醫(yī)學(xué)生實習(xí)指南2011

醫(yī)學(xué)生實習(xí)指南湘雅診斷學(xué)心血管內(nèi)科莫龍責(zé)任程序技巧思維細(xì)節(jié)醫(yī)學(xué)生實習(xí)指南實習(xí)基礎(chǔ)篇實習(xí)提高篇實習(xí)指南篇實習(xí)基礎(chǔ)篇第一章實習(xí)素質(zhì)及問題第二章實習(xí)前的準(zhǔn)備第三章醫(yī)療工作任務(wù)第四章實習(xí)經(jīng)驗談第五章接觸病人第六章詢問病史第七章體格檢查第八章病歷書寫第九章申請單的書寫第十章處方的書寫第十一章病史匯報第十二章診斷分析第十三章管理病人方法第十四章危重門診病人第一章實習(xí)生素質(zhì)及問題一、實習(xí)的目的理論知識與臨床實踐相結(jié)合的過程。實現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程。從學(xué)校走入社會，如何做人，如何生存第一章實習(xí)生素質(zhì)及問題二、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)熱愛自己的事業(yè)。愛

愛因斯坦：“熱愛是最好的老師?！碧撔那髮W(xué)的態(tài)度。謙嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和誠懇、求是的態(tài)度。誠善于學(xué)習(xí)，優(yōu)于總結(jié)。悟勇于吃苦的精神。勤第一章實習(xí)生素質(zhì)及問題三、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)解決的幾個問題㈠、實習(xí)醫(yī)生的雙重身份。學(xué)習(xí)內(nèi)容比學(xué)校的學(xué)習(xí)內(nèi)容要廣泛得多。在學(xué)習(xí)方式上的不同病人眼里的醫(yī)師㈡注意醫(yī)生的必備能力的學(xué)習(xí)。

觀察力與病人的交談能力應(yīng)急能力邏輯思維能力第二章、實習(xí)前的準(zhǔn)備一、思想準(zhǔn)備應(yīng)樹立搞好實習(xí)的信心端正學(xué)習(xí)態(tài)度。把病人當(dāng)成試驗品或看成是自己學(xué)習(xí)的工具的想法是絕對錯誤的，也是決不允許的！明確實習(xí)目的。對可能面臨的困難要有充分的思想準(zhǔn)備。第二章、實習(xí)前的準(zhǔn)備二、知識準(zhǔn)備第一、醫(yī)學(xué)知識的準(zhǔn)備。

“書到用時方恨少?！钡诙?、對有關(guān)實習(xí)守則及職責(zé)的學(xué)習(xí)。第三、臨床醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)。第三章、實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)一、在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，對新入院的病人進(jìn)行詢問病史、查體，24小時內(nèi)寫好完整病歷，急診病人的病歷應(yīng)及時完成。二、以“病房為家”，每天上午、下午、晚上至少各觀察一次自己所經(jīng)管的病人。三、準(zhǔn)時參加病房醫(yī)護(hù)人員的交接班交班前應(yīng)先巡視自己經(jīng)管的病人。查房主動報告自己所經(jīng)管病人的病史、病情變化、體檢以及化驗檢查的結(jié)果。查房后要在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下更改有關(guān)醫(yī)囑，并及時在病歷中記錄上級醫(yī)生的指示。病程記錄原則上每天均應(yīng)認(rèn)真記錄。第三章、實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)四、在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行各項臨床工作，實習(xí)醫(yī)生無單獨處方權(quán)，所開醫(yī)囑、處方、各種檢查單、會診單、營養(yǎng)單及有關(guān)證明都必須經(jīng)上級醫(yī)生簽字后方能生效。五、在進(jìn)入新病區(qū)及轉(zhuǎn)科前后，做好有關(guān)交接班工作。轉(zhuǎn)科前寫好交班記錄，并向接班者作口頭交班，對重危病人應(yīng)床頭交班。轉(zhuǎn)入新病區(qū)，應(yīng)盡快熟悉經(jīng)管病人情況，一天內(nèi)寫好接班記錄。六、在完成醫(yī)療工作的同時，應(yīng)積極參與護(hù)理工作，學(xué)會如抽血、輸液、灌腸、導(dǎo)尿、插胃管、術(shù)前備皮等具體操作。

