苯丙酮尿癥-課件

苯丙酮尿癥

(Phenylketonuria,PKU)苯丙酮尿癥

(Phenylketonuria,PKU)1概述苯丙酮尿癥是一種先天氨基酸代謝障礙性疾病，由于染色體基因突變導(dǎo)致肝臟中苯丙氨酸羥化酶(PAH)缺陷從而引起苯丙氨酸(PA)代謝障礙，尿中排出大量的苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物而得名。本病常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。是引起小兒智殘的重要疾病之一。我國(guó)PKU的發(fā)病率約為1/16,500。概述苯丙酮尿癥是一種先天氨基酸代謝障礙性疾病，由于染色體基因2為常染色體隱性遺傳病我國(guó)發(fā)病率1/16500生化基礎(chǔ)：肝臟苯丙氨酸代謝途徑酶缺陷導(dǎo)致苯丙氨酸代謝障礙為常染色體隱性遺傳病3后果：①體內(nèi)苯丙氨酸及旁路代謝產(chǎn)物大量堆積，損傷神經(jīng)系統(tǒng)；

②大量苯丙酮酸及代謝產(chǎn)物苯乙酸、苯乳酸從尿中排出；臨床表現(xiàn)：智力低下、癲癇發(fā)作和色素減少；后果：①體內(nèi)苯丙氨酸及旁路代謝產(chǎn)物大4病因及發(fā)病機(jī)制PKU是一種先天性氨基酸代謝障礙性疾病，于1934年由挪威的Folling醫(yī)生首次報(bào)告。本癥是由于染色體基因突變導(dǎo)致肝臟中苯丙氨酸羥化酶(PAH)缺陷從而引起苯丙氨酸(PA)代謝障礙所致。苯丙氨酸是人體必須的氨基酸之一，經(jīng)食物攝取后，部分被機(jī)體蛋白質(zhì)合成所利用，其余部分經(jīng)肝臟苯丙氨酸羥化酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔M(jìn)一步轉(zhuǎn)化為多巴、腎上腺素、黑色素等重要的生理活性物質(zhì)。病因及發(fā)病機(jī)制PKU是一種先天性氨基酸代謝障礙性疾病，于195由于該癥患者肝臟中苯丙氨酸羥化酶的缺乏，導(dǎo)致苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)化為酪氨酸，而蓄積在體內(nèi)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)導(dǎo)致酪氨酸、多巴、腎上腺素、黑色素等生理活性物質(zhì)的合成障礙，引起一系列的病理改變。由于該癥患者肝臟中苯丙氨酸羥化酶的缺乏，導(dǎo)致苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)化6苯丙氨酸代謝途徑苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4黑素去甲腎上腺素腎上腺素

同型香草酸（從尿中排出）PAH苯丙氨酸羥化酶BH4

四氫生物蝶呤苯丙氨酸代謝途徑苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4黑7經(jīng)典型PKU（PAH缺乏）發(fā)病機(jī)制苯丙氨酸酪氨酸PAHBH4多巴多巴胺BH4黑素去甲腎上腺素腎上腺素

同型香草酸（從尿中排出）苯丙酮酸苯乳酸2羥苯乙酸苯乙酸經(jīng)典型PKU（PAH缺乏）發(fā)病機(jī)制苯丙氨酸酪氨酸PAHBH8非經(jīng)典型PKU（BH4缺乏）發(fā)病機(jī)制苯丙氨酸酪氨酸PAH多巴多巴胺黑素去甲腎上腺素腎上腺素

