多重耐藥菌-課件

多重耐藥菌多重耐藥菌1一.多重耐藥菌的定義

多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床上使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

泛耐藥（PDR）是指對幾乎所有種類抗生素均耐藥；有些文獻定義為對五種或五種以上抗生素均耐藥；還有的定義為對除了多粘菌素外的抗生素均耐藥。一.多重耐藥菌的定義多重耐藥菌（MDRO）2多重耐藥菌的危害

多重耐藥菌的特點主要表現(xiàn)在兩個方面：即復雜性和難治性，其危害有以下幾方面：1.社會危害：多重耐藥菌不僅對人類健康影響重大，而且被視為全球未來主要的安全威脅和一些地區(qū)的不穩(wěn)定因素；2.費用增加：多重耐藥菌患者往往需要使用更有效卻更昂貴的藥物治療，同時患者的病程和住院時間的延長、頻繁反復住院以致醫(yī)療糾紛的增加、以及高死亡率等，從而導致醫(yī)療費用的增加；3.有可能成為無法控制的災難性的生物武器。所以我們要高度重視多重耐藥菌的危害，加強預防和控制多重耐藥菌感染。那么，是哪些原因導致了多重耐藥菌的快速增加呢多重耐藥菌的危害多重耐藥菌的特點主要表現(xiàn)在兩個方面：即復雜3多重耐藥菌的產(chǎn)生

1.不合理的使用和濫用抗生素是耐藥率不斷上升的主要原因，另外醫(yī)學領域外的抗生素濫用也是一個不可忽視的影響，是獲得性耐藥的重要因素。2.細菌耐藥蔓延迅速：多重耐藥菌的耐藥基因可以在不同細菌間轉移，也可以通過醫(yī)療行造成多重耐藥菌在病人間傳播，病房與病房間、醫(yī)院與另一個醫(yī)院間，跨地區(qū)、跨國界蔓延；3.對多重耐藥菌監(jiān)測不力：主要表現(xiàn)為我國耐藥監(jiān)測水平低、監(jiān)測網(wǎng)覆蓋不廣、缺乏系統(tǒng)性、實驗室監(jiān)測標準不統(tǒng)一。4.多重耐藥菌感染控制困難5.易感人群的增加：由于大型手術、腫瘤化療和免疫抑制劑的應用、免疫力低下患者（如HIV患者）的快速增加，導致院內感染特別是多重耐藥菌感染的易感人群的增加，尤其對嬰幼兒和老年人的威脅更大。6.個人的不良衛(wèi)生習慣、公共衛(wèi)生條件差容易導致多重耐藥菌的感染。多重耐藥菌的產(chǎn)生1.不合理的使用和濫用抗生素是耐藥率不斷上4與院內感染相關的常見多重耐藥菌

1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）2.對萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）3.對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）4.對萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）對高濃度氨基糖甙類耐藥腸球菌5.產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌6.產(chǎn)AmpC酶的沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細菌以及銅綠假單胞菌7.產(chǎn)碳青霉烯酶的嗜麥芽窄食假單胞菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌8.多重耐藥的結核分枝桿菌與院內感染相關的常見多重耐藥菌1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5重要的監(jiān)測目標（一）

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其它所有與甲氧西林相同結構的β-內酰胺類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機制對多種抗生素產(chǎn)生耐藥，包括β-內酰胺酶類（如甲氧西林、、苯唑西林、阿莫西林、頭孢菌素等）、氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那等）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類（如紅霉素、克拉霉素等）、林可霉素、磺胺類、利福平等多種抗菌藥物耐藥，可能僅僅對糖肽類（如萬古霉素）敏感，通常被稱為“超級細菌”，極易造成嚴重感染及引起菌血癥等。是院內感染的重要病原菌，給臨床治療帶來極大麻煩。對此種細菌感染的治療首選萬古霉素，可選擇的藥物還包括利奈唑胺、替考拉寧等，但更為嚴重的是現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA），兼有MRSA的特點，并且對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）耐藥，只對利奈唑胺、喹奴普汀/達福普汀敏感。臨床應加強對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人。同時細菌室應選用準確的檢測手段，發(fā)現(xiàn)MRSA，及時向臨床報告，以便控制感染和隔離治療。重要的監(jiān)測目標（一）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6重要的監(jiān)測目標（二）