第三章、實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)七、積極參加醫(yī)院、科室病歷分析，病例討論，死亡討論及學(xué)術(shù)報告、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等活動。八、有危重病人入院或所經(jīng)管的病人病情發(fā)生變化時，應(yīng)隨叫隨到，值夜班者，第二天上午查房后方能離開病區(qū)，如有急診、教學(xué)查房或工作需要，應(yīng)先完成任務(wù)后再休息。第四章、實習(xí)經(jīng)驗談明確實習(xí)目的以及身份做好“四勤”

“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“腦勤”“小本子”的妙用“半小時”的意義“信息交流”提問的學(xué)問處理好考研、分配的關(guān)系醫(yī)療環(huán)境的把握學(xué)習(xí)態(tài)度虛心操作技巧學(xué)習(xí)的關(guān)鍵“以病房為家”第五章、接觸病人明確接觸病人的目的和重要性向病人學(xué)習(xí)要爭取在病人面前“象一個醫(yī)生的”好印象要盡量給病人一些力所能及的幫助

誠！第六章、詢問病史一、問診的一般方法與技巧

㈠、自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)㈡、以時間順序為主線㈢、恰當(dāng)使用不同類型的提問即一般性提問和具體性提問㈣、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語㈤、善用過渡性的語言第六章、詢問病史二、問診的注意事項㈠、一般項目㈡、主訴

主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。㈢、現(xiàn)病史

詳細(xì)了解病人從發(fā)病到就診（入院）時疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過程。“隱瞞”㈣、過去史、個人史、家族史第七章、體格檢查

一、如何做好體格檢查㈠、認(rèn)識體征“有眼不識泰山”㈡、掌握好查體的基本方法視、觸、叩、聽、嗅㈢、全面查體㈣、按順序查體

讓病人先取臥位或坐位，進(jìn)行生命體征、和發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)等一般檢查，然后按頭部—頸部—前、側(cè)胸部—后胸部—脊柱—腹部—上肢—下肢—神經(jīng)反射—外生殖器、肛門、直腸這一順序進(jìn)行，按此順序，臥位的病人只需坐一次，坐位的病人只需臥位一次。㈤、專科的體檢第七章、體格檢查二、查體注意事項取得病人的配合十分重要保持良好的儀表和舉止，取得病人的信任，在查體時應(yīng)處處關(guān)心病人體貼病人，查體的動作努力做到輕柔、準(zhǔn)確，經(jīng)常問問病人感覺，告知結(jié)果對于女病人的檢查應(yīng)有第三者在場查體過程中，應(yīng)做到依次正確地暴露檢查部位寒冷季節(jié)要注意保暖；對惡性疾病或預(yù)后不良的病人應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度

第八章、病歷書寫一、病歷書寫的基本要求首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統(tǒng)性和完整性。其次，必須按時按質(zhì)完成病歷的書寫。第三，必須符合統(tǒng)一的格式。第四，文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔第八章、病歷書寫三、病歷的內(nèi)容及注意事項

一般項目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，缺一不可。注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴：指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序連續(xù)書寫；④主訴一般不超過20個字。第八章、病歷書寫㈢、現(xiàn)病史首先，采集準(zhǔn)確詳細(xì)可靠的病史是寫好病歷的基本前提。其次，要明確和熟悉現(xiàn)病史應(yīng)該寫那些內(nèi)容。①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經(jīng)過與效果；⑤與現(xiàn)癥有關(guān)的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。第三，總結(jié)出要寫的疾病或病人病史的特點。第四，以時間順序為主線來描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。第五，要充分體現(xiàn)鑒別診斷。現(xiàn)病史中容易出現(xiàn)的問題①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細(xì)和系統(tǒng)的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內(nèi)容常常遺忘；⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。第八章、病歷書寫㈣、過去史、個人史、家族史

㈤、體格檢查第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內(nèi)容，無論是大的項目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入相應(yīng)的位置；第三，陽性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫，而且是越詳細(xì)越好；第四，?？魄闆r要體現(xiàn)專科的特點。