同型香草酸（從尿中排出）苯丙酮酸苯乳酸2羥苯乙酸苯乙酸BH4BH4BH4四氫生物蝶呤4а-甲醇胺BH2色氨酸5-羥色胺酸5-羥色胺5-羥基吲哚乙酸（從尿中排出）6丙酮酰-四氫蝶呤三磷酸二氫新蝶呤三磷酸鳥(niǎo)苷(GTP)生物蝶呤原生蝶呤新蝶呤DHPRSR6-PTSGTPCHTHTPHPCDPCD:蝶呤-4а-甲醇胺脫水酶TPH:色氨酸-5-羥化酶DHPR:二氫蝶呤還原酶GTPCH:三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)化水解酶PAH:苯丙氨酸羥化酶SR:黑蝶呤還原酶6-PTS:6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶BH2:二氫生物蝶呤TH:酪氨酸羥化酶BH4:四氫生物蝶呤非經(jīng)典型PKU（BH4缺乏）發(fā)病機(jī)制苯丙氨酸酪氨酸PAH多9臨床表現(xiàn)經(jīng)典型PKU：占95%~99%，出生時(shí)可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，通常3~6個(gè)月初現(xiàn)癥狀。重癥患兒生后一周可出現(xiàn)癥狀，如吸吮差，自主運(yùn)動(dòng)減少等；非經(jīng)典型PKU：占1%~5%，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早且更為嚴(yán)重；重度6-PTS缺乏癥早產(chǎn)率較高，出生體重較低；未經(jīng)治療PKU患者所生子女臨床表現(xiàn)經(jīng)典型PKU：占95%~99%，出生時(shí)可無(wú)任何臨床表10患兒初生時(shí)正常，通常在生后3～6個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，以后癥狀漸趨典型。（一）神經(jīng)系統(tǒng)：生后4-9個(gè)月開(kāi)始有明顯的智力發(fā)育遲緩，語(yǔ)言發(fā)育障礙尤甚，近半數(shù)合并有癲癇發(fā)作，其中約1/3為嬰兒痙攣癥，多在生后18個(gè)月以前出現(xiàn)。約80%有腦電圖異常，可表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等，癲癇發(fā)作可隨年齡增長(zhǎng)而變換發(fā)作形式，絕大多數(shù)患兒有抑郁、多動(dòng)、孤獨(dú)癥傾向等精神行為異常，如不進(jìn)行及時(shí)合理的治療最終將造成中度至極重度的智力低下?；純撼跎鷷r(shí)正常，通常在生后3～6個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，以后癥狀漸11（二）外貌：患兒生后由于黑色素缺乏，患兒常表現(xiàn)為頭發(fā)黃、皮膚和虹膜色淺。（三）其他：血液中蓄積的苯丙氨酸經(jīng)旁路代謝后轉(zhuǎn)化為苯丙酮酸、苯乙酸，自尿中大量排出，因此，患兒尿液中常有令人不快的鼠尿味。同時(shí)，患兒易合并有皮膚濕疹、嘔吐、腹瀉煩躁、易激惹及程度不同的發(fā)育落后。（二）外貌：患兒生后由于黑色素缺乏，患兒常表現(xiàn)為頭發(fā)黃、皮膚12經(jīng)典型PKU臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：小頭、智力低下，表情呆滯、語(yǔ)言發(fā)育落后、行為異常、多動(dòng)，1/4可有癲癇發(fā)作，肌痙攣，少數(shù)肌張力增高或腱反射亢進(jìn)；

外貌：毛發(fā)、皮膚、虹膜色澤變淺，藍(lán)眼珠，濕疹，尿液汗液散發(fā)鼠尿臭味；經(jīng)典型PKU臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：小頭、智力低下，表情呆13非典型PKU臨床表現(xiàn)發(fā)病率：占PKU1%~5%

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)早且更為嚴(yán)重，智力嚴(yán)重低下，四肢肌張力增高或減低，手足徐動(dòng)，震顫，角弓反張，頑固性驚厥發(fā)作；余癥狀同經(jīng)典型PKU。非典型PKU臨床表現(xiàn)發(fā)病率：占PKU1%~5%14實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查15苯丙酮尿癥是最早提出可治療的遺傳代謝性病之一,如果早期診斷,及早治療,可以使患兒免遭智力損傷,能像正常人一樣的生活。PKU典型癥狀出現(xiàn)后，診斷并不困難，但為時(shí)已晚，因一旦出現(xiàn)癥狀，常表示腦已有不可逆的損害，失去治療時(shí)機(jī)。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥狀前診斷，即宮內(nèi)或新生兒期確診，及時(shí)治療。由于患兒在早期不出現(xiàn)癥狀，因此，必須借助實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來(lái)確定診斷。主要依據(jù)血苯丙氨酸的測(cè)定，患兒血苯丙氨酸多在20mg/dl以上。苯丙酮尿癥是最早提出可治療的遺傳代謝性病之一,如果早期診16新生兒期篩查

