間10-8-6-4-2-0

www.diabetesclinic.ca方案3：3針胰島素治療早晚預混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmol/L)8am