第八章、病歷書寫㈥、實驗室檢查

內(nèi)容包括：到病歷記載時為止的有關(guān)各項輔助檢查的結(jié)果。㈦、摘要

要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果。㈧、初步診斷及簽名

初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列。

病因，解剖，功能，并發(fā)癥第八章、病歷書寫四、病歷質(zhì)量自查法㈠、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書寫，其項目是否齊全，注意是否遺忘大項目。㈡、檢查每一項目內(nèi)的具體內(nèi)容是否充實㈢、檢查診斷依據(jù)充足。㈣、檢查鑒別診斷是否充分。第九章申請單的書寫一般項目、病史、查體、有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、臨床診斷、檢查的部位、目的和要求、申請者簽名及申請時間。復(fù)查的病人急癥或病情危重病史、查體及輔助檢查等項目的內(nèi)容，要求圍繞檢查的目的和部位重點地、簡明扼要地描寫。將高度懷疑的診斷也寫上準(zhǔn)確詳細(xì)書寫檢查的部位、目的和要求必要的手續(xù)應(yīng)當(dāng)齊全，教員或上級醫(yī)生簽名第十章處方的書寫1.處方必須以藍(lán)黑墨水用中文或拉丁文書寫（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必須修改，要在修改處下方簽名。2.處方的有關(guān)項目，如患者姓名、性別、年齡、處方年、月、日，藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格及數(shù)量，用法、簽名必填寫完整。3.藥品及制劑名稱與劑量應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號縮寫。4.藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，藥品計量單位符合國家規(guī)定。第十章處方的書寫5.藥品的用法應(yīng)先注明“用法”二字，后寫明肌肉注射、靜脈滴入、內(nèi)服等，外用藥必須注明用藥部位、藥品為粉劑應(yīng)注明藥品與水的配制比例。6.口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張?zhí)幏?，處方裝的每一藥名須另起一行。7.毒性藥品及麻醉藥品應(yīng)用專用處方。8.普通內(nèi)服藥一般開3日，不超過7日量，醫(yī)療毒性藥物不得超過2日劑量。9.處方必須經(jīng)過帶教醫(yī)生簽名后方可生效。第十一章病史匯報方法基本內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容（有所側(cè)重）。交班：新入院的病人應(yīng)重點交待病人主要臨床癥狀和體征及診斷，需要觀察和注意的事項；原病房病人主要交待病情有明顯變化的以及危重的病人，內(nèi)容應(yīng)重點放在病情有何變化及注意事項方面。簡明扼要，突出重點。（英語）上級醫(yī)生查房：常規(guī)查房，重點放在一天來，病人的一般狀況及以前的臨床癥狀、體征有什么變化、有無新的臨床癥狀和體征的出現(xiàn)，病人對治療的反應(yīng)、要求、針對這些情況考慮如何處理等等。大查房或重點查房，要全面地匯報病史的內(nèi)容和入院后的病情變化、治療后的反應(yīng)、目前診斷和治療上存在的問題，以及今后擬行的治療方案等內(nèi)容。第十一章病史匯報方法病例討論：正在住院的診斷不清或治療上存在困難的病人，要求越詳細(xì)越好，給參加討論者提供詳細(xì)的資料，以利對病情的分析，明確診斷的典型的、少見的或疑難的病例，或有一定臨床價值的病例。詳細(xì)地匯報病史外，有些關(guān)鍵性的臨床資料（如特殊體征、病理檢查結(jié)果等等）應(yīng)該暫時免去，等待討論結(jié)束時在公布，這樣可以加強(qiáng)討論的效果。學(xué)術(shù)交流：會診匯報：病史匯報三要素熟悉病人病情是匯報好病史先決條件。要有良好的心態(tài)。勇于暴露自己不足。掌握好匯報病史內(nèi)容的順序。

匯報病史時同學(xué)們可以根據(jù)不同的場合需要重點匯報的內(nèi)容，按病歷順序進(jìn)行匯報。第十二章診斷分析①病史小結(jié)或臨床特點②診斷分析③初步診斷④診療方案

⒈病人有……癥狀、體征及……輔助檢查結(jié)果，類似……疾病的臨床表現(xiàn)，但病人的……臨床表現(xiàn)無法解釋，因此……疾病可能性不大。（肯定之否定，多用于否定某種或某類疾?。膊∪擞小Y狀、體征及……檢查結(jié)果，