酶學(xué)診斷血漿苯丙氨酸濃度測(cè)定尿蝶呤圖譜分析尿篩查DNA分析血漿游離氨基酸分析頭顱CT和MRI尿液有機(jī)酸分析腦電圖新生兒期篩查171.Guthrie法：此法是應(yīng)用最早,最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的血苯丙氨酸半定量方法。其原理為：枯草桿菌(ATCC-6633)的生長(zhǎng)需要苯丙氨酸，在含有β-2噻吩丙氨酸(抑制劑)培養(yǎng)基上，枯草桿菌不能生長(zhǎng)，當(dāng)放入血濾紙片標(biāo)本時(shí)，血中的苯丙氨酸與培養(yǎng)基中的抑制劑相拮抗，使血濾紙片周?chē)霈F(xiàn)明顯的細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)，我們可以根據(jù)細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)的大小，測(cè)定血濾紙片中苯丙氨酸濃度（通常達(dá)1.2mmol/L或20mg/dl）。1.Guthrie法：此法是應(yīng)用最早,最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的血苯丙氨酸182.尿三氯化鐵試驗(yàn)和2，4－二硝基苯肼試驗(yàn):化學(xué)顯色法檢測(cè)尿中苯丙酮酸的定性測(cè)定方法。對(duì)可疑的較大兒童進(jìn)行初篩，特異性差；

尿三氯化鐵試驗(yàn)：新鮮尿液5mL中加入幾滴10%FeCl3；

陽(yáng)性：反應(yīng)呈藍(lán)綠色

尿2，4-二硝基甲苯試驗(yàn)（DHPH）試驗(yàn)：

陽(yáng)性：黃色沉淀陽(yáng)性結(jié)果示往往為時(shí)已晚，失去治療時(shí)機(jī)

2.尿三氯化鐵試驗(yàn)和2，4－二硝基苯肼試驗(yàn):化學(xué)顯色法檢193.氨基酸分析法：采用氨基酸分析儀進(jìn)行血氨基酸自動(dòng)分析的一種定量方法?？梢愿鶕?jù)苯丙氨酸、酪氨酸等氨基酸定量以及支鏈與芳香族氨基酸的比例，對(duì)氨基酸代謝病進(jìn)行鑒別診斷。氨基酸分析法在區(qū)分苯丙酮尿癥類(lèi)型及高苯丙氨酸血癥鑒別上有很重要意義。3.氨基酸分析法：采用氨基酸分析儀進(jìn)行血氨基酸自動(dòng)分析的一種20血漿苯丙氨酸濃度測(cè)定正常血苯丙氨酸濃度為0.06~0.18mmol/L(1~3mg/dL),若血苯丙氨酸＞1.2mmol/L，可確診PKU

；若血苯丙氨酸濃度在0.24~1.2mmol/L之間行苯丙氨酸負(fù)荷試驗(yàn)。苯丙氨酸負(fù)荷試驗(yàn)：口服苯丙氨酸100mg/kg結(jié)果判斷：血苯丙氨酸＞1.2mmol/L，為經(jīng)典型PKU；血苯丙氨酸仍為0.24~1.2mmol/L，則為高苯丙氨酸血癥。血漿苯丙氨酸濃度測(cè)定正常血苯丙氨酸濃度為0.06~0.18m21苯丙氨酸負(fù)荷試驗(yàn)苯丙氨酸負(fù)荷試驗(yàn)22血漿苯丙氨酸濃度測(cè)定聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)：口服L-Phe100mg/kg，3小時(shí)后口服BH4200mg/kg，分別于0分鐘、服Phe后3、7、11小時(shí)后各抽血一次測(cè)Phe濃度。結(jié)論：經(jīng)典型PKU：血漿Phe濃度不受BH4負(fù)荷的影響，Phe輕度下降；非經(jīng)典型PKU：口服BH4后Phe明顯下降。血漿苯丙氨酸濃度測(cè)定聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)：口服L-Phe100mg23血漿游離氨基酸分析清晨空腹采血標(biāo)本2mL，立即分離血清后置-80℃冰箱保存待檢。