超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）介導多重耐藥菌腸桿菌科細菌：超廣譜β-內酰胺酶是能水解第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟及單環(huán)酰胺類抗生素如氨曲南，并介導細菌對這些抗生素耐藥的β-內酰胺酶，但不能水解碳青霉烯類和頭霉素類抗生素。不合理應用第三代頭孢菌素治療是導致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素。

若臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，會在病人和醫(yī)院之間及不同菌株間相互傳播，導致臨床高死亡率及高比率持續(xù)性定殖，應引起充分的重視。目前大腸埃希氏菌（大腸桿菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常見的產(chǎn)ESBLs菌株的細菌，其次，陰溝腸桿菌、粘質沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、銅綠假單孢菌也可出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株的細菌。一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌株，應立即停止使用第三代頭孢菌素(頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢曲松等)及單環(huán)酰胺類抗生素（氨曲南）進行治療。

對付產(chǎn)ESBLs菌株，目前最有效的抗生素為碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、厄他培南等），其次，頭孢西丁及含酶抑制劑的復合劑（舒普深等）、氨基糖甙類部分有效

。重要的監(jiān)測目標（二）超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）介導多7重要的監(jiān)測目標（三）

多重耐藥（泛耐藥）鮑曼不動桿菌（MDR-AB和PDR-AB）多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)是指對5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥，為多重耐藥菌株，包括頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)。若對以上抗菌藥物均耐藥，包括頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星則稱之為泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)(但不包括對多粘菌素及替加環(huán)素)。鮑曼不動桿菌科廣泛定殖于醫(yī)院內各種干燥或潮濕物體表面(如窗簾、門把手、機械通氣設備等)和人體皮膚，往往是造成該菌在醫(yī)院內傳播的重要原因。目前治療有效的方案：例如亞胺培南、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類；亞胺培南、多黏菌素B及利福平三聯(lián)治療等。重要的監(jiān)測目標（三）多重耐藥（泛耐藥）鮑曼不動桿菌（MDR8重要的監(jiān)測目標（四）

多重耐藥（泛耐藥）銅綠假單胞菌（MDR-PA和PDR-PA）由于存在膜通透性低、產(chǎn)生物被摸、產(chǎn)頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗生素天然耐藥。對5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥，為多重耐藥株，包括頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟奎洛酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)。若對以上抗菌藥物均耐藥，包括頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星則稱之為泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)。銅綠假單胞菌適宜在潮濕環(huán)境中生長，氧氣濕化瓶、沐浴頭、醫(yī)療器械等常有銅綠假單胞菌的污染，常常為造成醫(yī)院內感染暴發(fā)的主要原因。1.首先判斷定植與感染：部分痰培養(yǎng)銅綠假單孢菌不一定要治療2選擇敏感的或未用過的抗生素3注意消除誘因：如排痰、機械通氣早日脫機4增加機體免疫力：營養(yǎng)支持5聯(lián)合用藥：根據(jù)藥敏試驗結果選擇β-內酰胺類、碳青霉烯類、多粘菌素類、大環(huán)內酯類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類等聯(lián)合用藥6盡量避免易誘導銅綠假單孢菌多藥耐藥的抗生素7確保相對安全的情況下，加大抗菌藥物的使用劑量。銅綠假單胞菌在治療過程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以一般治療3-4天后需重新分離細菌做藥敏。重要的監(jiān)測目標（四）多重耐藥（泛耐藥）銅綠假單胞菌（MDR9重要的監(jiān)測目標（五）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）腸球菌屬通常存在于人體腸道和女性生殖道中，而且常常存在于外界環(huán)境中，這類細菌亦可造成感染。萬古霉素常常作為治療腸球菌屬感染的最后有效抗菌藥物，某些情況下，腸球菌屬對萬古霉素產(chǎn)生耐藥，這類細菌稱為耐萬古霉素腸球菌（VRE），大多數(shù)的VRE感染通常發(fā)生在院內。對耐萬古霉素腸球菌（VRE）的治療應采取聯(lián)合用藥原則，根據(jù)藥敏實驗找出具有協(xié)同作用的抗生素聯(lián)合使用，如替加環(huán)素、利奈唑胺、磷霉素、利福平、咪唑環(huán)素、氟喹諾酮類等，對于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。重要的監(jiān)測目標（五）耐萬古霉素腸球菌（VRE）10預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

1.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2.加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生3.嚴格實施隔離措施4.遵守無菌技術操作規(guī)程5.加強清潔和消毒工作6.合理使用抗生素7.建立和完善多重耐藥菌的監(jiān)測預防和控制多重耐藥菌傳播的措施1.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管11預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

多重耐藥菌的預防：首先是合理使用抗生素，目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對多重耐藥菌的流行起了一定的擴散作用，因此，在選擇抗生素時應慎重，以免產(chǎn)生多重耐藥菌菌株。

早期檢出帶菌者，臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應及時送檢標本，及早明確病原學診斷，及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行一、加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒預防和控制多重耐藥菌傳播的措施多重耐藥菌的預防：首先是合理12預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

二、嚴格實施隔離措施。

醫(yī)療機構應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。減少患者的病房裝運和轉換，如必需轉運時，應盡量減少對其他患者和環(huán)境表面的污染。

減少不必要的人員出入病室和接觸患者，嚴格限制探視人數(shù)，提醒進入者應注意預防隔離，在出病室千做好手衛(wèi)生患者標本連續(xù)2-3次（間隔大于24小時）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈無標本可送，方可解除隔離并對房間進行終末消毒。預防和控制多重耐藥菌傳播的措施二、嚴格實施隔離措施。

醫(yī)療13預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

三、切實遵守無菌技術操作規(guī)程。

醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素四、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

醫(yī)療機構應當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次預防和控制多重耐藥菌傳播的措施三、切實遵守無菌技術操作規(guī)程14預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

五.多重耐藥菌的監(jiān)測對于存在多重耐藥菌感染和定植的高危因素---長期入住ICU患者；---接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；---留置各種插管如氣管插管或切開；---合并慢性基礎病患者；應常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本，確定是否存在多重耐藥菌感染和定植預防和控制多重耐藥菌傳播的措施五.多重耐藥菌的監(jiān)測15預防和控制多重耐藥菌傳播的措施

六.加強抗生素的合理使用以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生1.根據(jù)臨床微生物檢測結果合理選擇抗生素。在未獲得藥敏試驗結果之前可根據(jù)選擇藥物。但經(jīng)驗用藥與藥敏試驗結果不符，應及早更改。經(jīng)驗用藥時間盡可能縮短，以避免病原菌被抑制而影響培養(yǎng)結果。2.盡量選擇對病原菌有效的窄譜抗生素。廣譜抗生素不可長期使用，也不可多種藥物同時使用，以避免殺滅正常菌群導致菌群失調，誘發(fā)二重感染；3.不可在皮膚、粘膜傷口處用藥，一避免細菌少量多次接觸藥物，誘發(fā)耐藥；4.嚴格執(zhí)行圍手術期抗生素預防用藥的相關規(guī)定；預防和控制多重耐藥菌傳播的措施六.加強抗生素的合理使用以減16幾個建議1.沒有一種抗生素能完全避免耐藥問題；2.盡量減少不必要的使用；3.盡量避免使用高選擇性的品種；4.使用抗生素不能取代良好的感染控制措施；5.及時準確