可鑒別其他的氨基酸缺陷，PKU血苯丙氨酸增高。

氨基酸自動(dòng)分析儀或高效液相色譜法進(jìn)行定量分析血漿游離氨基酸分析清晨空腹采血標(biāo)本2mL，立即分離血清后置24

尿蝶呤圖譜分析應(yīng)用高壓液相層析（HPLC）法測(cè)定尿液中新蝶呤和生物蝶呤含量尿蝶呤圖譜分析應(yīng)用高壓液相層析（HPLC）法測(cè)定尿液中新蝶25尿有機(jī)酸分析氣相/質(zhì)譜儀分析：尿標(biāo)本：清晨首次尿5～10ml，不加任何防腐劑，立即置-20℃冰箱保存待檢；

可鑒別其他的有機(jī)酸代謝缺陷，可檢出扁桃酸、2-羥基苯乙酸、苯乳酸、苯丙酮酸、4-羥基苯乙酸、羥基苯乳酸升高。

尿有機(jī)酸分析氣相/質(zhì)譜儀分析：26DNA分析

應(yīng)用染色體原位雜交技術(shù)PHA基因定位于21q22-24.1，突變位點(diǎn)達(dá)300種以上，最常位于外顯子7；GTP-PH基因定位于14q22.1-22.2；DHPR基因定位于4p15.3；6-PTS基因定位11q22.3-23.3DNA分析應(yīng)用染色體原位雜交技術(shù)274.酶學(xué)診斷

PAH僅存肝細(xì)胞，肝活檢檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)PAH活性，臨床少用．

經(jīng)典型PKU：PAH活性?xún)H為正常0~4.4%；

高苯丙氨酸血癥：PAH活性為正常1.5%~34.5%；

非經(jīng)典型PKU：DHPR、6-PTS、GTP-PH等酶活性的檢測(cè)可采用外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞測(cè)定。4.酶學(xué)診斷PAH僅存肝細(xì)胞，肝活檢檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)PAH活性28表現(xiàn)為不同程度腦發(fā)育不良，表現(xiàn)為腦皮質(zhì)萎縮和腦白質(zhì)脫髓鞘變。頭顱CT和MRI：表現(xiàn)為不同程度腦發(fā)育不良，表現(xiàn)為腦皮質(zhì)萎縮和腦白質(zhì)脫髓鞘變29腦電圖80％PKU患兒腦電圖異常,表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等。腦電圖80％PKU患兒腦電圖異常,表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性30治療PKU為少數(shù)可治療遺傳代謝病之一，治療年齡越小，效果越好（生后三周內(nèi)治療可有正常智力）:低苯丙氨酸飲食藥物治療PKU為少數(shù)可治療遺傳代謝病之一，治療年齡越小，效果31低苯丙氨酸飲食原則：確定診斷立即停止天然飲食，以限制苯丙氨酸的攝入，為保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育需要，可按30～50mg/(kg·d)給予苯丙氨酸。

低苯丙氨酸奶粉：為PKU嬰兒特制奶粉；隨訪(fǎng)血phe正常后可逐漸引入天然飲食，首選母乳。

引入其它食物：以淀粉類(lèi)、蔬菜、水果等低蛋白食物為主。

低苯丙氨酸飲食原則：確定診斷立即停止天然飲食，以限制苯丙氨酸32低苯丙氨酸飲食：是目前治療經(jīng)典型PKU的惟一方法。飲食療法的原則是使苯丙氨酸的攝入量能保證生長(zhǎng)和代謝的最低需要量。苯丙氨酸是必須氨基酸，供應(yīng)不足也會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致死亡。所以，苯丙氨酸既不能攝入太多，也不能攝入太少，由于天然蛋白質(zhì)中均含有4～6%的苯丙氨酸，所以必須控制天然蛋白質(zhì)的攝入